CT检查受检者剂量调查登记表

附表5-1CT检查受检者剂量调查登记表调查单位：调查医院：医疗机构级别：□三级医院□二级医院设备型号：设备编号：生产厂家：受检者年龄□0-<1；□1-<5；□5-<10；□10-<15；□15-<70投照部位：□头颅；□胸部；□腹部；□腰椎（只成人）序号受检者信息CT扫描参数设备显示剂量结果患者代号年龄性别检查日期kVmAs层厚T（mm）准直宽度（mm）扫描长度L(cm)螺距pCTDIvol（mGy）DLP（mGy·cm）备注12345……调查日期：年月日调查人：注：1、一张表中只填写一个年龄段一种投照部位的剂量调查结果，每个年龄段每种扫描部位调查例数不少于10例。2、选取单部位单序列，避免选取多部位检查，定位像序列不做记录。3、记录设备显示扫描参数和剂量信息（CTDIvol和DLP）。4、导出剂量报告和部分DICOM文件留存。