睾丸炎 病历模板(2)

中医四诊：神志清晰，情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。舌红，苔黄腻，脉弦滑。中医辩病辩证依据：患者因“左侧阴囊肿痛2天”入院。患者因平素嗜食辛辣肥甘之品，致湿热之邪内蕴，兼因外染湿热秽毒，湿热下注，湿热蕴结于肾子，经络阻隔，气血凝滞，郁久化热，发为本病。舌质红，苔黄腻，脉弦滑为湿热之象。综观四诊，患者病位在肾子，病性属实，证属湿热下注。中医鉴别诊断1、卵子瘟：睾丸肿痛，多继发于痄腮后，一般不化脓。2、子痰：睾丸触及结节，疼痛轻微，发病缓慢，常有泌尿系结核病史，输精管增粗，呈串珠样改变，破溃后形成窦道，有稀薄豆腐渣样分泌物。西医鉴别诊断：1、腮腺炎性睾丸炎：睾丸肿痛，多继发于腮腺炎后，全身症状明显，疼痛较剧，一般不化脓。2、附睾结核：睾丸触及结节，疼痛轻微，发病缓慢，常有泌尿系结核病史，输精管增粗，呈串珠样改变，破溃后形成窦道，有稀薄豆腐渣样分泌物。可有结核病史。初步诊断：中医：子痈湿热下注西医：1、左侧睾丸附睾炎；2、肾结石。诊疗计划：1、外科二级护理，清淡饮食；2、完善相关辅助检查助诊，3、抗炎、消肿、止痛等对症支持治疗；4、中医治宜：清热解毒，方拟“龙胆泻肝汤”加味：龙胆草15g  金银花15g  泽泻10g  甘草10g赤芍15g   黄芩6g    柴胡15g  丹皮10g茯苓20g   木通15g   山栀子12g 生地15g 车前子15g煎服方法：上方加水500ml，煎取汁200ml，日分三次服完。辨证调护：注意休息，调情志，清淡饮食。日常病程记录2012年12月29日9：00张剑华主治医师查房今晨查房：患者诉左侧阴囊肿痛减轻，精神、纳眠尚可，二便自利。查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：90/60mmHg，心肺腹未见异常，左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感，睾丸及附睾肿大约对侧两倍大小，质硬，表面光滑，触压痛明显，透光试验阴性，右侧睾丸正常。张剑华主治医师查房指示：1、住院病历及首次病程记录书写认真规范。2、患者因“左侧阴囊肿痛2天”入院。既往有肾结石病史6年余。入院症见：左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感，睾丸及附睾肿大约对侧两倍大小，质硬，表面光滑，触压痛明显，透光试验阴性，右侧睾丸正常。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。3、本病系患者因平素嗜食辛辣肥甘之品，致湿热之邪内蕴，兼因外染湿热秽毒，湿热下注，湿热蕴结于肾子，经络阻隔，气血凝滞，郁久化热，发为本病。舌质红，苔黄腻，脉弦滑为湿热之象。综观四诊，患者病位在肾子，病性属实，证属湿热下注。4、入院中医诊断：子痈（湿热下注）；西医诊断：1、左侧睾丸附睾炎；2、肾结石。中西医诊断成立。5、鉴别诊断：中医应与“卵子瘟”“子痰”，西医应与“腮腺炎性睾丸炎”“附睾结核”鉴别。6、中医清热解毒为法治疗，气血凝滞，给予红花注射液静滴活血化瘀、消肿止痛，活血止痛胶囊口服活血散瘀、消肿止痛，配合西医抗炎、消肿、镇痛等对症支持治疗合理。7、患者拒绝口服中药治疗，嘱完善相关辅助检查，今日治疗同前。住院医师：赵跃辉主治医师：张剑华2012年12月30日9：00张剑华科主任查房今晨查房：患者诉左侧阴囊肿痛减轻，精神、纳眠尚可，二便自利。查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：90/60mmHg，心肺腹未见异常，左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感减轻，睾丸及附睾肿大约对侧两倍大小，质硬，表面光滑，触压痛明显，透光试验阴性，右侧睾丸正常。昨日全血常规示：正常。结核抗体：阳性。尿液分析：潜血（）；红细胞：（0-2）。张剑华科主任查房指示：患者无发热，既往无结核病史，现检查见结核抗体阳性，但不排除假阳性可能，嘱今日治疗同前。三日诊断：1、左侧睾丸附睾炎；2、肾结石。住院医师：赵跃辉科主任：张剑华2013年01月02日9：00今晨查房：患者诉左侧阴囊肿痛逐渐减轻，精神、纳眠尚可，二便自利。查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：90/60mmHg，心肺腹未见异常，左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感明显减轻，睾丸及附睾肿大及触压痛减轻，透光试验阴性，右侧睾丸正常。今日治疗同前。住院医师：赵跃辉2013年01月05日9：00今晨查房：患者诉左侧阴囊肿痛逐渐减轻，精神、纳眠尚可，二便自利。查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：90/60mmHg，心肺腹未见异常，左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感不明显，睾丸及附睾质硬，表面光滑，肿大及触压痛减轻，透光试验阴性，右侧睾丸正常。今日治疗同前。住院医师：赵跃辉2013年01月08日9：00今晨查房：患者诉左侧阴囊肿痛逐渐减轻，精神、纳眠尚可，二便自利。查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：90/60mmHg，心肺腹未见异常，左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感不明显，睾丸及附睾质偏硬，表面光滑，肿大及触压痛逐渐减轻，透光试验阴性，右侧睾丸正常。今日治疗同前。住院医师：赵跃辉013年01月10日10：00今晨查房：患者诉左侧阴囊肿痛明显减轻，精神、纳眠尚可，二便自利。查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：90/60mmHg，心肺腹未见异常，左侧阴囊皮肤潮红肿胀、灼热感不明显，睾丸及附睾质偏硬，表面光滑，肿大及触压痛明显减轻，透光试验阴性，右侧睾丸正常。于今日好转出院。住院医师：赵跃辉