学生特殊体质调查表 (1)

学生特殊体质调查(1)学生特异体质调查表家长：为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校联系，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。如有变动，请及时与学校联系，因家长未及时更新此表造成的后果由家长承担。附：学校学生特殊体质调查表学校（盖章）年 月　　日回执学校：贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。需要学校予以保密的信息有：。家长签名：时间：年月日学校学生特殊体质、性格调查表学生姓名 所在班级 家庭固定电话 家庭详细住址 特殊体质登记表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病 血液病 软骨病 哮喘 血友病 易流鼻血 糖尿病 癫痫 肝炎 肾脏病 疝气 肺结核 肿瘤部位 过敏部位 肢体残障部位 曾经骨折部位 曾经手术部位 您孩子不宜参加的学校活动有 学生性格特点 其他需说明的情况 学生紧急状态下信息联络表联系人姓　名手机号码家庭电话工作地址父亲    母亲    临时监护人    注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。2.所填信息学校予以保密。家长签字：      填表时间： 　年 月 日