协和医院肝胆外科病历模板(1)

姓 名地  址性 别单  位年 龄入院日期婚 否日期民 族病史陈述者籍 贯可靠程度职 业过敏史主 诉：现病史：……，发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，大小便如常，体重无明显改变。既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。月经史：初潮年龄—————LMPXXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味。婚育史：X岁结婚，育有X子X女，配偶及子女体健。家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认家中类似疾病及传染性、遗传性病史。体    格    检    查T：℃    P：次/分   R：次/分    BP：/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对光反射、集合反射存在。耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。呼吸节律规整。肺脏：视诊：呼吸18次/分，双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第6肋间，肩胛下角线第8肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度约6~8cm。听诊：双侧呼吸音清，无干湿性啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）0.5~1cm，搏动范围直径约2.0~2.5cm。触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。叩诊：心脏相对浊音界如下右侧（cm）肋间左侧（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9左锁骨中线距前正中线9cm；心界不大。听诊：心率XX次/分，心律齐，无额外心音，A2>P2（P2>A2），各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。血管：桡动脉：脉率X次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部：见专科情况。外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无水肿，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。专 科 情 况全身情况：T：℃，P：次/分，R：次/分，BP：/mmHg，营养良好，正常面容，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双下肢无水肿。腹部情况：视诊：腹平，腹式呼吸存在，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕，未见胃肠型和蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，未触及包块，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy’s征阴性。肾脏未触及，各输尿管点无压痛。叩诊：轻度鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，4次/分。无血管杂音。肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。辅 助 检 查该病例相关的检查资料（影像、病理、血象、肝功）摘    要患者XXX，男，X岁，职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“”XX时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征正常，皮肤巩膜无黄染，心肺检查未见异常；专科情况：主要写阳性体征（腹平软，未触及肿物，无压痛、反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy’s征阴性，肝区无叩痛）。辅助检查：写有诊断意义项目。初步诊断：1、XX诊断依据：1、症状：（主诉）2、既往史：（导致其他诊断的病史）3、体检：4、辅助检查：根据以上资料，（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）XX病。[可同时写多个诊断]鉴别诊断：1、XX病：因（临床表现、辅助检查）易与XX诊断相混淆，故需鉴别。但该患者无该病所特有的（临床表现、辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之）。2、同上（一两个即可）诊疗计划：1、低脂半流质饮食，肝胆外科护理常规，Ⅱ级护理。2、完善心电图、胸片、肝胆彩超、肝胆CT/MR、生化、血常规等检查以进一步评估病情。3、相关治疗。（术前准备、内/外科治疗等）