医疗机构执业许可证有效期延续申请书

PAGE/NUMPAGES医疗机构执业许可证有效期延续申请单位泉州经济技术开发区崇祥社区卫生服务站(章)法定代人乐朝榕(主要负责人)(章)登记号PDY00161D35050211B2001(医疗机构代码)申请日期：2013年01月05日福建省卫生厅制填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证有效期延续时专用。2．医疗机构代码  由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>的通知》（卫办发[2002]117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。   3．表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。   4．表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5．表1服务对象  填写要求同4。6．表1法定代表人  医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管部门的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。7.表2在诊疗科目代码强的括号内用“√”方式填报。8.表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏标明“门诊”字样。9.表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并与备注栏注明“颈椎病专科”。10.表3在每项空格中填写相应项目的人数。11．表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、工）统计。职工总数应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12.表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员记入“行政后勤人员”中。13.表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。14.表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他卫生技术人员”包括防疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类记入“管理人员”的各项中，财务人员除外。16．其他人员医疗设备修配、卫生宣传等技术工作的人员。17.表3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.表5出院人数指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等肺病人等。20.表5平均开放病床数以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365/366天）除所得的商数。21.表5实际占用总床日数指本院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数的总和。包括实际占用的临时床在内。22.表5实际开放总床日数指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之和，不论该床是否被病人占用。23.表5出院者占用总床日数指出院者住院日数的总和。24．表5出院者平均住院日数计算公式:出院者占用总床日数/出院人数25.表5床位周转次数计算公式：出院人数/平均开放病床数26.表5床位使用率计算公式：实际占用总床日数/实际开放总床日数    27．表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:   上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数   门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。  28．表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:   上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数   住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。  29.表5 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)/出院者平均住院日表1医疗机构简况医疗机构名称：泉州经济技术开发区崇祥社区卫生服务站开业日期：2003年7月3日登记号(医疗机构代码)PDY00161D35050211B2001所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它(2)隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市地区、省辖市、地区(盟属)关系⑷省辖市区地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它(9)主管单位名称：泉州经济技术开发区社会事业局经营性质：⑴政府办非营利性⑵非政府办非营利性⑶营利性(2)服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员(1)医疗机构地址：泉州经济技术开发区德泰路崇祥街98号电话：22473120传真：22473120邮政编码：362000法定代表人姓名：乐朝榕性别：男主要负责人姓名：乐朝榕性别：男出生年月：1968.06专业：临床医学出生年月：1968.06专业：临床医学职务：负责人职称：主治医师职务：负责人职称：主治医师最高学历：大学本科最高学历：大学本科占地面积：120㎡建筑面积：230㎡建筑面积中220㎡资金总计：30万元固定资金：20万元流动资金：10万元注册资金：30万元服务方式□门诊床位数：3张牙科诊椅数：0张备注：表2医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01预防保健科□07.儿科　　□07.01新生儿专业□02全科医疗科□07.02小儿传染病专业　　□07.03小儿消化专业□03.内科□07.04小儿呼吸专业□03.01呼吸内科专业□07.05小儿心脏病专业□03.02消化内科专业□07.06小儿肾病专业□03.03神经内科专业□07.07小儿血液病专业□03.04心血管内科专业□07.08小儿神经病学专业□03.04.01心血管病介入□07.09小儿内分泌专业□03.05血液内科专业□07.10小儿遗传病专业□03.05.01造血干细胞移植□07.11小儿免疫专业□03.05.02造血干细胞采集□07.12其他□03.06肾病内科专业□03.07内分泌专业□08.小儿外科□03.08免疫学专业□08.01小儿普通外科专业□03.09变态反应学专业□08.02小儿骨科专业□03.10老年病专业□08.03小儿泌尿外科专业□03.11其他□08.04小儿胸心外科专业□04.外科□08.05小儿神经外科专业□04.01普通外科专业□08.06其他□04.01.01肝脏移植项目□04.01.02胰腺移植项目□09.儿童保健科□04.01.03小肠移植项目□09.01儿童生长发育专业□04.02神经外科专业□09.02儿童营养专业□04.03骨科专业□09.03儿童心理卫生专业□04.04泌尿外科专业□09.04儿童五官保健专业□04.04.01肾脏移植项目□09.05儿童康复专业□04.05胸外科专业□09.06其他□04.05.01肺脏移植项目□04.06心脏大血管外科专业□10.眼科□04.06.01心脏移植项目□04.07烧伤科专业□11.耳鼻咽喉科□04.08整形外科专业□11.01耳科专业□04.09其他□11.02鼻科专业　□11.03咽喉科专业□05.妇产科□11.04其他□05.01妇科专业□05.02产科专业□12.口腔科□05.03计划生育专业□12.01口腔内科专业□05.04优生学专业□12.02口腔颌面外科专业□05.05生殖健康与不孕症专业□12.03正畸专业□05.06其他□12.04口腔修复专业　□12.05口腔预防保健专业□06.妇女保健科□12.06其他□06.01.青春期保健专业□06.02.围产期保健专业□13.皮肤科□06.03.更年期保健专业□13.01皮肤病专业□06.04.妇女心理卫生专业□13.02性传播疾病专业□06.05.妇女营养专业□13.03其他□06.06.其他代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□14.医疗美容科□30.医学检验科□14.01美容外科□30.01临床体液、血液专业□14.02美容牙科□30.02临床微生物学专业□14.03美容皮肤科□30.03临床化学检验专业□14.04美容中医科□30.04临床免疫、血清学专业□30.05其他□15.精神科□15.01精神病专业□31.病理科□15.02精神卫生专业□15.03药物依赖专业□32.医字影像科□15.04精神康复专业□32.01X线诊断专业□15.05社区防治专业□32.02CT诊断专业□15.06临床心理专业□32.03磁共振成像诊断专业□15.07司法精神专业□32.04核医学专业□15.08其他□32.05超声诊断专业　　□32.06心电诊断专业□16.感染性疾病科□32.07脑电及脑血流图诊断专业□16.01肠道传染病专业□32.08神经肌肉电图专业□16.02呼吸道传染病专业□32.09介入放射学专业□16.03肝炎专业□32.10放射治疗专业□16.04虫媒传染病专业□32.11其他□16.05动物源性传染病专业　　□16.06蠕虫病专业□50.中医科□16.07其他□50.01内科专业　　□50.02外科专业□17.结核病科□50.03妇产科专业　□50.04儿科专业□18.地方病科□50.05皮肤科专业　□50.06眼科专业□19.肿瘤科□50.07耳鼻咽喉科专业□50.08口腔科专业□20.急诊医学科□50.09肿瘤科专业□50.10骨伤科专业□21.康复医学科□50.11肛肠科专业　□50.12老年病科专业□22.运动医学科□50.13针炙科专业□50.14推拿科专业□23.职业病科□50.15康复医学专业□23.01职业中毒专业□50.16急诊科专业□23.02尘肺专业□50.17预防保健科专业□23.03放射病专业□50.18其他□23.04物理因素损伤专业□23.05职业健康监护专业□51.民族医学科□23.06其他□51.01维吾尔医学□51.02藏医学□24.临终关怀科□51.03蒙医学□51.04彝医学□25.特种医学与军事医学科□51.05傣医学□51.06其他□26.麻醉科□52.中西医结合科□27.疼痛科表3　　人员情况职工总数：11其中卫生技术人员数：10其他技术人员数：1行政后勤人员数：其中执业医师数：4执业助理医师数：注册护士数：4中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士其他2西医医生主任医师副主任医师主治医师医师医士11中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士1西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士1护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士4放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫生技术人员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教管理人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任医师副主任医师主治医师医师医士1主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士主任护师副主任护师主管护师护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财务人员高级会计师会计师助理会计师会计员其他人员高级职称：中级职称：工人：康复治疗人员：乡村医生：表4仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术用）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上（7）500mAX光机（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000mAX光机普通设备血常规尿常规心电图显微镜等常规检查设备红外线治疗仪X光片读片器雾化器注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表5上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他表6受理、审查、核准执业许可证有效期延续受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日签字：年月日表7核准执业许可证有效期延续事项登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准执业许可证有效期延续事项名称：地址：法定代表人(主要负责人)：所有制形式：服务对象：服务方式：注册资金（资本）：诊疗科目：床位(牙椅)：备注:主审人意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日