Safety Deviation Management
安全偏离管理
Aug.18. 2008
SIMON QIU
* DUPONT CONFIDENTIAL
*
安全偏离的定义
在安全管理中,任何不符合安全程序/
的操作,均称为安全偏离.
例如:测量电压对上锁程序的偏离;
消防测试时点烟对办公室禁烟程序的偏离;
无法挂安全带时对登高作业程序的偏离;
调整慢速运输带上产品对触摸程序的偏离;
.....
安全偏离包含任何安全程序的不满足的操作.
* DUPONT CONFIDENTIAL
*
安全偏离产生的原因/分类
在一些重复性较高的常规操作中,相关的安全程序的执行条件无法满足或无需满足,经过分析,对特定人员具有较低的安全风险,而执行的操作,称为例外偏离.
例如:测量电压对上锁程序的偏离;
调整慢速运输带上产品对触摸程序的偏离;
* DUPONT CONFIDENTIAL
*
安全偏离产生的原因/分类
在一些未有安全程序指引,或已有但安全程序的执行条件无法满足的情况下而进行的须经过安全分析和特别批准的操作,称为特批偏离.
例如:消防测试时点烟对办公室禁烟程序的偏离;
无法挂安全带时对登高作业程序的偏离;
* DUPONT CONFIDENTIAL
*
例外偏离的管理流程
由操作单元确定例外偏离是重复性较高的常规操作;
不管是安全程序执行条件无法满足的操作,还是无须满足的操作,都须通过安全人员/相关专业人员/操作人员一起做安全分析,确认为低风险操作或增加若干安全措施后为低风险操作;
建立例外偏离程序,将确认的例外偏离文件化并得予批准;
对所有与此操作相关的人员进行培训,并演示/考核相关的偏离操作;
例外偏离操作清单须每年进行分析评审;
相关人员须周期性地进行重复培训;
运作单元须不断改善操作条件,以减少例外偏离.
* DUPONT CONFIDENTIAL
*
特批偏离的管理流程
安全人员/相关专业人员/操作人员一起做安全分析,确认安全程序执行条件无法满足所带来的风险,对复杂的工艺偏离须做工艺危害分析安达确认其操作风险;
制定额外的安全措施(包括紧急应变措施),使其风险降至可接受的程度;
现场检查,确认所有额外的安全措施均予落实;
得到最高管理层的书面批准;
操作过程须详细记录,并与批准书一起存档;
运作单元须不断改善操作条件,以减少特批偏离.
* DUPONT CONFIDENTIAL
*
例外偏离程序实例
1. 原则:
禁止对运动的机器设备及部件或产品的一切不必要的触摸以及对“触摸例外”的安全管理。
2. 目的:
通过消除“触摸例外”及加强禁止触摸管理, 把触摸引发的伤害减至最少。
3. 范围:
适用于xxxxxx厂
4. 定义
直接接触 -
由身体某部份直接接触运动的产品及设备。
间接接触 -
通过工具接触运动的产品和设备。
夹手危险 -
若两运动或旋转部件间的间隙, 或一运动/旋转部件与一静止件间的间隙小于10.16厘米(4英寸), 则该间隙具有夹手危险。
高危险 -
与带高速、强力运动/旋转物体的直接接触, 或直接接触具夹手危险部位。
中等危险 -
-
间接与高危险的物体接触。
直接与低速或低力度物体的接触。
低度危险 -
间接与中等危险的物体接触。
-
直接与极低速或极低力度的物体接触。
危险区 -
存在着可能把人员身体的任何部位卷入运动设备或产品中的区域。
5. 政策和总的准则
5.1
除非满足如下条件, 否则禁止用身体任何部位或通过工具触摸运动的设备/产品, 这些条件为:
· 该项工作是必需的。
· 关于该工作已有批准的工作程序。
· 操作者已接受了该工作程序的培训。
· 操作者的操作百分之百符合工作程序。
以上规则的任何例外均应由区域和厂安全委员会批准。
5.2
对于所有存在夹手危险的区域或设备应通过加装安全罩,将从任何方向接近“夹手危险”的间隙减至0.64厘米(1/4英寸)以下。如没有可能装防护罩,可采用其他的保护装置。如:
· 防护网——最佳方案
· 急停装置——安装急停线或杠,防止接近夹点
· 红外线感应——用以防止接近夹点(区)
· 标志——设立“夹点”标志以警示
5.3
制订持续的
防止触摸伤害, 其中包括:
· 意识的培养和自我管理的概念。
· 发展技术减少触摸操作。
· 定期对程序和操作进行审查。
6. 责任与要求
6.1
厂安全委员会负责:
· 建立厂“禁止触摸(DNT)”及例外的指导准则。
· 保存厂“触摸危险”准则的例外表。
· 监察区域在消除例外方面的进展。
· 每年检查全厂在“禁止触摸”计划执行上的进展。
6.2
区域负责:
· 确定本区域内所有“禁止触摸”的例外, 分类及编写工作程序。
· 程序中对DNT例外的描述必须有详尽的操作步骤、具体的危害描述和“这是一个禁止触摸(DNT)例外”提醒语。条款前有DNT专用图标:
· 将DNT例外的操作以图解的方式张贴在现场易于阅读之处。图解右边例明具体操作步骤。
· 每年根据禁止触摸(DNT)例外评估表(SHE-S06a2)审查本区域的所有例外工作程序。
· 每年向厂安全委员会报告本区域的例外消除的进展情况。
7. 附录:
SHE-S06a XXXXXX厂“禁止触摸”例外表
SHE-S06a2禁止触摸(DNT)例外评估表
* DUPONT CONFIDENTIAL
*
特批偏离实例分析
登高作业无处挂安全带
消防系统的临时切断
无测氧监控进入受空间;
* DUPONT CONFIDENTIAL
*
安全偏离与管理水平的提高
安全管理的最高目标是0偏离;
安全偏离的存在是由操作环境的合理性及程序的可操作性未得到完全优化造成的;
偏离管理的严谨性就是安全体系的有效性;
对偏离管理的不断提升,就是对整个安全管理体系的不断提升;
安全偏离未得到严格管理,就是对安全程序的违反,必将带来严重后果;
* DUPONT CONFIDENTIAL
*
安全偏离的讨论
11. 工作计划
11-1 工作计划不足
11-2 预防性
不到位
评估需求
润滑/维护
调节/组装
清洗/涂漆
11-3 检修不充分
沟通所需的检修
工作计划
部件检测
部件替换
11-4 过度磨损
使用计划不足
延长使用寿命
装填不当
由未经培训的人员使用
用于错误的目的
11-5 参考材料或出版物不足
11-6 审计/检查/监测不足
无记录
没有明确整改责任
无人负责整改
11-7 用人不当
没有识别合适的人员
没有合适的人选
没有提供合适的人员
11-8 其它
o 不适用
2. 身体状况
2-1 以前的伤病
2-2 疲劳
因工作负荷
因缺乏休息
因感官超负荷
2-3 能力降低
因极限温度
因氧气不足
因气压变化
2-4 血糖过低
2-5 因使用毒品或酒精导致身体障碍
2-6 其它
o 不适用
10. 工程设计
10-1 技术设计不足
设计基础过时
设计基础不正确
没有提供设计基础
设计成果不足
设计基础不可行
设计成果不清楚
设计成果不正确
设计成果不一致
没有独立的设计审查
10-2 标准、规格、设计标准不足
10-3 潜在故障的评估不充分
10-4 人机工程设计不够
10-5 施工监督不足
10-6 运行准备情况评估不足
10-7 初期运行监督不足
10-8 变更的评估/纪录不够
10-9 其它
o 不适用
1. 身体条件
1-1 视力缺陷
1-2 听力缺陷
1-3 其他感觉器官缺陷
1-4 呼吸功能减退
1-5 其他永久性肢体残疾
1-6 暂时性障碍
1-7 不能保持身体姿态
1-8 身体活动范围受到限制
1-9 对物质过敏
1-10 身材和力量不足
1-11 因为服药导致能力下降
1-12 其它
o 不适用
可能的系统原因
综合原因表
根本原因分析工具
调查研究阶段:
收集证据
人员
解决办法
设备
位置
文件
记录事件的类型及严重程度
涵盖当时已知的时间/人员/地点/情况/过程等
事故描述
收集相关证据
收集阶段 = 直接证据 (现场及目击证人)
研究阶段 = 间接证据 (书面材料)
考虑人员/设备/位置/文件等
分析阶段:
确定关键因素
组织整理全部证据
证据排序
确定关键因素
运用综合原因表查找全部直接和根本原因
13. 工具和设备
13-1 安全健康数据使用不当
13-2 人为因素/人机工程考虑不足
13-3 标准或规格不足
13-4 没有可用工具设备
13-5 调节/修理/维护不够
13-6 抢修和回收不当
13-7 拆除不当或用不合适的物件替代
13-8 无设备历史纪录
13-9 设备历史纪录不全
13-10 其它
o 不适用
个人因素
作业因素
1. 遵守规程
1-1 个人违章
1-2 集体违章
1-3 领导违章
1-4 未经授权而操作设备
1-5 位置/姿势不当
1-6 用力过度
1-7 工作或运动速度不当
1-8 举升不当
1-9 装载不当
1-10 走捷径
1-11 其它
2. 工具设备的使用
2-1 设备使用不当
2-2 工具使用不当
2-3 故意使用有缺陷的设备
2-4 故意使用有缺陷工具
2-5 工具/设备/材料放置不当
2-6 设备操作速度不当
2-7 维护运行中的设备
2-8 其它
3. 防护
的运用
3-1 缺乏对存在危害的认识
3-2 没有使用个体防护设备
3-3 个体防护设备使用不当
3-4 维护带能量设备
3-5 设备或材料未固定牢靠
3-6 解除防护、报警系统或其他安全设施
3-7 拆除防护、报警或其他安全设施
3-8 没有提供个体防护设备
3-9 其它
4. 注意力不集中/缺乏意识
4-1 决策不当或缺乏判断
4-2 有其他问
分散了注意力
4-3 没有注意脚下或周围的情况
4-4 打闹
4-5 暴力行为
4-6 没有警告/警示
4-7 使用药物或酒精
4-8 不假思索的例行活动
4-9 其它
5. 保护系统
5-1 防护或保护设施不足
5-2 防护或保护设施存在缺陷
5-3 个体防护设备不够
5-4 个体防护设备有缺陷
5-5 报警系统不充分
5-6 报警系统有缺陷
5-7 工艺或设备隔离不够
5-8 安全设施不足
5-9 安全设施存在缺陷
5-10 其它
6. 工具、设备和车辆
6-1 设备有缺陷
6-2 设备不够用
6-3 设备未准备就绪
6-4 工具有缺陷
6-5 工具不够用
6-6 工具未准备就绪
6-7 车辆有缺陷
6-8 车辆不符合使用目的
6-9 车辆未准备就绪
6-10 其它
7. 工作受到影响
7-1 火灾或爆炸
7-2 噪声
7-3 带电系统
7-4 其他非电类的储有能量的系统
7-5 辐射
7-6 极限温度
7-7 危险化学品
7-8 机械危害
7-9 杂乱或碎片
7-10 暴风雨或自然力
7-11 通道地面湿滑
7-12 其它
8. 工作场所环境和布置
8-1 拥挤或活动受限
8-2 照明不足或过度
8-3 通风不足
8-4 高处无保护
8-5 工作场所布置不足
控制不足
显示不足
标记不足
位置不在视野或触及范围
告知的信息矛盾
8-6 其它
可能的直接原因
行为
状况
针对每一关键因素,考虑所列的根本原因类别是否适用,若是,在该条目前作记号;若没有,选择不适用。
与“做好HSE工作”对应
领导重视与负责
风险评估与风险管理
人员、培训和行为
与承包商和其它方
合作
信息与文档
客户与产品
“做好HSE工作”的要素
整改阶段: 整改措施建议
6. 技能水平
6-1 对所需技能评估不够
6-2 技能实践不足
6-3 技能很少实际运用
6-4 缺乏技能的实际指导
6-5 技能实际操作培训不足
6-6 其它
o 不适用
12. 采购、材料处理和材料控制
12-1 接收错误的物件
给供应商的规格要求不足
申请单上规格要求不足
订单变更控制不足
替代未经批准
产品验收要求不足
没有进行验收确认
12-2 材料/设备研究不够
12-3 运输方式不妥
12-4 材料搬运不当
12-5 材料或备件储存不当
12-6 材料包装不妥
12-7 材料过了保存期
12-8 危险物料的识别不够
12-9 打捞不当或/和废物处理不当
12-10 安全健康数据使用不当
12-11 其它
o 不适用
9. 承包商的选择与监督
9-1 没有进行承包商资格预审
9-2 资格预审不充分
9-3 承包商选择不妥
9-4 使用未经批准的承包商
9-5 缺乏作业监管
9-6 监管不够
9-7 其它
o 不适用
7. 培训和知识传递
7-1 知识传递不足
不能掌握
教员资质不足
培训设备不足
误解指令
7-2 没有记住培训内容
培训内容未在工作中强化
再培训频度不够
7-3 投入培训的精力不足
培训课程设计不当
培训目标不当
新员工入职培训不够
上岗培训不足
是否称职的评价工具不当
7-4 没有培训
没有识别培训需求
培训记录不正确或过时
引入新工作方法但没有进行培训
决定不事先培训
7-5 其它
o 不适用
4. 精神压力
4-1 考虑其他问题
4-2 挫折
4-3 指令/要求不清楚
4-4 指令/要求矛盾
4-5 无意义或不体面的活动
4-6 情绪负担过重
4-7 紧急、重大的判断/决策
4-8 需要思想/意识高度集中
4-9 非常厌倦
4-10 其它
o 不适用
3. 精神状态
3-1 判断失误
3-2 没记住
3-3 协调差或反应时间问题
3-4 情绪波动
3-5 恐惧
3-6 对机械的操作迟钝
3-7 学习能力低
3-8 受到药物的影响
3-9 其它
o 不适用
14. 工作守则/政策/标准/规程 (PSP)
14-1 没有作业规程
缺乏编制作业规程的责任
缺乏作业安全分析
作业安全分析不充分
14-2 作业规程不完善
与工艺/设备设计没有充分协调
编制过程中没有一线员工参加
矫正措施说明不足
形式不方便使用
14-3 作业规程实施不力
要求矛盾
格式令人混淆
每步有一个以上动作
没有留空用于核对
步骤的程序不准确
模糊的指令
技术错误/步骤遗漏
参考项过多
没有说明潜在情况
14-4 作业规程贯彻不到位
作业监督不足
管理知识不足
强化措施不足
不符合未得到及时纠正
14-5 作业规程传达不足
没有分发到作业班组
没有充分翻译成合适的语言
与培训没有完全融合
使用过时的修订版本
14-6 其它
o 不适用
15. 交流
15-1 同事间的横向沟通不够
15-2 上下级间纵向沟通不够
15-3 不同部门间的沟通不够
15-4 作业小组间沟通不足
15-5 班次间沟通不够
15-6 沟通方法不妥
15-7 没有沟通工具
15-8 错误的指令
15-9 工作交接沟通不足
15-10 有关安全健康的数据、规定或指南的沟通不足
15-11 没有使用标准的术语
15-12 没有使用确认/重复
15-13 信息太长
15-14 讲话被干扰
15-15 其它
o 不适用
装置的设计与施工
运行与维护
变更管理
社区和相关方意识
危机与应急管理
事故分析与预防
评估、保证与改进
5. 行为
5-1 不当的鼓励
省时省力
避免不适
吸引注意
5-2 不适当的管理方法
5-3 没有识别关键的安全行为
5-4 关键行为实施不力
正确的方式受到批评
不适当的同事压力
不当的业绩反馈
不适当的纪律处分办法
5-5 冒险蛮干
5-6 使用产量激励措施不当
5-7 领导暗示快点干
5-8 员工认为应快点
5-9 其它
o 不适用
8. 管理层/班组长/员工的领导能力
8-1 职责矛盾
报告关系不清楚
报告关系冲突
责任分工不清
责任分工矛盾
授权不当或不足
8-2 领导不力
无业绩标准或没有实施
职责不当
业绩反馈不足或不当
现场巡查不足
安全促进不足
8-3 危害/事故整改不完全
8-4 工作现场/作业危害识别不充分
8-5 变更管理不当
8-6 事故报告/调查体系不完善
8-7 没有开安全会议或会议效果不佳
8-8 业绩考核评估不完善
8-9 其它
o 不适用
1
For smaller charts, run on 17x22 paper, reduce to 35%.
1
For smaller charts, run on 17x22 paper, reduce to 35%.