湖北省跨省异地就医登记备案表

湖北省跨省异地就医登记备案表PAGE\*MERGEFORMAT#备案编号：湖北省跨省异地就医登记备案表姓名性别种职工医保城乡居民it医保城镇居民医保新农合人员类别异地安置退休人员异地长期居住人员常驻异地工作人员异地转诊人员登记类别新增变更社会保障号码社会保障卡卡号（可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地区（市、州）县（区）医疗机构本人（被委托人）签名填表日期经办机构：经办人：经办日期：...