深圳残疾人康复服务需求申请表

深圳市残疾人康复服务需求申请 区            街道            居委 姓 名   性 别   出生年月   月收入   残疾证号   家庭人均收入   家庭住址   邮政编码   联系电话   工作单位   职 业   联系电话   监护人   与残疾人关系   联系电话   申请人填写 残疾类别级别 l 视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 l 肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 ○其他 □多重残疾 残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级 康 复 服 务 需 求 康复医疗：□功能评定 □训练效果评估 □康复治疗 □手术康复 □康复护理 康复训练：□视能训练 □听力言语训练 □肢体功能训练 □生活能力训练 □职业技能训练 □制订训练 辅助器具：□辅具适配评估 □辅具使用训练 □辅具使用辅导 □辅具功能了解 康复培训：□本人康复知识培训 □家人康复知识培训 □索取康复资料 □参加有关活动 心理咨询：□医疗机构咨询 □康复机构咨询 □康复技术咨询 □其他咨询 □心理疏导 需求简单陈述（同一种辅助达到使用年限再申请，请务必注明“更换”）： 最近五年已适配哪类辅具（请填写配送时间）   申请人签名： 日期： 评估单位意见 主要障碍： 服务类别：□康复医疗 □康复训练 □辅助器具 □心理疏导 □职业培训 □教育 □转介 建议： 签名： 日期： 所需经费预算： 申请人意见：□同意 □不同意 签名： 康复经费来源： 个人（ ） 街道（ ） 区级（ ） 市级（ ） 街道意见 审核： 盖章： 区级意见 审核： 盖章： 市级意见 审核： 盖章：                         注：《深圳市残疾人辅助器具服务管理》第十二条规定：同一种辅具适配达到使用年限的，使用者可申请更换。咨询电话：0755-********                                      深圳市残疾人康复服务指导中心制表