医疗机构停业恢复执业申请书(3)

医疗机构(停、歇)业恢复执业#申请#医疗机构名称：法定代表人（负责人）签字：医疗机构登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期：   年  月  日随州市曾都区卫生局制机构名称上级主管部门开业日期年 月 日地  址所有制形式（1）全民（2）集体（3）个体（4）中外合资合作（5）其他 （ ）服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外  （ ）诊疗科目变更事项申请恢复执业理由法定代表人（负责人）签字：     年  月 日停、歇业批准文号（曾）卫医停字（  ）第（ ）号受理人员初审意见责任人签字：        年  月  日卫生行政部门审批意见负责人签字：        年  月  日