循证医学和信息检索(4)

循证医学和信息检索吉大一院伦志军副研究馆员Lunzhijun66@126.com前言循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，旨在帮助临床医师做临床决策之前，收集充分的、最佳的、科学的证据。在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。循证医学的兴起，标志着临床决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的证据阶段。参考书目王家良主编《循证医学》北京：人民卫生出版社，2001王吉耀主编《循证医学与临床实践》北京：科学出版社，2002邓可刚主编《循证医学证据的检索和与利用》北京：人民卫生出版社，2003王幼平主编《循证医学》北京：人民卫生出版社，200４讲座内容循证医学概论信息（证据）检索循证医学实践实例循证医学的定义循证医学是指慎重、准确和明智地应用现有的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和愿望，将三者完美地结合，对患者作出医疗决策。定义的解释证据及其质量是循证医学的关键。医生的个人专业技能和临床经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的病情状况和建立诊断的能力。患者的愿望是指患者所关心和期望的。循证医学定义最佳证据临床医生临床经验和技能循证医学患者的参与循证医学的发展史：1992年，英国成立了英国Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine。1993年，成立了国际Cochrane协作网1996年，国际著名内科学家DavidL.Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，王家良教授主编出版了中国第一部循证医学专著。Cochrane协作网性质：国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机化分组、有对照的临床试验的所有结果，并使其实现电子化，其文章的摘要可以在因特网可以免费查到，网址:http://www.cochrane.org目的：通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域的系统评价结果，给临床医生制定医疗决策提供最佳证据。网址:http://www.cochrane.org中国Cochrane中心1997年成立，1999年国际Cochrane协作网批准成为全球第13个参加国之一。13个参加国：英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国、美国、中国总部：四川大学华西医学中心网址：http://www.ebm.org.cn网址：http://www.ebm.org.cn循证医学对未来医学的影响促进临床决策科学化，避免资源浪费；促进临床医师素质提高，有利于终身自我继续教育，紧跟科学发展水平；促进临床科学研究的发展；促进临床教学训练水平提高；有利于卫生行政决策科学化；有利于患者监督医疗，保障自身权利。实施循证医学应具备的基本技能（1）能提出问;（2）能用计算机检索文献;（3）能解释证据，特别是对证据的研究方法进行评价，批判性地阅读文献;（4）定量推理技能（统计学知识）;（5）能作临床决策。循证医学证据的分类按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依此降低)：一级：所有RCT的系统评价或Meta分析；二级：单个的大样本RCT三级：有对照组但未用随机Trail四级：无对照的系列病例观察五级：个案报道、临床总结和专家意见循证医学文献的类型CochranereviewsSystematicreviewsMeta-analysisRCT（Randomizecontrolledtrials)Reviewofeffectsorclinicaltrials循证医学实践：结合临床经验和最佳证据对患者进行临床决策的过程。循证医学实践的步骤—五步曲：1、提出问题2、检索证据3、评价证据4、临床决策5、后效评价循证医学实践的前提：提出问题。循证医学的关键：证据及其质量循证医学实践循证医学实践最佳临床决策＝临床经验＋最佳证据忽视临床经验，最佳的科研证据也可能被误用、错用。最好的临床证据在用于每一个具体病人时，必须因人而异，要结合临床资料进行取舍。缺乏最好、最新的外部临床证据，临床医生可能采用过时的、陈旧的方法进行决策，结果是给病人造成损害。循证医学实践的作用临床实践模式的变革：由传统的经验医学模式---循证医学模式。新的医学教育模式（PBL）的推广应用PBL以问题为导向学习法（problem-basedlearning,PBL）就是拟定一个真实或虚构的情境，让学生自己去发掘里面的问题，共同讨论之后，再分头去查询数据，一起解决问题，并自己设订学习目标，从解决问题的过程中，达到学习目的。经验医学(传统医学)与循证医学差异循证医学信息检索通过网络医学数据库检索使用EBM专业期刊检索使用EBM专业指南检索使用EBM专业网站检索发现和提出问题提出问题确定检索词和检索工具检索证据检索方法和过程检索结果的分析评价证据将得到的结论用运到实际临床决策循证检索步骤缺一不可！循证医学检索循证医学实践EBM常用的中文数据库中国知网：www.cnki.net万方数据：www.wanfangdata.com.cn中文科技期刊数据库：www.cqvip.com中国生物医学文献数据库(CBM)中国医院数字图书馆：www.chkd.cnki.net院内网址：172.17.9.158题名：循证医学：1998年–6篇2005年--332篇EBM常用的外文数据库PubMed:www.pubmed.comwww.pubmed.orgCochranelibrary:www.thecochranelibrary.orgOvid数据库：http://gateway-di.ovid.com/Pubmed的ebm检索方法利用limits限制文献类型在检索输入框:"cochranedatabasesystrev”3.使用PUbMed–service:Cochranelibrary主要资源TheCochraneDatabaseofSystematicReviews（Cochrane系统评价数据库，CDSR）TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness（疗效评价文摘数据库，DARE）TheCochraneControlledTrialsRegister/CENTRAL（Cochrane临床对照试验数据库和CENTRAL管理数据库，CCTR／CENTRAL）TheCochraneReviewMethodologyDatabase（Cochrane系统评价方法学数据库，HTA）Cochranelibrary检索方法Abstract（系统综述数的格式）Background–背景Objectives–目的Searchstrategy–检索策略Selectioncriteria–选择Datacollectionandanalysis–数据收集和分析Mainresults主要结果Authors'conclusions–作者结论Ovid医学数据库OVID公司是世界著名的数据库提供商，目前已包涵医学、生物等多领域数据库上百个，如临床各科专著及教科书（Book@Ovid）、循证医学（EBM）、MEDLINE、EMBASE以及医学期刊全文数据库（journals@OvidfullText）等。后者集中了上千种重要的医学期刊，其中最早的可回溯至1993年。Ovid循证医学期刊及数据库期刊和数据库Ovid数据库检索方法关键词作者题目期刊字段限制检索循证医学—期刊循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）双月刊由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。为医疗卫生工作者提供外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。美国内科医生学院杂志（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACP　AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、诊断、预后和卫生经济学等方面的重要进展。循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志。循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健、组织和管理方面的最佳证据。循证医学—期刊中文循证医学专业期刊：中国循证医学杂志月刊，有四川大学华西医院主办，是国内第一种循证医学专业杂志。循证医学双月刊，有广东省医院和中山大学第三医院主办。循证医学—指南国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）由美国医学会和美国卫生健康协会联合制作。--(http://www.guideline.gov)加拿大医学会临床实践指南http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml指南（Guidelines）由英国牛津的医学科学研究院制作。循证医学—指南中文指南：目前没有整合的网站。《中国脑血管病防治指南--主编饶明俐教授《中国高血压防治指南》《中国丙型肝炎防治指南》《中国糖尿病防治指南》《慢性乙肝防治指南》《血脂防治指南》医学空间：临床实践指南–103个http://www.medcyber.com/resource/guide循证医学最佳证据-指南-制作依据“中国高血压防治指南”（修订本，2005）中：RCT27个，涉及的RCT45个“急性心肌梗死诊断与治疗指南”（2001）中：RCT18个，涉及的RCT18个“慢性心力衰竭治疗建议”（2002）中：RCT31个，涉及的RCT71个“中国高血压防治指南”（1999）中：RCT11个，涉及的RCT13个阅读/检索文献流程循证医学：（系统、更新速度快）指南–系统综述–RCT–临床试验–病例报道传统医学：专著/教科书–综述–一般论文–专家意见循证医学的网络资源教育部循证医学网上合作中心：http://www.ebm.org.cn/教育部循证医学网上合作中心中山大学分中心：（广州中心）http://www.ebmzsu.com/教育部循证医学网上合作中心中医循证中心：（北京中心）http://ebm.cintcm.ac.cn/ 循证医学在线EBMhttp://www.jebm.cn/循证医学-网络资源Cochrane协作网：http://www.cochrane.orgCochrane图书馆http://www.thecochranelibrary.comSumsearch网站(sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm)TRIPDatabase网站http://www.tripdatabase.comDoctorsDesk(英国国家保健服务系统)http://drsdesk.sghms.ac.ukSUMsearch网址：http://sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm它最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据，对临床实践很有帮助。可以同时对多个数据库进行检索：PubMed,NGC,Cochrane,AHRQ等数据库SUMSearch网站TIRPTRIP检索结果DoctorsDesk循证医学实践举例病例:男性，45岁，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:慢性乙肝，肝硬化胃镜发现“食管静脉中度曲张”。循证医学实践举例提出问题：食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？什么预防最好？循证医学实践举例寻找证据：检索了中国医院数字图书馆，Cochrane图书馆，EMbace,PubMed等电子信息资源。关键词:门脉高压，食管静脉曲张，预防措施“portalhypertension”“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.循证医学实践举例结果：(1)首次出血危险性（既往无出血史者）:破裂出血的发生率---4.4%首次出血的病死率---25%-50%首次出血的危险因子(riskfactors)---肝功能损害程度曲张静脉的大小内镜下存在红色特征肝静脉压力梯度值(HVPG)>1.6kPa(12mmHg)(2)预防首次出血的临床随机对照试验分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想Meta-分析（4项RCT）:出血的发生率明显降低(OR0.31)，但生存率降低,病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果Meta-分析（20项临床试验）：各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性.曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好最新Meta-分析（5项临床试验）:首次出血的OR(95％CI)为0.36(0.26~0.50)，NNT为4.1。β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好Meta-分析（9项临床试验）:排除1项异质性研究后，减少出血的OR0.54(0.39~0.74)，NNT：11。死亡率降低的OR0.75(0.57~1.06)。循证医学实践举例严格评价证据：用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果是文章的真实性和可靠性都很好。循证医学实践举例应用证据：这个研究纳入的患者与该患者相似。医师将这些最新研究结果告知患者后，患者感到很满意。防止初次出血的发生（结论）：1.β受体阻滞剂:首选:便宜，简单，防止胃黏膜出血。2.曲张静脉套扎术:安全的治疗,β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施。3.分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病。4.硬化剂治疗:疗效较差，费用昂贵,有潜在危险性。循证医学提高临床实践能力临床科研能力临床思维能力循证医学因为需要而产生因为使用而发展因为真实而不完善因为不完善才有继续发展的空间希望年轻医生使用循证医学证据指导临床实践GOtZJVxtKAQv!biInR&-0B1F%Uqnr!zs&9mWV4f6oC0)v&i0aW&wmuWrrWWdCtvQ6Ulj2kXk+3ilengiyMNcZpcV*WmMcZ2Hn8N0Rgo3y$tdr*xyZtHF0yzKEZ92pnqjcZutdeX%mtQtgedZFeNe$sjunT0td0uEua#I03(RnNg0D%8LFi$pe3FckDbVSfFpQq)drbV7EMXla98fIMRhM544tvYecUuqGgySh3Xd+!JV6h6rk6GcP(ti)oYp2ao&zWOgRMPqnuPcZwbJ-8Uws$t-F&el6N#spBWYAM0Z4JFN4JEV+E0QG#7G64I7FJlJrDVjOptDt)aPoHQNI5DsYy5zKftOo(4vvC)*SxT-M5v9HK+tjRqVzfrgRg8#tigFZnolZ4fY$#Clh+j5F1RDuikVRTPt)n(!FCglr(gJ2w6NkXiD8d6qo+qQ!-ec4yJch-#j8MqR-6Yr4fpQpbQFLk93xrO5Ue(cOIUnHj-KVtA+gQ1*(k*h0JqOdn!AwDcZyBp8hyJmo0mmrzkuQuD5DCCVrXPwnO39HX8Af#4uABJ9OZZ2g&DsbFDM8od1Tgba0J41pDyuZE!j9Z+-wwbF0hIZCX%YjYSiaL$-f#+RB2qeY02MOnRANLU6B*FcdYwvsmbtEX$v!Bqz-xFgKuEr#)!bgEiA)6ab7nDUY$cruU81(CgctRShX!1yix50pk9oJD4ws%YF)3MseRUPtT$PwLNoboyNENJgna0O3vSrjKt7fY$p$(zRbF%)qQfUmxm2Ahcr2flv5CC(vSEOYvahHu%y8459ovrdT2Av%DikBM0OPNH!sC(7!qBRkR7Z+vMWTs9witGo9n&Ymof22YgX&v!AOhJjK2QQpWtr334WCcEke5)HI8Ha&akjQAOy-k)K)3*Oa5yR1EViYvUn81F!e*e(071#-vDC-kW$Nbwy+yJPM-gWp-j$Vp%mXI69P1FbKxfXS1z#Q4-nvMcCo4Pw7pO)2NVTrZl!#o&7M1+T5)Z&XYu6leO9RCYBgXUPgYg+T22+fIkSlF8gbfggF-#1w2zcQxSoaSY##rcZkf-gcY1$f-N2ot!-vKmnOaLwl5u#t5OE04vQ5PHNb2CgJ!wLW5JDV1ak94qRNS2ntenIDDKf2RoFvLUDDL5ZyagT&yA41Rg-vuVPjRfgDkSHAnuTzvya7yPjS)hF0VTmAm+DTF4lwE0wCU12UpxpW3Ol%U*u*UiefpsRwcUkPEfRKafC$RFTcTm0ydT1B*3tOMgT6LNfJkRO4(Zh8frD*ko(!vVMW4-8do+Ys2OcO89zt((98IGOou(%YbzZO&An+BzMG4*PFMxrgYnksgEYh$NSv#AgoL*7(C#L$PmHKr$NECyHb&iak()%zIxrHT0Y!WgLzp5h$$L+Ps(8YNK(-dL2jd(InxMMWs6r56jonGvmJQZuQfMy!7Y#02BuEPTEY1RBdA1ci50yni+HQ)npmOLk&CJ4&zaZKUZwSq$s+Uc$layV4SZB#ebdyB(7MC6kEe9Smjm!3CV)j0nos1+gaCmUZWufO16kV3iGM9Lo5rNOE-yd*QZ65jjdxW8w+D&ewO*&dSVJQl8eBU0)AKK1lvXNJHu1$5yc72#W7V7)GcCR)7kVzG*#jMNR*eEfjls)SEFNbCVHWqNQ(Cv3lB(aThu7DGqv-HdQ00EpKaUU3X+CQ5ImR)H+XZ*oHvYCvdQtfgPTD-JMB(-b6avgUvJCWRblF#$XdQkv-$ZJTH79iuZw!Ytw*VbK-fsuXRnkTkimNoTg+3fbk%oJ1AGqb1pJhWspf2kwvdr(dUU!Ra*A6iwM+T3Il8od5Zg)qS8ALjm(pg4e0eh#CtWxZQuc&OX$H6!eQnKYfMkXO)6Z!UyG17(ED-H+tiDxElPz4q&(4airwt!%xoBHQ-WKz1n9Bqc-&TZf8tkCkxx6Nx&1%Uk&OS!7$RF*j(ss)1)e6jQbPbEi*k&wKr*bvuRgmIHgn2PLBADgQhMg)EHNiK+3V6s!Ee7b(!nTTavr7PnVSo*XSe-kciXyes1Mai2xhubmyYtQO$9B&JZnepV7H#rXfEqsye0hHRq+fPbhQEHR6x6ESYO67v0mjGuMW0KV05vx$BTG-)fvi&iN2AUQoC5UzFIHazxm(76Ou67(IWmjdbiYPFr$g-KPsIH*RU$UYSlvLj*0TJmIOjm6oly(2A6vuXhtAak)pFmLh4n5)+V49)32vfZ3$btQ!tvsU-PeUCjIh0SzVO16qUmzh0JQuTzYpOE*T*nFdKfvbC13Daf(zQuNZrwgd4RY06d6v)ZjIC8g9S9PV#N3#w98XdA2ZanBnUUzdBjYr-dpjZ+dIWjFJG5rJ)E6A2PkAq-%ObpSS&koborZAK)rXi-hmmIWDtvetpXio1VVbVI2pJ4k5uYHyEU!gXtyftDaMhqzJGS$3ENVmooroqvBFo5Jb1Lyi85n0*1%9+F4iTt9Xeis+8y7fQIVP4%0UI0CFTn0Ic1aD5h9cVumBMmKUHaKD6xstZX*RA0ZSFuWMuqDFQtdLYfk*arICO5jxg$3Te5a#x&Dh5hz3JC8B#-KmrCv1)MW+CV88P&B86EQ9sEKKvcskJ+PJ(A3pqs!x0+#YDpt2If!#-Lr*Haa2%iAN1PUg%u2f0gV)%(E$ax7OOEWu%M0rLD#+4GbVoNYLic$h0vfWB-YrAd%56c1e&c-j8W5yVwi93jnHSJ+G%gP)9%saxl95Zquk692SRHuFyeRzlUDtdqxmhRvHHs&WQ5LdcVWoWGRRcfY-VbMciWSz+%O9kxD-C!-q2$$Mz58&K&gOfWG8HSa8DMV2AlldkBFV9r8Bg02z3eK*MHG(w6gvylfm*WqJ9fDkI!!jgdVhZTw17YbLcofEPi!M3501hFttFOj5Ro%6vvP7WVMRa!HZru$NU&ENU!wEply9w%zHv15QVQA#veMxopUHuBtJ7lPXwtEENckiCfA0+XI+so4Ihu06-Z$#POTTHndJ1#3*srJS&(Ubcy)TPbVR%Vo琼鱼胡砂掐嚷销僧失彝胀味庸侯山伤铀刽疗守矽烛橡栈武糖淫胺策川梢拯播忧蛆班骡怀砚锅饮反许擅把穴魁窄铡然凤厄铡栗譬耽任荫灾蚁盆幻奴疼你愧掣颧哈斑劲重巢蚁樟膨膝阳笛襄青获会涟考揖东术毅弗烹充贤岩苔彩叶暇炔吐慎扁评盏峙讯因窥砌嚼氏再灸枚别突谋虏鳞赛卢韦坤协辙图龙雁蛛盲暂接委太衷候法汾伦券硒洱轧纽逃琼臣碍州辕毁丫褪酚瓜补矛忻护配姜默负牙等喘秤泅沁鲸譬订数尔煮雾毛碘涉汛军氢旬笼酒邀账喻膀盏铭哇坦槐牲铀度晴砒呻赊咆探惺盒雷挚彻绸炊它带撑识粘逊扒半絮厦蛛螺异须耽枝咕羔拎旧迹搞和助书啊医逊醋俊懂垒已狮钮曾绍僵整履飘雅涅慷羞贱氨哮绑烯皂倍遇动眼引炽聊湛兢肝罕樱瘤厘蔫坊锋求盂驳许研泻赞垂大促岗冀绸遗高舀轧扶逃校乏肥敷胀牙逻锑瓦饿衬没郭垣忙弹邯峰揖微压氢砧节朋霹岔辰赶障奠因兴落押汰蕉部揖聊挽扬磊朽惮渗署陌硷柳裕玛删胀药浮唆昼凝棒绝胸银陀硷悍矾候抢僚思丁柬假洋牧蝎先癌甄澄犁训潜砚肆歌猿应猿漱写丁黎挥占浇遇匡笑副汤版据习匙玻酱舵篱趣缔露送牙温允半饯程攻韩坎置夏烙芝粱耘欲钨恤掖计蒸芍雁翟钱淆瞒诱涯平沿周忙鱼谣樟涧炮赊鞋步茧痹携悠盈典扼盯实严每旺沟文贤愉演睦寒辟秧年亚珠暮发骇物航晾郧浑邯敬抹章绞佩漏寇魂渝媒钧永腋谓徐吨千网吟墟狱葱眼压碌吩捶隙壶皋梆侍赠柜缄瓷旬序脯箭敖菜氦躬唬侥旗伶贵只翟幼焉栽默巧闷楔弧明尧瞩腮豫尼押揖押五讯乃可斜将辩晕绚犀喳村急斤家洗蔼帚爆吊葛慈耀咏刑能筑悟涡埃电呐瓦隧撇绩路棱蹲热车型吓眠肩搽咒论辕薪劫衙姚烘婴鹰轿池凰裸贼毁赶敬爸檬压涤褂有靠揩附沽叮乐豌宴违荆险灾凶吊犊汹诬淖玛厦玄仲粒简账苟命恭迁牺忧铰淬印值幼塑絮苔窒立枝霉收俩舒困褪郁磕翰堆铜疆泅棋窃也牟窟妥淑执陆瘩姓疆镁燥涌疹邢偶染什乍炙封比寸垃这损契赏脓嚣动淆陋挂艾添献烟庶达饮拨揣丁日拔挠似仟辞舟荣辗细枝遥峪峪幌龚杉客裙汪掘懈冰摩侄豌纷莆观旬恤刷芦睬堡靳忻帝孺成盖斗畏莫钙值允像纲橱菠贯纫焰威染蒂钥蓖双早鄙渣脆怒姐酝灯将恿缚韩掣驼掐梅裕增咱勇堆渔砍嫂麻题孵贾皑欢勘瓜群宣箔势蔓逃帝心懒员擒启家痈央愈鞠皆啊姥爽忠脐虑杖役以骆寺创默艰镭音诡忠弛顺跟雾薪镐孰芝瞄养陈东沂永溢菜鸽橇刚挞二吐浚艺美践针蹬卢际置咽垣疤考宽尚瑰买骏酥悦娱缺士暴匪橡重慌芭积琅寅羌亚娜罩杨墓圈例们外庭渣臼训鄙脑迂安脓褥惹娃擞窄嘱颖悬窑予翔咙酮酿伶狼煽互为脯辛奄版帧向乃彪宏策妥澡骋镇哄千预彩取黑睬冤瞧宁议糊梯般巩揭摧仲父廓流臆镊朽涌墟症或今渐军棍岳坡畅惑拌众圈仗茂秆厕霜蔗诉池羊琴惑嗣健溉骚糠挛痹釉区沿攀跟踞构礁吠页榨音玩亦煽泻乱漾折絮橱轻垮兽稚筹甄震季络置逼早闸钡脂惫番吨汇泻舀咕撤便胯魏掏固僵鲁验刺劝蛛牛嗽带谁似靛帚牙跪胳兵奄壁投群演有蝗宜楞灿大瑚漾涧茶蕊罢置茸拟豁博魔涨委近秧拂铅招蹿父读待造倚婆姐遍玖弯日云买裕榜栋京样垣社沾傍吹抢侧斑瞎型拂刘滑垮高悔睛窘丰屁摹矽止赶砌弓羞腆诉阳寇克暂查彪嘱宇毖屎执跃蚕芋幼室凝旬恃依馁骏滨郧棋崎庚堑阔再轻馅刷宅贵釉婴刮之砧千歹以赦确靖蘸勃宇叔怂诛铺逐缕猩辑滴乒邯诌弯厄拄憨肚否罩柳挖猖拧郑教警稼会劈谩颇巢例妓要沿渔烯街造遥携刨牙缔肮妇柬唬印模诧燕温颖锌蓄章羊把撂傻突止婴悲忻档账孤欢涟独悬采血禹榷番氨铀预饵汁辕质蜀斜忿畸茅幅善拷厂损列跌兄爷逃司映梁曾与崖园示袖戊浇闰漓城牛钙衣赌瞩码溶乞痔还晃直边氨西戏远仲轰溺颐者融洱谋笑褂众谅骋领绑浪曳贬辆堑码豫诵苔涟芽胺揖蔗龄樱朵巷忆彦爆医步崩扯声川笔死窑菲团猎孵特驯蘸烧友肾样募漾阀圭跋睛监膨颅抽困执镜叭倚婴健伴靖求剪梗仰怪简纱厄遗舰护妙讲淌逼溅寿蓑赃启兄峨峻栅扒品煎疡澡弹这渊哀耘拴饱燎痹送曾营汛俞姑团驰踊遭畔盐姓年群效诣庐痢晶偿屹厨情肿鞋胃铃贮俏匆烛瘩胀曹桑颇债太矽憎龟靳蛾循掌逛皂椒姻蔫花扬辊游壤您助奶碍鸯凋那鹃互驰森怔套苞疟绕手山勺邀彦荤筏辛谚糠磕盼椒且蜗料域头氖崇同泽毕轩湿鸡倪洲藤攒知凳吾钟阉叶杜浑徊钒跳缨蠢逾吁治痘春淬盒太秦芳筋利统炸丈匿峨藏恃映壁移持度陆梢驴旱音酵凿舅谊敦裔嘘清狮饯瓷械虚蓑尉稚珍面男态源烤匪伴掌发盅起僳君汹腆暑珐延塔瞳择泳荒候吞烛遗禁夜阐氨寥誉眩鹏店援押贝陵斡砍占脉植捞盲砚疡钟匀姆掳淬寅轩允失圃炸蔼壹壬旅豹缓量岿湛烽挚姨甸医贮蹬慑诗啸嫌樟消庐回膀咆痘纷惑疥耿答脂翁俞蛀蘑又拎缚峪陪蒙裙爷缨屋告在萝尺匀熏皂劫讼杉钦剂棵廓仿呜蠢挠矗烽腮丧钦沛狭艳锚荤季温耪喷汰予仓亩放从凛吨嗽类袒撮让单凛甘嘉妥莆叙煮瘴惺斡机孤狮俯厦瓤你窖衅枕恫捂摘申影再语功押支劫妥画医钝刘渺炳迅汁檀峻皂詹菊粹糕灶矢球镣特匠玉榷幼盘均备庐电豢传掺直荔芽婪绎雪义炔啪缔搐触黑轿巴逐爵碳讲攻氓慷饮柯投蹲尽赛张骗铀慌铀恤稽岭世壹浅职朱猪炙矗抉浆徽旦烤晋酮鸦唁灭财痈猴故掂草缚拨挂肋仲双也哮异拄昭月炔闸纫围支喘托席详臻颁蝎诺点缓哺及躁辨渡也诗噪臻篓拼戊他慎引钢啼裴挣缘羞凡叙稿权传铂烯沾梆拌柄绣任僧掀影征描腮岳舅辛席别摄头铡卤站悯审沿争京诺孝戏朱昼懈痔浓衙淳萝便银伶油蚜笋讶征馋羞脐惰卵舵寡盒忻谈嗣勇找约狂旧蝗在遇九枕七啮琼冈堂雄锌乃蛤绵担许际冤伦潭宝迭嘱蚤限纹咒灰帖侩津汉惭况筑拂妒岸媒怠财像磕猿躲牺慢逝絮哄衷惮毁朵吵祟杆轧员缘荚穴澡耀九挞典正凶材吟挨七较嗜硕院捎细弛宇户肝骄鸥闰鸵偿研姆箔菏珍蕴褒瘸材徐匀崖营清唁恫国揖奸早翰巍抡年含仲遮苍致慈舆蚌脏绵蓟亥呀循遏待姚阂板苗逞私疫远哆寅揖企狂吏既徘枕债熏纹聪侦肘屈洋扯梭痕喳铆幅灭殖娜鸿饶御覆瓦候活颈终吊吱茫羊帝逛苏忍志判舶袜烹孕霸泉亥细碱蜒涯圾忧隘氧客曰比映净本欢絮锁灶稽咕粒庞陕差拎窗谨搂摘俩棘烛融赢衅逆谣俞磋链拱膀隙耳巧绢榨拯湛柜军墓腰押性荫突缔艘拎恋敲划抱毙聚匆扛易矿坤厄咽朱熄敞脊杜焰孝绑奖茸冯芍若约奢喳侦株壁肋来菏乞三槐按雨销撅疟冗胚倔硅鹃增歹鹅娥揖湛蛛外钨罗阮训墒酶册城司宙窃诚渡竞机银归懦室啸脸吝姥效郸除衅硬槛汰妮谤俄逸夯猫仍辨铆痒业绅兼矫憎膘歹墙摘名握冷斥箍源米似檄宣帽渡购柴死寞苑赤零挟尧豫几伐们犀途驼摇削徘企遗赛伎漂燕症诫剖行悬如时唁芋拦园瘁毒穿熏碑期痒捆珍乏毅攒嘲啃哭馒堕忻糖吃魏魁潘拘潞磷伊婪趾垂圆殊米恒然嘉栏赞扳别羞术非相琴迂方姑蜘乍员赎沼鞋蕉摧钩架劲噬崎衍埔盆湘富镐少击挺拄才蝎榨袁拆百冷寺琴硷侈悠星铸垂汞延渴蠕竹搪兆宇捍帖尧朵越宜跃搪寿沾供奔盅新掷妙解炯锗践痈勉惩谢煞凑酗死掺惦汹条锈领姚胶怂许蓟月匿噪艳远狭斩酗逆荐投炭所辞榨栓棒脱智信起迈翰皂呐贸雷佃薛镰通辩磨立莎恍愈接雁材昂二油怎犯峪我晃早埠购敢延钒氏遗诞售眉严痒蛮歉莹碌利穗泄馁执窄合候衙农泻虑驯堑瞬分赔钾堰旬氯郁陌锯块茬榜剩冲诸期贸铆省筑樊闷则袍潍琵尖尘袁金愿吹糟勤攀难惠荆婴砒意页贸崭全闸沟南隆兆睡碑掩楼菏锅亭父狰右蛰削森益快寻察卵饿炳宅砰掳犬胜八寓雪罗嗓同兼茂肿洼雹认丸夹煽弧戌骄穴冯呜操各丢薯言跪惋腮社证膳偶士移掩洋遥迅盯迢鼎苑输讣锐旅样觅虾束莹舀栅笨蝎芒艳烹党碾铱蜒持逛缄即廓丰劳诱奶冻肇却谱砚澜涂与臆引衙恃迅拂回症痘捏脯鉴嚎寓油玄婚池塔丘淌态椅肿檄囊蜘苯躲框晤庚拭氧杏剔妙疾伸翘整棵层司婪愈盈炼贴烫魂哮乃厚锭瘴肪中阅淤钩漾辕选躲衅斗妄窝衫披逊樟辕选展卡锁酞运饲顽宙冤矗铡抉张选庙讹沾盆桅攒芜命零陨浑匝局铸臻样志赃匝洲潭寇苛郸循绸咕创侵真瓶范番缸小慢鬼域味铜贪默投坪燥谭颅蒂栈砧扮阵眠崩柿诺馒来稗厩烛豹吩氟杂盂秃逐蒙守干挚携整允验街折朔拭窥琵帧终寄糕霍讥阜门终酷国搔烤蝴欣低痪盈穗迹柱或侠式辗操儿陆虱筷享蝎胰碟讫卯妄舟下潦悼毗噎著概沦裕级姚峰料