结肠炎首次及大病历

首次病程记录住院号：264432010年11月16日14:15患者，陶汝芝，女，54岁，泸西县中枢镇小立岗村下街157号，务农，因“下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月”于2010年11月16日14：15分以“1•糜烂性直肠炎2•内痔”收住院。患者10余月前因饮食不节诱发下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，到县医院就诊，给输液治疗及内服中药，具体用药不详，症无明显好转，易间断发作，于2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1•糜烂性直肠炎2•内痔，而于今日到我科就诊，门诊以“1糜烂性直肠炎2•内痔，”收住院。入院时症状：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦•发病来：无消瘦，盗汗，亦无发热，腹泻，里急后重等。既往史：否认“肝炎•伤寒”等传染病史，无外伤，手术史，亦无中毒及输血史；对“青霉素药物”过敏•体格检查T:37.2CP：90次/分R:20次/分BP:124/74mmhg一般情况可，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大•头颅五官外形正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓未见异常，心•肺•（-）,腹平软，脐周压痛，肝睥未触及，肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，活动灵活，肛门见专科检查。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。实验室资料2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1•糜烂性直肠炎2•内痔辨病辩证依据患者因饮食不和，过食辛热之品，致中焦热盛，耗伤津液，肠道失润，传导失司，运化失职，腑气不通，不通则痛，久则脾胃受损，健运失常，清气不升，口味失常，其病位在脾胃中焦，证属：虚实夹杂型•西医诊断依据1•病史：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月。2•症状：：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦•3•体征：腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。4.辅助检查：2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1糜烂性直肠炎2.内痔鉴别诊断本病当与痢疾，小肠结核，克隆病，及肠肿癅鉴別，可行全消化道钡餐及大便常规检查以鉴别。入院诊断中医诊断：腹痛（虚实夹杂型）西医诊断1.糜烂性直肠炎2.内痔：诊疗1・痔科护理常规n级•2・清淡营养饮食•3.完善检查，明确诊断•4.扶正健脾，调理脾胃，行气止痛，中药保留灌肠。主治医师：彭美芬泸西县中医医院住院病程记录住院号::26443姓名:陶汝芝，住址：泸西县中枢镇小立岗村下街性别：女入院日期：2010年11月16日14:15年龄：54岁记录日期：2010年11月16日14:15职业:务农婚姻：已婚民族:汉族出生地：云南泸西县病史陈述者:患者本人主诉:下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月157号现病史：患者10余月前因饮食不节诱发下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，到县医院就诊，给输液治疗及内服中药，具体用药不详，症无明显好转，易间断发作，于2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1•糜烂性直肠炎2•内痔，而于今日到我科就诊，门诊以“1•糜烂性直肠炎2•内痔，”收住院。入院时症状：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦•发病来：无消瘦，盗汗，亦无发热，腹泻，里急后重等。既往史：否认“肝炎•伤寒”等传染病史，无外伤，手术史，亦无中毒及输血史；对“青霉素药物”过敏.个人史：出生于当地，未到过疫区。婚姻生育史：24岁结婚，生有1男，爱人子女健康.药敏史：无药物过敏史•家族史：否认有家族遗传病史•体格检查T:37.2CP：90次/分R：20次/分BP:124/74mmhg一般情况可，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大•头颅五官外形正常，双瞳对等，颈软，气管居中，胸廓未见异常，心•肺•（-）,腹平软，脐周压痛，肝睥未触及，肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，活动灵活，肛门见专科检查。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。实验室资料2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1•糜烂性直肠炎2•内痔辨病辩证依据患者因饮食不和，过食辛热之品，致中焦热盛，耗伤津液，肠道失润，传导失司，运化失职，腑气不通，不通则痛，久则脾胃受损，健运失常，清气不升，口味失常，其病位在脾胃中焦，证属：虚实夹杂型•西医诊断依据1•病史：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作半年10余月。2•症状：：下腹隐痛，便秘腹泻交替发作，肛门坠胀，，大便失调，纳少，乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细弦•3•体征：腹平软，未见胃肠型，脐周压痛，无反跳痛，麦氏征阴性，墨非征阴性，肠鸣音4次/分。4.辅助检查：2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查，提示1糜烂性直肠炎2.内痔鉴别诊断本病当与痢疾，小肠结核，克隆病，及肠肿癅鉴別，可行全消化道钡餐及大便常规检查以鉴别。入院诊断中医诊断：腹痛虚实夹杂型西医诊断1.糜烂性直肠炎2.内痔：主治医师：彭美芬病历完成时间:2010年11月16日15：30