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腰椎间盘突出症的综合治疗 湘潭市中心医院中西结合科 谭峰 概述 腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation LDH）主要是指腰椎，尤其是L3-L4，L4-L5，L5-S1的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧或双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。 在腰椎间盘突出症的患者中，L4-L5，L5-S1突出占90%以上，年龄以20-50岁多发，随着年龄的增大，L3-L4,L2-L3发生突出的危险性增加。 诱发因素有退行性变、职业、吸烟、心理因素、医源性损伤、体育活动以及寒冷、肥胖等。 根据腰椎间盘突出症髓核突出的位置，程度，方向，退变程度与神经根的关系及不同的影像学检查，有多种分型方法，多是病理分型的演变。病理上将腰椎间盘突出分为退变型，膨出型，突出型，脱出后纵韧带下型，脱出后纵韧带后型和游离型。前3型为未破裂型，大约占73%，后3型为破裂型，约占27%。根据以上分型法，前4型非手术治疗可取得满意疗效，后2型应以手术治疗为主。 康复评定 腰椎间盘突出症的患者常有不同程度的功能障碍，如腰椎活动受限，腰痛和下肢疼痛，影响日常生活活动能力，患侧下肢的肌肉萎缩和麻木，影响行走能力和工作能力，巨大突出者影响排便和排尿等 康复评定主要包括疼痛评定，下肢肌力和感觉评定，步态分析，日常生活活动能力评定，神经电生理评定等，但临床症状，体征和影像学检查是主要的评定内容。 症状 腰椎间盘突出症的患者多现为下背痛，影响到腰背部及患侧臀部。腰痛是最早的症状，由于腰椎间盘突出是在腰椎间盘退行性变的基础上发展起来的，所以在突出以前的椎间盘退行性变即可出现腰腿痛。坐骨神经痛是由于神经受到刺激放射至患侧下肢引起的，这种疼痛多表现为股后部，小腿外侧，足跟，足背外侧及拇趾。麻木是突出的椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维引起的。有少数患者自觉下肢发凉，无汗或出现下肢水肿，（需要与下肢血管的血栓性疾病，结核，肿瘤等相鉴别），这与腰部交感神经根受到刺激有关。中央型巨大突出者，可出现会阴部麻木，刺痛，排便及排尿困难，男性阳痿，双下肢坐骨神经痛。腰椎间盘突出较重者，常伴有患侧下肢的肌萎缩，以拇趾背屈肌力减弱多见。 体征 疼痛较重者步态跛行，又称减痛步态，其特点是尽量缩短患肢支撑期，重心迅速从患侧下肢移向健侧下肢，并且患腿常以足尖着地，避免足跟着地震动疼痛，坐骨神经被拉紧。突出间隙，棘上韧带，棘间韧带及棘旁压痛，慢性患者棘上韧带可有指下滚动感（可定位进行小针刀），对诊断腰椎间盘突出症有价值。压痛点也可出现在受累神经分支或神经干上，如臀部，坐骨切迹，腘窝正中，小腿后侧等。腰椎间盘突出症患者常出现腰椎曲度变直，侧凸和腰骶角的变化，这是为避免神经根受压机体自我调节造成的，患者越年轻，其自我调节能力越强，脊柱侧凸，平直或后凸的程度就越重。 直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出症较有价值的试验，其诊断腰椎间盘突出症的敏感性为76%-97%。直腿抬高试验也可出现于急性腰扭伤，强直性脊柱炎，腰骶椎肿瘤，骶髋关节和髋关节病变中，但阳性率很低，此时直腿抬高加强试验是区分真假腰椎间盘突出症的有效办法。L4-L5和L5-S1突出时，直腿抬高试验阳性率最高，而高位腰椎间盘突出，则阳性率较低。 直腿抬高试验：为神经根受刺激的表现。检查时嘱病人仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常人可抬高70度以上，如抬高不到30度，即出现由上而下的放射性疼痛，为直腿抬高试验阳性。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈，如有椎间盘突出症时，坐骨神经的串痛将明显加剧，此方法称直腿抬高加强试验（Bragard征） 影像学检查 腰椎X线平片： 腰椎片检查操作简便，价格低廉，患者乐于接受。其最大优点不单是能为腰椎间盘突出症的诊断提供依据，最重要的是能除外腰椎的各种感染、骨肿瘤、强直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊柱滑脱等许多能引起腰腿痛的其他疾病。 腰椎间盘突出症的X线片征象有：①脊柱腰段外形的改变，正位片上可见腰椎侧弯，椎体偏歪，旋转，小关节对合不良。侧位片腰椎生理前凸明显减小、消失，甚至反常后凸，腰骶角小。②椎体外形的改变，椎体下缘后半部浅弧形压迹。③椎间隙的改变，正位片可见椎间隙左右不等宽，侧位片椎间隙前后等宽甚至前窄后宽。 CT扫描： 由于CT分辨率高，能清楚地显示椎管内的各种软组织结构。腰椎间盘突出的CT征象：①突出物征象，突出的椎间盘超出椎体边缘，与椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度，结节或不规则块，当碎片较小而外面有后缘韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影相连续。当突出的块较大时，在椎间盘平面以外的层面也可显示软组织密度影，当碎块已穿破后纵韧带时，与椎间盘失去连续性，除了在一个层面移动外，还可上下迁移。②压迫征象，硬膜囊和神经根受压变形，移位，消失。③伴发征象，黄韧带肥厚，椎体后缘骨赘，小关节突增生，中央椎管及侧隐窝狭窄。 MRI： 椎间盘退行性变后，由于水分丢失和胶原与非胶原蛋白的变化，髓核从一黏性流体静力学结构变成干燥纤维团块。在T2加权图像上，这种退变表现为髓核与纤维环之间的信号差别消失，而且椎间盘也失去了正常的高强度信号，信号明显降低。在T1和T2图像上都可显示椎间隙变窄，但T2加权图像对椎间盘退变的诊断较佳。 椎间盘突出MRI表现：①椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像。②突出物超过椎体后缘重者呈游离状。③突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清。④突出物脱离原椎间盘移位到椎体后缘上或下方。如有钙化，其信号明显减低。 康复治疗 大多数患者具有腰痛，腿痛症状，特别是轻中度腰椎间盘突出的患者卧床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失。 腰椎间盘压力坐位最高，站位居中，平卧位最低。在卧位状态下可去除体重对腰椎间盘的压力。制动可减轻肌肉收缩力与椎间诸韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压，使椎间盘处于休息状态，有利于椎间盘的营养供应，使损伤的纤维环得以修复，突出髓核回纳，有利于椎间盘周围静脉回流，消除水肿，加速炎症的消退，避免走路或运动时腰骶神经在椎管内反复移动对神经根的刺激。卧床休息是非手术疗法的基础。 观察表明，卧床4天后突出的椎间盘可获得稳定状态，与卧床7天的效果没有明显差异，长期卧床可造成肌肉失用性萎缩，心血管疾病（血栓）和骨质疏松等，因此卧床休息不应超过1周。限制性的生理活动应在症状略减轻后即开始。功能活动有助于防止肌肉萎缩，使肌强度和耐力增加，并有助于纠正小关节功能紊乱，减少结缔组织粘连，恢复关节的活动度。床铺以足够宽大的硬床上铺褥垫为宜。患者卧床休息一个阶段后，随着症状的改善，应尽可能下床做点简单的日常生活活动，下床活动要小心，避免再次扭伤，尽量避免弯腰，佩戴腰围，日常活动循序渐进，在不加重腰腿痛的情况下，直至恢复正常活动。 腰椎牵引 根据牵引重量和持续时间将腰椎牵引分为慢速牵引和快速牵引。 牵引的治疗机制：①缓解腰背痛肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸；②使椎间隙增宽，有利于突出物部分还纳，减轻对神经根的机械刺激；③快速牵引时，瞬间牵引力作用于后纵韧带，使后纵韧带张应力明显加大，对突出物产生向腹侧的压力；④椎间孔增大，上下关节突关节间隙增宽，对关节滑膜的挤压减轻，使疼痛缓解或消失；⑤松解神经根粘连，改善神经的感觉和运动功能；⑥快速牵引使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加了神经根，硬膜囊的相对空间。 牵引的应用原则：急性期腰痛和患侧下肢疼痛剧烈的患者一般不急于行牵引治疗，可卧床休息，用解热镇痛药物减轻疼痛，用甘露醇，利尿剂及地塞米松减轻神经根水肿，待疼痛减轻后再牵引治疗。对于侧隐窝狭窄明显，下肢直腿抬高度数小于30°的患者，可试行慢速牵引，重量从体重的10%逐渐增加，根据患者反映调整，慢速牵引1-2次，若症状减轻，可再快速牵引。慢速牵引5-7次或快速牵引2次症状无缓解者，改用其他方法治疗。 慢速牵引：包括自体牵引（重力牵引），骨盆牵引，双下肢皮牵引等。目前临床牵引重量多用体重的70%，但一般不超过体重的10%，时间约20-40分钟。 适应证和禁忌证：适应证：腰椎间盘突出症，腰椎退变引起的腰腿痛，急性腰扭伤，腰椎小关节疾患。禁忌证：老年人特别是有心肺疾病的患者应特别谨慎，如重量过大可造成神经根刺激和损害。 快速牵引以中医的“人工拉压复位法”最为典型。后来，逐渐发展成机械传动的快速水平牵引，将斜扳和旋转手法与机械传动的快速水平牵引相结合的牵引方法称为多方位牵引或三维牵引。该牵引由计算机控制，多动作组合，作用时间短，患者无痛苦，多数一次治疗即可。 该类牵引的特点是定牵引距离不定牵引重量，即牵引时设定牵引距离，而牵引重量根据腰部肌肉的抵抗力的大小而改变，牵引系统给定的最大牵引重是3000N，牵引时间1-3秒，每次重复2-3次，多数牵引1次即可，若需再次牵引，一般间隔5-7天。 适应证和禁忌证： 临床除用于治疗腰椎间盘突出症外，还可治疗腰椎小关节紊乱、腰椎假性滑脱、早期强直性脊柱炎。 禁忌证： 重度腰椎间盘突出，腰脊柱结核和肿瘤，骶髂关节结核，马尾肿瘤，急性化脓性脊柱炎，椎弓崩裂，重度骨质疏松症，孕妇，腰脊柱畸形，较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者另外，对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。 不良反应： 牵引后6小时～2天内有部分患者腰及患侧下肢疼痛加重，还有的表现腹胀、腹痛， 另有操作不当造成肋骨骨折、下肢不完全瘫痪、马尾损伤的报道。 物理因子治疗 物理因子治疗的作用有镇痛、消炎、促进组织再生、兴奋神经肌肉和松解粘连等作用，在腰椎间盘突出症的非手术治疗中是不可缺少的治疗手段。临床应用证明．对减轻因神经根受压而引起的疼痛、改善患部微循环．消除神经根水肿．减轻因神经刺激而引起的痉挛，促进腰部及患肢功能的恢复起着非常重要的作用。常用的有 直流电药物离子导入、电脑中频、超短波、红外线、石蜡、温水浴等疗法。 经皮阻滞疗法 经皮肤将药物注射到疼痛部位，阻断疼痛传导部位，以减轻或消除疼痛的方法称为经皮阻滞疗法(percutaneous block therapy)，对于腰椎间盘突出症常用骶裂孔注射阻滞疗法。骶裂孔注射是将药液经骶裂孔注射至硬膜外腔，药液在椎管内上行至患部神经根处发挥治疗作用。所用药液包括VitB1、VitB12、利多卡因、地塞米松和生理盐水等．30-50ml，3-5天为1个疗程，共3次。 特色疗法 根据腰椎间盘突出症患者的症状，还可以选用针灸，穴位注射，针刀治疗等特色治疗。 推拿疗法 推拿(massage)是通过手法作用于人体体表的特定部位来防治疾病的一种中医疗法。 主要作用机制有： ① 突出物回纳，推拿在牵引、扭转、屈伸等作用下椎间盘内产生压力变化，对突出物有回吸力，后纵韧带和纤维环的张力与椎间隙后缘向前的挤压力也促使突出物回纳，以减轻其对神经根周围组织、血管的压迫作用。 ②改变突出物与神经根、神经根与周围组织的关系，研究发现手法在腰椎旋转过程中使紧压神经根的突出物远离神经根lcm左右，从而改变突出物与神经根的位置关系，起到变位与松解粘连的作用。 ③ 消炎止痛，手法能扩张毛细血管，加速淋巴回流，促进炎性介质的吸收、排泄，以减轻或消除神经根周围的炎症和水肿。 另外，推拿手法还可以纠正小关节紊乱，纠正脊柱偏歪，有助于脊柱生理曲度和力学平衡的恢复，促使内外环境平衡协调。 对适合推拿的患者，要根据其病情轻重、病变部位、病程、体质等选择适宜的手法， 并确定其用顺序、力量大小、动作缓急等。 如急性期疼痛较剧者，施以肌松类手法，可先下肢后腰骶，先健侧后患侧，先周围后患处、痛点，循序渐进，且轻柔缓和。 而初次发病但症状较轻和恢复期疼痛缓解者，继肌松类手法后可施以牵引、整复类手法。 而病程迁延日久者，可适当增加整复类手法。 常用的治疗手法有：肌松类、牵伸类、被动整复类。 肌松类手法：滚法、揉法、推法、按法、点法、拿法、拍法、击法、下肢抖法和振法； 牵伸类手法：拔伸法、屈曲、牵拉法、牵抖法、背法； 被动整复类手法：扳法，包括腰部斜扳法、直腰旋转扳法、弯腰旋转扳法、后伸扳法，直腿抬高法、足蹬法、折腰法、摇法和绞腰法。 适应证和禁忌证： 腰椎间盘突出症推拿治疗的适应证有初次发作、病程短（3个月以内）者； 症状和体征较轻者； 由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术者。 禁忌证 有巨大中央型腰椎间盘突出； 突出物与神经根严重粘连； 伴较严重腰椎管狭窄、腰椎滑脱、侧隐窝狭窄，以及有脊椎骨质病变者。 手法治疗 手法治疗是国外物理治疗师治疗下背痛的常用方法，以Maitland（麦特兰德）的脊柱关节松动术和Mckenzie（麦肯基）脊柱力学治疗法最为常用。 Maitland松动术的主要手法有脊柱中央后前按压、脊柱中央后前按压并右侧屈、脊柱中央后前按压、横向推压棘突、腰椎旋转、纵向运动、腰椎屈曲、直腿抬高和腰椎牵伸等。 Mckenzie在脊柱力学诊断治疗中将脊柱疾患分为姿势综合征(posture syndrome)、功能不良综合征(dysfunction syndrome)和间盘移位综合征(derangement syndrome)。其相应治疗原则是姿势综合征需矫正姿势；功能不良综合征出现力学变形时用屈曲或伸展原则；椎间盘后方移位时，若伸展使疼痛向心化或减轻则用伸展原则椎间盘前方移位时，若屈曲使疼痛向心化或减轻，则用屈曲原则，神经根粘连用屈曲原则。 康复训练 腰椎间盘突出症患者应积极配合运动疗法，以提高腰背肌肉张力，改变和纠正异常力线，增强韧带弹性，活动椎间关节，维持脊柱正常形态。 早期练习方法 腰背肌练习： ① 五点支撑法：仰卧位，用头、双肘及双足跟着床，使臀部离床，腹部前凸如拱桥，稍倾放下，重复进行。 ② 三点支撑法：在前法锻炼的基础上，待腰背稍有力量后改为三点支撑法。仰卧位，双手抱头，用头和双足跟支撑身体抬起臀部。 ③ 飞燕式：俯卧位，双手后伸置臀部，以腹部为支撑点，胸部和双下肢同时抬起离床，如飞燕，然后放松。 恢复期练习方法 体前屈练习：身体直立双腿分开，两足同肩宽，以髋关节为轴，上体尽量前倾，双手可扶于腰两侧，也可自然下垂，使手向地面接近。做1～2分钟，还原。重复3～5次。 体后伸练习：身体直立双腿分开，两足同肩宽。双手托扶于臀部或腰间，上体尽量伸展后倾，并可轻轻震颤，以加大伸展程度。维持1～2分钟后还原，重复3～5次。 体侧弯练习：身体开立，两足同肩宽，两手叉腰。上体以腰为轴，先向左侧弯曲，还原中立，再向右侧弯曲，重复进行并可逐步增大练习幅度。重复6～8次。 弓步行走：右脚向前迈一大步，膝关节弯曲，角度大于90°，左腿在后绷直，此动作近似武术中的右弓箭步。然后迈左腿呈左弓步，左右腿交替向前行走，上体直立，挺胸抬头，自然摆臀。每次练习5—10分钟，每天2次。后伸腿练习：双手扶住床头或桌边，挺胸抬头，双腿伸直交替后伸摆动，摆动幅度逐渐增大，每次3～5分钟，每天1～2次。 提髋练习：身体仰卧，放松。左髋及下肢尽量向身体下方送出，同时右髋右腿尽量向上牵引，使髋骶关节做大幅度的上下扭动，左右交替，重复1-8次。 蹬足练习：仰卧位，右髋、右膝关节屈曲，膝关节尽量接近胸部，足背勾紧，然后足跟用力向斜上方蹬出，蹬出后将大小腿肌肉收缩紧张一下，约5秒钟。最后放下还原，左右腿交替进行，每侧下肢做20-30次。 伸腰练习：身体直立，两腿分开，两足同肩宽，双手上举或扶腰，同时身体做后伸动作，逐渐增加幅度，并使活动主要在腰部而不是髋骶部。还原休息再做，重复8～10次，动作要缓慢，自然呼吸不要闭气，适应后可逐渐增加练习次数。 悬腰练习：两手悬扶在门框或横杠上，高度以足尖刚能触地为宜，使身体呈半悬垂状，然后身体用力，使臀部左右绕环交替进行。疲劳时可稍事休息重复进行3～5次。