骨髓穿刺术操作规程

骨髓穿刺术操作规程 骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一种常用诊断技术。 (一)适应症 1.各类血液病的诊断及治疗随访; 2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常; 3.不明原因发热的诊断,可做骨髓培养,骨髓涂片找寄生虫等; 4.部分恶性肿瘤的诊断,如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤等; 5.了解骨髓造血机能,指导抗癌药及免疫抑制剂的适用; 6.骨髓干细胞培养或骨髓移植 (二)禁忌症 1.血友病及弥漫性血管内凝血,如无特殊需要,勿作骨髓穿刺检查。 2.穿刺部位皮肤有感染者。 (三)体位和穿刺点 ①髂前上棘穿刺点,位于髂前上棘后1~2cm,该部骨面较平,易于固定,操作方便,无危险性;患者取仰卧位。 ②髂后上棘穿刺点,位于骶椎两侧,臀部上方突出的部位,距后正中线约4~6cm;患者取侧卧位或俯卧位。 ③胸骨穿刺点,胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置(胸骨较薄,约1.0cm左右,其后方为心房和大血管,穿刺深度一般不超过1cm,严防穿通胸骨发生意外);患者取仰卧位,肩下可置枕头,使胸部略为突出。由于胸骨骨髓液含量丰富,当其他部位穿刺失败时,仍需作胸骨穿刺。 ④腰椎棘突穿刺点,位于腰椎棘突突出处,一般选择第11~12胸椎或第1、 2、3腰椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位,前者患者反坐于靠背椅上、双臂向前伏势式,使腰椎明显暴露;侧卧位时体位同腰穿。 ⑤2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。 (四)术前准备 1.病人准备 ①术前向患者穿刺目的,消除顾虑,取得患者的理解和配合。 ②询问患者有无麻醉药物过敏史,并签手术同意。 ③过敏体质者,需行利多卡因皮试,阴性者方可实施; ④帮助病人摆好体位,儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。 2.术者准备 ①核对患者信息(姓名、床号),明确适应症,排除禁忌症,对患者行出、凝血时间检查,有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子改善后再实施。 ②自我介绍,洗后后对患者认真体检,测患者心率、血压。 ③备齐穿刺物品,同时检查各物品的消毒状态机有效日期: a一般物品:血压计、听诊器、一次性口包、帽子、无菌手套(2个)、消毒凝胶、消毒液(碘伏)1瓶、棉签1包。 b.骨穿物品:2%利多卡因(1支)、砂轮1枚、载玻片10张、推玻片1张、 骨髓穿刺包。骨穿包内应有:18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、弯盘1个、5ml和20ml注射器、无菌洞巾、纱布、干棉球、持物钳。按需要准备肝素抗凝管、细菌培养瓶等。 c.急救物品:肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、阿拉明,乃至输液装置、 吸氧装置。 ④洗手:术者按7步洗手法认真清洗双手后,双手涂抹消毒凝胶,准备操作。 ⑤戴口包、帽子。 (五)具体操作 1.按上述方法摆好体位,确定穿刺点。(临床上以髂前上棘、髂后上棘为最常用,尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多,难于稀释)。 2.穿刺点周围常规皮肤消毒,取3-4支棉签蘸取碘伏,以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍,直径大约15cm,每1圈压上一圈1/3,第二次的消毒范围不要超过第一次的范围。 3.打开穿刺包,术者戴无菌手套。检查穿刺包物品齐全;检查骨髓穿刺针是否通畅,成人用16或18号穿刺针,儿童用12号穿刺针,将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1.5cm,胸骨穿刺约1.0cm);检查注射器有无漏气;覆盖消毒洞巾。 4.术者与助手核对麻药无误;用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml;左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤,用2%利多卡因做局部皮内、皮下和骨膜麻醉。 注意先倾斜5-10度进针、针头斜面朝上,打一直径约0.5cm-1.0cm的皮丘,再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜,注意回抽无血后推麻药,骨膜水平应上、下、左、右多点麻醉,重点麻醉皮肤与骨膜,以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛;纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。 5.确认麻醉效果,穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位,右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入,若为胸骨穿刺则应与骨面成30~45度角刺入(穿刺针向头侧偏斜)。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后,沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针,并向前推进,缓缓刺入骨质(注意向下压的力量应大于旋转的力量,以防针尖在骨面上滑动)。当感到穿刺阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定,则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。 6.拔出针芯,放于无菌盘内;接上干燥的20ml注射器,用适当力量抽吸,当穿刺针在骨髓腔时,抽吸时病人感到有尖锐酸痛,随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1-0.2ml,若用力过猛或抽吸过多,会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养,应在留取骨髓液计数和涂片标本后,再抽取2-4ml,以用于细菌培养。 7.涂片:将20ml注射器水平移至载玻片上方,迅速将骨髓液滴在载玻片上,助手立即制备骨髓液涂片数张作形态学和细胞化学染色检查。注意推片与载玻片呈:30~45度角,稍用力推开,制备的髓片应头、体、尾分明并有一定的长度,使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。如临床疑有败血症,则于骨髓涂片后,再接上注射器抽取骨髓液4ml于培养瓶中,送骨髓培养。 8.如未能抽出骨髓液,则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或退出少许,拔出针芯,如见针芯带有血迹时,再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液,则称为“干抽”,此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等,需要更换其他部位再穿。 9、加压固定骨髓液抽取完毕,重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处,右手将穿刺针(稍旋转)拔出,并将无菌纱布敷于针孔上,按压1~2min后,对有出血倾向者,防止骨膜下血肿形成或流血不止,局部碘伏消毒,换消毒纱布 覆盖,胶布加压固定。 10.穿刺后注意局部有无出血,一般静卧2~4小时,无任何变化可照常活动,术后2日内勿用水洗,防止感染。 11.外周血涂片:选中指或无名指指尖,局部酒精棉球消毒,左手捏紧指尖,右手持注射器针头快速刺破指尖皮肤,擦除第一滴血后,制备血涂片2-3张一并送检。 (六)术后物品的处理: 1.穿刺针、注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱; 2.骨穿包、无菌手套、注射器等外包装纸放入黑色生活垃圾袋,其余物品投入标有放置医疗废物的黄色垃圾袋中。 (七)注意事项 1.注意无菌观念,已防止感染,穿刺过程中注意“爱伤观念”。 2.术前行出、凝血时间检查,有出血倾向患者操作时应特别注意,对血友病患者禁止作骨髓穿刺。 3.注射器与穿刺针必须干燥,以免发生溶血。 4.穿刺针头进入骨质后避免摆动过大,以免折断;胸骨穿刺不可用力过猛、过深(胸骨外板厚仅 1.35mm,髓腔7.5mm),以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。 5.抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多,以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。 6.由于骨髓液中含有幼稚细胞,极易发生凝固。因此,穿刺抽取骨髓液后立即涂片。骨髓液取出后应立即涂片,否则会很快发生凝固,致涂片失败。 7.如穿刺过程中,感到骨质坚硬、穿不进髓腔,提示可能是大理石骨病,应作骨骼X线检查,不可强行操作,以防断针。 8.骨髓穿刺成功的标志: ①抽吸时有短暂的痛感; ②骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或脂肪滴; ③涂片检查有骨髓特有细胞,如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等; ④作分类计数时,骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片。