电工证体检表

进网作业电工体检表体检号：体检时间：年月日 姓名 性别 出生年月 照片 工作单位 文化程度 身份证号 工种 参加工作时间 既往史及家属史 癫痫史（是否）精神病史（是否） 内科 血压 mmHg 心 医生签章 肺 腹部 外科 头颈脊椎 四肢关节 医生签章 眼科 视力 左；右； 色觉 医生签章 五官科 听力 左；右； 耳疾 医生签章 心电图 医生签章 体检结论 体检医院（盖章） 本人声明：本人没有不允许申请电工进网作业认可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。签名：年月日注：身体检查要求在县（区）级以上医院体检。进网作业电工体检合格1、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。2、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下,无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。3、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。4、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。5、听力左右耳均达到5米以上。