三甲综合医院评审实用标准及实施研究细则48项核心条款

文档三甲综合医院评审标准及实施细则48项核心条款核心条款序级达标章评审要点问题整改措施号内容别与否节1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施。1．3．1将对口支援县医院和乡镇卫2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。生院（以下简称受C3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系第援医院）和支援社统的技术指导、人才培养及管理帮扶。1一区卫生服务工作纳4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。章入院长目标责任制与医院年度工作计主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受B划，有实施方案，援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。专人负责。（★）通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过A帮扶，其重点专科建设取得显著成效。1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3．主管职能部门负责日常应急管理工作。C4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。1．4．2．1建立健5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。第全医院应急管理组6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。2一织和应急指挥系7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。章统，负责医院应急1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。管理工作。（★）2．有信息报告和信息发布相关。B3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。A1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。文档2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。1．4．3．1开展灾C组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。第害脆弱性分析，明有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院3一确医院需要应对的B应急管理的措施。章主要突发事件及应对策略。（★）A定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人C第员的职责以及应急反应行动的程序。1．4．3．2编制各4一3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具类应急预案。（★）章等。B编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。A定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。2．3．2．1加强急C3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。第诊检诊、分诊，落4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医5二实首诊负责制，及疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。章时救治急危重症患B急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。者（★）有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对A接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。2．3．2．2建立急1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病性创伤、急性心肌种的急诊服务流程。第C梗死、急性心力衰2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。6二竭、急性脑卒中、3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。章急性颅脑损伤、急B有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。性呼吸衰竭等重点A持续改进重点病种急诊服务有成效。文档病种的急诊服务流程与规范。（★）2．6．1．1患者或1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。其近亲属、授权委2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医C托人对病情、诊断、疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。第医疗措施和医疗风3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。7二险等具有知情选择1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。B章的权利。医院有相2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。关制度保证医务人员履行告知义务。A持续改进有成效。（★）2．7．1．1贯彻落1．有专门部门统一受理、处理投诉。实《医院投诉管理C2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。办法（试行）》，3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。实行“首诉负责第1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。制”，设立或指定8二B2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。专门部门统一接章3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉A持续改进有成效。人。（★）1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。C2．有法律顾问、律师提供相关法律支持。第3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。2．7．1．2妥善处9二1．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。理医疗纠纷。（★）B章2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1．建立发言人制度。A2．持续改进有成效。第3．1．2．1在诊疗1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程10C三活动中，严格执行序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。文档章“查对制度”，至2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以少同时使用姓名、房间或床号作为识别的唯一依据）。年龄两项等项目核3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。对患者身份，确保1．各科室严格执行查对制度。B对正确的患者实施2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。正确的操作。（★）A查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2．实施“三步安全核查”，并正确。3．3．3．1有手术第C3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再安全核查与手术风11三次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。险评估制度与流章4．手术安全核查项目填写完整。程。（★）B职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A手术核查、手术风险评估执行率100%。1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程C复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。第3．6．2．1严格执12三行“危急值”报告3．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。章制度与流程。（★）信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音B或醒目的文字提示。A有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。3．9．1．1有主动2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。第报告医疗安全（不C3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。13三良）事件的制度与4．每百张床位年报告≥10件。章工作流程。（★）5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。B1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。文档2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百张床位年报告≥15件。5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。A2．每百张床位年报告≥20件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的与审批程C序。4．3．5．1实行高第2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。风险技术操作的卫14四生技术人员授权制1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。章B度。（★）2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。A有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。4．3．5．2建立相2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。C第应的资格许可授权3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。15四程序及考评标准，章对资格许可授权实4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。施动态管理。（★）B主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。A医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。4．5．7．4对各临第2．有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如床科室出院患者平16四C患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现均住院日有明确的章有医疗资源的措施。要求。（★）3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。文档B相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。A平均住院日达到控制目标。1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。4．5．7．5对住院第C2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。时间超过30天的17四3．有主管部门监管。患者进行管理与评章B主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。价。（★）A根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、4．6．8．2医院对死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术手术科室有明确的风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的第质量与安全指标，C病种。18四医院与科室能定期章评价，有能够显示2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。持续改进效果的记B根据数据分析，采取有针对性的改进措施。录。（★）A各项质量与安全指标呈正向变化趋势。1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。4．6．8．3有“非2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。C第计划再次手术”的3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。19四监测、原因分析、4．对临床手术科室医师与护理人员培训。章反馈、整改和控制体系。（★）B主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。A有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。1．麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。4．7．5．1麻醉后第2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。复苏室合理配置，C20四3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、管理措施到位。章抢救用药及必需设备等，满足需求。（★）B1．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。文档2．对设施设备进行定期维护。A配置符合规定要求，管理措施到位。1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。4．7．5．2有麻醉C3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。第复苏室患者转入、4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。21四转出标准与流程。5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。章（★）1．科室定期自查、分析、整改。B2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。A患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。4．8．4．3有保证C2．有明确的会诊时限规定。第相关人员及时参加22四急诊抢救和会诊的3．相关科室与人员均能知晓与遵循。章相关制度。其他科B主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。室接到急A有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。4．9．1．1重症医C学科布局、设备设2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。第施、人力资源配置1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一23四符合《重症医学科个单间。章建设与管理指南B2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。（试行）》的基本3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。要求。（★）A重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。1．有重症医学科各项规章制度、和相关技术规范、操作规程。第4．9．2．1有重症24四医学科工作制度、C2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。章岗位职责和技术规3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。文档范、操作规程。重4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。症监护患者入住、5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。出科符合指征，实行“危重程度评6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。分”。（★）1．科室内有定期质量评价。B2．主管部门履行监管职责。1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。2．抗菌药物合理使用率≥90%。A3．疾病严重程度评估率达100%。4．9．3有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。C4．15．5．1抗菌药3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。物管理有适当的组4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。第织，并制定章程，1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。25四明确职责，对抗菌章药物的不合理使用B2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。有检查、干预和改3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。进措施。（★）1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物A临床应用监测网平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%（2）住院患者抗菌药物使用率≤60%2．有干预前后分析报告，体现改进效果。4．15．5．2根据《指1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物第导原则》结合本院和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。26四C实际情况制定“抗2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。章菌药物临床应用和3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。文档管理实施细则”和1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。“抗菌药物分级管2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。B理制度”，并检查3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门落实情况。（★）急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。A抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制4．15．5．3落实各工作。第类手术（特别是ⅠC2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。27四类清洁切口）预防章性应用抗菌药物的3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。有关规定。（★）BⅠ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。A“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。第4．15．5．4加强抗C28四菌药物购用管理。2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。章（★）B对抗菌药物购用有专项监督。A根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。1．有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2．医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、4．15．6．1实施药严重的药物不良反应。有原始记录。品不良反应和用药C第3．发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留错误报告制度，建29四样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。立有效的药害事件章4．将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。调查、处理程序。1．有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。（★）B2．对严重用药错误报告有分析，有整改措施。A建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。第4．15．6．2有完善1．有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝30四的突发事件药事管C隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。章理应急预案，药学2．有本院的突发事件医疗救治药品目录。文档人员可熟练执行。1．有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。（★）B2．应急药品具有可及性和质量保证。A有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。1．有采集血标本的流程。2．采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。3．输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。（1）血液发出前，必须核对用于4．19．4．3建立输输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相第C血标本采集流程，符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全31四执行输血前核对制血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。章度。（★）4．由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。5．有相关流程的培训与教育，并有记录。B输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。A职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。1．有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2．使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。4．19．5．1有血液第C（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。贮存质量监测与信32四3．输血器械符合国家标准，“三证”齐全。息反馈的制度。章4．血袋按规定保存、销毁，有记录。（★）5．一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。B科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。A职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。1．医院有输血全过程的血液管理制度。（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。（2）4．19．5．2有临床输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。（3）明确规定从发血到输血结束的最第输血过程的质量管C长时限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。（5）在血液输注过程中33四理监控及效果评价不得添加任何药物。（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。（7）输血全过程章的制度与流程。的信息应及时记录于病历中。（★）B科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。A职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。文档1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，C该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。4．19．5．4有控制（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述第输血严重危害试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系34四（SHOT）的方案与统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出章实施情况记录。现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。（★）2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3．相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。1．科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。2．有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。B3．有血液输注无效的管理措施。4．有输血传染性疾病的管理措施和上报制度1．相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。A2．职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4．20．3．2有重点1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。环节、重点人群与2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。高危险因素的监3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；C测。对下呼吸道、尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。第手术部位、导尿管4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防35四相关尿路、血管导控制的相关制度与措施，并落实。章管相关血流、皮肤1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。B软组等主要部位感2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。染有具体预防控制1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。A措施并实施。（★）2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。文档3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制C度等。4．20．5．1有多重3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。第耐药菌医院感染控4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。36四制管理规范与程章序，实施监管与改1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查进。（★）B询。2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。A2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并C有具体落实方案。2．微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告4．20．5．2有多部第1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席门共同参与的多重37四B会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。耐药菌管理合作机章2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。制。（★）1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。A2．至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划C第4．20．5．3有预防及落实措施。38四多重耐药感染措施B有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。章培训。（★）A除达到“Ｂ”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。39第4．27．5．1采用卫C1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。文档四生部发布的疾病分2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。章类ＩＣＤ10与手3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。术操作分类ＩＣＤ1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。B9-ＣＭ-3，对出院2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。病案进行分类编1．编码员编码准确性不断提高。码。（★）A2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。1．有出院病案信息的查询系统。C2．病案首页内容完整、准确。第4．27．5．2建立出3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。40四院病案信息的查询1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案章系统。（★）B信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2．能提供3年内的完整病历首页信息。A能提供5年内完整病案首页信息。1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。C2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。第5．3．2．1优质护1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。41五理服务落实到位。2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。B章（★）3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。A2．患者与医护人员满意度高。1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。C5．3．3．1实施“以2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。第病人为中心”的整1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以42五体护理，为患者提病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。章供适宜的护理服B2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。务。（★）3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。文档A对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。1．根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。2．开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。6．1．2．1在国家3．有医疗技术准入及监督管理的相关制度。第医疗卫生法律、法C4．评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。43六规、规章、诊疗护5．卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及章理规范的框架内开时整改。展诊疗活动。（★）B评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。A职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。6．1．3．1在医院1．有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。执业的卫生技术人2．各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业C员全部具有执业资或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。格，注册执业地点3．具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。在本院或符合卫生1．职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。第行政部门相关规定B2．卫生技术人员执业资格管理资料完整。44六（如多点执业、对3．实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。章口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上A无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）6．2．1．2医院应1．集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。对重大决策、重要C2．重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。干部任免、重大项第3．“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。目投资、大额资金45六1．多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%使用等事项（三重B章一大）须经集体讨2．相关重大事项应事前充分论证。论，集体决策并按A相关事项应充分征求并尊重员工意见。管理权限和规定报文档批与公示，由职工监督。（★）1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，6．8．2．1水、电、作业人员24小时值班制。气等后勤保障满足C3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。第医院运行需要。严4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。46六格控制与降低能源5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。章消耗，有具体可行B有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。的措施与控制指1．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。标。（★）A2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3．节能降耗工作有成效。1．有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。2．有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3．消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。C4．每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，第有完整的检查记录。6．8．7．1消防安47六5．消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。全管理。（★）章6．加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。1．定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。2．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火B器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3．科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。A医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。6．9．6．2用于急1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。C第救、生命支持系统2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。48六仪器装备要始终保B主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。章持在待用状态。A急救类、生命支持类装备完好率100%。（★）文档