妊娠期高血压ppt

妊娠期高血压疾病绿春县人民医院妇产科王燕一、定义1、是妊娠期特有的疾病（不怀孕的妇女，不会患本病）2、发生于妊娠20周以后，多发于妊娠晚期3、主要临床症状表现为三大症状：高血压、尿蛋白及水肿4.严重时出现抽搐，昏迷，心肾功能衰竭，甚至母婴死亡5.妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿与妊娠有因果关系，分娩后即随之消失的疾病。该病严重威胁母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因。二、发生率:有地区、种族差异。中国9.4%，国外7％—12%三、病因：至今尚未彻底阐明1.高危因素（1）寒冷季节或气温变化过大（2）精神过分紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱；（3）年轻<18,或>40高龄初孕妇；（4）妊娠合并症：慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病；（5）营养不良，如：贫血、低蛋白血症者；（6）体型矮胖，体重指数[体重(kg)/身高(cm)2]>24；（7）子宫张力过高，如羊水过多、多胎、巨大儿，葡萄胎；（8）家族有高血压史，孕妇母亲有妊娠期高血压史。（9）低经济状况；2.病因学说（1）免疫学说：妊娠被认为是成功的自然同种异体移植，正常情况下不发生排斥反应是由于胎盘的免疫屏障作用，当发病时胎盘的免疫屏障作用下降。（母体的免疫机制攻击胎盘）2.病因学说（2）胎盘浅着床（3）血管内皮细胞受损（毒性物质产生，进入母血循环，血管内皮受损，血管痉挛--血压升高/血管壁通透性加大--水肿）（4）遗传因素（5）营养缺乏（6）胰岛素抵抗基本病理生理变化：全身小血管痉挛全身各系统各脏器灌流减少全身各系统各脏器灌流减少各器官病理改变全身小A痉挛（最主要）→血管狭窄↗血压升高外周阻力上升↗蛋白渗出↘组织缺血、缺氧↘水肿重要脏器的病理生理变化脑：脑小动脉痉挛→脑组织缺血、缺氧、水肿→感觉迟钝，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，严重者抽搐、昏迷，脑疝形成而致死亡脑小动脉痉挛→出血→脑出血脑小动脉痉挛→血栓形成,脑梗死心血管血管痉挛→外周阻力增加→血压升高→心肌收缩力和射血阻力增加,低排高阻;心室功能处于高动力状态.心肌缺血，血液粘稠度增加→心脏负担加重，可导致左心衰竭，继而发生肺水肿；心肌点状出血或坏死。重要脏器的病理生理变化重要脏器的病理生理变化肾脏：（１）缺血、缺氧→肾小球扩张20%,内皮细胞肿胀,体积增大，血管壁通透性增加，→血浆蛋白从肾小球漏出→蛋白尿→标志妊高征的严重程度(2)肾血管痉挛→肾血流量减少→肾小球滤过量下降→血浆中尿酸、肌酐浓度上升→严重时肾小球皮质梗死→少尿和肾功衰竭。重要脏器的病理生理变化肝:肝内小动脉痉挛持续过久，肝细胞缺血、坏死，肝细胞线粒体内所含的谷丙转氨酶释放，肝功能异常,各种转氨酶升高;出现黄疸表明病情严重。肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血，继而纤维素性血栓形成，严重者肝实质缺血坏死、肝包膜下血肿形成,肝破裂.重要脏器的病理生理变化眼底视网膜小动脉痉挛→视乳头水肿,视网膜絮状渗出和出血出现眼花、视物模糊，严重时出现视网膜脱离→甚至失明。[注]视网膜:其小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛程度,也反映本病的严重程度；眼底动静脉比例改变（2:3—1:2、1:3、1:4），眼底镜检查可直视。眼底改变是反映妊高征病变程度的重要标志。重要脏器的病理生理变化胎盘胎盘胎盘血管痉挛→子宫胎盘血流灌注↓→胎盘功能下降。病变进行缓慢时，可致胎儿宫内生长发育迟缓(IUGR)，病变急剧时，可致胎死宫内，严重时胎盘后小血管破裂，导致胎盘早剥，母儿死亡。重要脏器的病理生理变化血液：容量：小动脉痉挛→血管壁渗透性增加,血液浓缩→红细胞比容上升凝血因子的缺乏→小动脉痉挛，各脏器缺血、血氧，血管内皮损伤和红细胞破坏→大量凝血物质进行血液循环，消耗了母体的凝血因子和血小板→导致弥散性血管内凝血→DIC凝血：HELLP综合征：血小板减少、肝酶升高、溶血HELLP/DIC→反映凝血功能的严重程度和疾病的严重程度。妊娠期高血压疾病可能引起的并发症：1、脑：子痫、脑水肿、脑出血、高血压脑病、脑卒中2、心：妊高症心脏病：多在妊娠晚期或产后24-48小时突然出现心力衰竭。3、肝：肝包膜下出血、HELLP综合征。4、肺：肺毛细血管渗漏综合征、肺水肿5、肾：急性肾功能不全6、眼：视网膜水肿、出血、剥离7、血液：DIC、妊娠血液性血小板减少症产后出血。8、胎盘：胎盘功能不全、胎盘早剥9、胎儿：胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎10、羊水：羊水栓塞11、体液：产后循环衰竭：多发生在产后30分钟内。妊娠期高血压疾病可能引起的并发症分类妊娠期高血压轻度子癎前期重度子癎慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压临床表现BP≥140/90mmHg,妊娠首次出现,产后12周恢复正常;尿蛋白(-);患者可伴有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊.BP≥140/90mmHg孕20周后出现;尿蛋白≥300mg/24h或(+).可伴有上腹部不适及头疼等症状.BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥5.0g/24h或(++);出现自觉症状持续性头疼或视觉障碍;持续性上腹部不适在子癎前期基础上出现的抽搐或昏迷，抽搐不能用其他原因解释高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白阳性;或妊娠20周后突然尿蛋白增加,血压进一步升高或血小板<100×109/LBP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后子痫=子痫前期+抽搐分类及临床表现重度子痫前期的临床症状和体征收缩压≥160~180mmgHg，或舒张压≥110mmHg24小时尿蛋白＞5g血清肌酐升高少尿，24小时尿＜500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍（血清转氨酶——AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）子痫(eclampsia)抽搐的特点：子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。发作过程中容易发生唇、舌咬伤，有过舌被咬断者。进展迅速,前驱症状短暂，产前最容易发生。子痫（eclampsia）产前子痫产时子痫产后子痫*妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为妊娠期高血压疾病的诊断及分类依据血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，但要严密观察妊娠期高血压疾病是一个从轻向重发展的过程，重度尤其子痫并发症多。对母儿的影响1、对孕产妇的影响：胎盘早剥，肺水肿，凝血功能障碍，脑溢血，急性肾功能衰竭，心衰HELLP综合征（溶血，肝酶升高，血小板减少），产后出血及产后血循环衰竭等并发症。对母儿的影响2、对胎儿的影响：子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退。致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。诊断病史有无高危因素；有无上述临床表现，尤其是头痛视力改变、上腹部不适等。主要临床表现（1）高血压（2）蛋白尿（3）水肿（4）自觉症状（5）抽搐与昏迷辅助检查（1）血液检查（2）肝肾功能测定（3）尿液检查（4）眼底检查（5）其他检查：心电图，超声心动图，胎盘功能，胎儿成熟度，胎儿B超，胎心监护，脑血流图检查等。尿液检查：测尿比重≥1.020表示尿液浓缩，反映血容量不足，血液浓缩。重点查尿蛋白，定量≥5.0g/24h>++，表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。眼底检查：眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数，对估计病情和决定处理具有重要意义。重症患者均应常规急症检查。可发现小动脉痉挛，动静脉比例可由正常的2:3变为1:2，甚至1:4，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。视力模糊或失明心电图检查：重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度，有无低血钾或高血钾改变等。必要时作超声心动图测定，以了解心功能情况。 B超检查：一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值，妊娠期高血压疾病B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化，羊水过多者多见。其它检查：如脑血流图、CT检查，对子痫前期重症患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预后。处理原则解痉镇静降压必要利尿适时终止妊娠合理扩容解痉：硫酸镁1）用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐②预防重度子痫前期发展为子痫③子痫前期临产前用药预防抽搐降压血压≥160/110mmHg舒张压≥110mmHg平均动脉压≥140mmHg原发性高血压妊娠前已用降压药者指征降压药物降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍≥21.3/14.7KPa（160/110mmHg）者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。降压药不能防止抽搐，单用降压药而不同时用硫酸镁治疗先兆子痫重度或子痫是不明智。降压药物肼苯哒嗪10-20mg,口服Hydralayine（首选）心脏病或心衰禁用拉贝洛尔labetalol、受体阻断剂不影响子宫胎盘血流降低血压的同时可增加心排出量、肾血流量及子宫胎盘血流量降压药物Ca++拮抗剂1、硝苯地平nifedipine又名心痛定:10mg舌下含服2、尼莫地平nimoldipine可选择性扩张脑血管抑制平滑肌收缩全身血管扩张镇静：1）安定：地西泮：2.5～5mgp.otid或10mgim或10mgiv（＞2分钟）＞30mg可引起呼吸抑制，一天总量不超过100mg2）冬眠药物：冬眠1号合剂（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml，静脉滴注。或1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。3）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡。扩容一般不主张应用仅用于严重的低蛋白血症、贫血。产时或产后大出血时。可选用人血白蛋白、血浆和全血。原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。利尿：利尿剂的应用，可加重血液和电解质紊乱，不能缓解病情，有时甚至使病情加重，因此，利尿剂的使用仅限于全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿，脑水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。1）速尿2）甘露醇适时终止妊娠：子痫前期是妊娠期特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗。终止妊娠的指征：（1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显好转者（2）子痫前期患者孕龄已超过34周（3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者（4）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠（5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠终止妊娠的方式阴道分娩：引产，自然分娩。剖宫产终止妊娠方式引产：病情控制，宫颈条件成熟第一产程：密切观察产程进展，保持安静和充分休息第二产程：缩短第二产程第三产程：预防产后出血★剖宫产指征适用于有产科指征者宫颈条件不成熟，短时间内不可能阴道分娩引产失败胎盘功能减退已有胎儿窘迫征象护理评估病史：了解孕期经过，既往及家族中高血压病史等。有无高危因素；有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。身心状况：重点评估血压、蛋白尿、水肿、自觉症状以及抽搐、昏迷等。注意事项：1、2、3、4、5。。可能的护理诊断及合作性问题知识缺乏：缺乏妊娠期高血压得相关知识。有受伤的危险：与抽搐有关。潜在并发症：胎盘早剥、肾衰、DIC。体液过多：与下肢静脉受压血液回流受阻营养不良性低蛋白。预期目标明确孕期保健的重要性，积极配合产前检查及治疗。轻度的病情缓解，未发展为重度。重度控制良好，未发生子痫及并发症。护理措施（一）一般护理1.加强预防，提供保健知识。2.定期产前检查3.指导合理饮食4.左侧卧位5.保持心情愉快6.开展预测性诊断：平均动脉压、翻身试验、血液流变学试验（二）妊娠期高血压护理（1）休息：取左侧卧位。（2）镇静：一般不需用药。必要时可给予安定2.5--5mg，每日3次或5mg睡前口服。（3）密切监护母儿状态（4）间断吸氧（5）饮食：应包括充足的蛋白质、热量，补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。（三）子痫前期护理应住院治疗，积极处理，防止子痫及并发症的发生。治疗原则:休息镇静：安定解痉：硫酸镁降压：心痛定，复方降压片，硝酸甘油合理扩容：低右，白蛋白，血浆必要时利尿：速尿，甘露醇密切监测母胎状态适时终止妊娠：引产，剖宫产（三）子痫前期护理---轻度1.休息：保证8-10小时/日睡眠，以左侧卧位为宜，避免平卧位。2.饮食：蛋白1.5g/日，多食蔬菜。富含铁、钙、维生素，食盐不必严格限制，<6g/日全身浮肿应限制食盐，合并心脏病16周后不超过4-5g/日，钙2g/日。3.加强监护：告知相关知识，识别危险因素，学会自我监护。（三）子痫前期护理----重度1.休息：左侧卧位卧床休息，保持安静，避免声光各种刺激。2.饮食：低盐饮食。<3g/日3.加强监护：（1）孕妇：包括血压（q4h)、体重（每日或隔日）、尿蛋白以外，按需测量肝、肾功能、心电图、B超等，记出入量。（2）胎儿：听胎心、测胎动，做胎监，量宫高腹围等。4.药物：镇静、解痉、降压、扩容、利尿。（四）子痫护理：子痫处理原则：1）控制抽搐：药物首选硫酸镁，度冷丁100mg肌注。2）血压过高时给予降压药3）纠正缺氧和酸中毒4）终止妊娠：抽搐控制后2小时（一）协助医师迅速控制抽搐　25%硫酸镁10～20ml加于25%葡萄糖液40ml中缓慢静推。一般即可控制抽搐。亦可用冬眠合剂或吗啡，但吗啡对胎儿有抑制作用，短期内可能分娩者，最好不用。子痫的护理子痫的护理(二)专人特护，防止受伤：　子痫患者的护理和治疗同样重要，应派有经验的护士专人护理。抽搐发作时，首先应保持病人呼吸道通畅，并立即给氧，用开口器或用缠有纱布的压舌板置于上下臼齿间，用舌钳固定舌头以防咬伤唇舌或舌后坠，使病人取头低侧卧位，以防粘液吸入呼吸道，如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。加床栏以防坠伤。（三）减少刺激，以免诱发抽搐：置单人房间，保持安静，避免声光等一切刺激。操作应轻柔，相对集中，避免时常干扰。（四）严密监护：密切观察血压，脉搏、呼吸、体温，尿量（留置尿管）、记出入量，及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发现并发症。勤听胎心，注意有无产兆。（五）为终止妊娠做好准备：严密观察及时发现产兆，并做好母子抢救准备。（五）产时产后护理阴道分娩：病情控制，宫颈条件成熟第一产程：密切观察产程进展，保持安静和充分休息，监测血压、脉搏、尿量、胎心、宫缩情况以及有无自觉症状，开放静脉。第二产程：缩短第二产程，避免用力，给助产。第三产程：预防产后出血娩出前肩后立即静推缩宫素（禁用麦角新碱）产后：继续用硫酸镁1-2日，监测血压、观察子宫复旧情况，严防产后出血；产后24~72h预防子痫发生。（六）药物护理---解痉药：硫酸镁1）用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐②预防重度子痫前期发展为子痫③子痫前期临产前用药预防抽搐MgSO4·7H2O副作用：母发热、头痛、烦躁、无力子宫张力下降、产程延长产后失血多、产后出血肺功能下降、肺水肿胎儿NST无反应↑胎心变异减少胎心基线下降新生儿低血钙、高血镁症呼吸抑制肌张力下降肠蠕动减少低Apgar评分硫酸镁----用药：静脉给药结合肌内给药①静脉给药：首次负荷剂量：25%MgSO416ml（4g）+25%葡萄糖20ml静脉注射（5-10分钟推完）25%MgSO460ml(15g)+25%葡萄糖500ml静脉滴注1-2g/h，15-20g/日②肌内给药：25%MgSO420ml（5g）＋2％利多卡因2ml深部肌注射总量25-30g硫酸镁的毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。正常浓度——0.75-1mmol/L治疗浓度——1.7-3.0mmol/L中毒症状——＞3mmol/L中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。使用硫酸镁的注意事项膝反射必须存在呼吸每分钟不少于16次，尿量每小时不少于25ml，≥600ml/24h。治疗时须备钙剂作为解毒剂。一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。产后24-48小时停药总结：妊娠期高血压疾病为严重的病理产科疾病1.临床分度（或称分类）2.基本病理变化3.处理原则4.使用硫酸镁的注意事项5.子痫的护理以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及生命。国外报道HELLP综合征的发病率占子痫前期与子痫的4％～16％，我国约为2.7％。临床表现典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体重骤增，脉压增宽，收缩压>140Hg,舒张压<90mmHg，也可伴恶心呕吐。晚期患者可出现牙龈出血，腹部或肩部剧痛及血尿。有些患者血压正常或轻度升高，但其病情可能严重至足以危及生命的程度。HELLP综合征可发生于妊娠中、晚期及产后数日，产后发生HELLP综合征伴肾功能衰竭和肺水肿危险性更大。诊断根据典型临床表现可作出初步诊断，确诊取决于实验室检查结果。诊断血管内溶血肝酶升高血小板计数GGPTGOTLDH天冬氨酸转氨酶胆红素比正常孕妇平均值高3个标准差<100109/L治疗积极治疗妊娠期高血压疾病肾上腺皮质激素控制出血，输注血小板血浆析出疗法产科处理：终止妊娠的时机分娩方式麻醉选择