临床技术操作规范）第六章 肝脏

临床技术操作规范（超声医学分册） 中华医学会 编著 人民军医出版社 第六章 肝脏 第一节 概述 超声检测技术是各种肝病的首选检查方法。二维实时超声显像主要用于肝脏形态的变化，二彩色多普勒血流显像则用于肝脏血管病变与血流动力学检查。超声检查显示肝脏的病变图像，属于声学物理的性质变化。同一病变，病程发展的不同阶段，超声图像表现不同；而不同病变，其声学物理性质相似，超声图像的表现可能相同。因此超声不能提示病理解剖学的诊断。小部分肝占位性病变超声检测不能鉴别良、恶性，如弥漫性肝硬化与弥漫性肝癌。有些肝内小结节则难以区别为炎性或肿瘤。必要时可在超声定位下行肝脏介入性活检或其他检查。临床医生对超声检查提示的结果，应密切结合临床表现及其他检查所见，全面饿饭年息后确定诊断。 [适应症] 1.肝硬化，门静脉高压侧枝循环形成。 2.膈下积液或脓肿。 3.肝内液性病变，如肝囊肿、多囊肝、肝包虫病及肝脓肿形成期。 4.脂肪肝。 5.肝原发性或转移性肿瘤。 6.肝内明显的血管异常，如淤血肝、门静脉异常病变、动脉瘤。 7.肝先天性异常。 8.血吸虫性肝病。 9.肝外伤出血。 [检查方法] 1.使用常规检查实时B型超声仪，凸阵或线阵探头，频率2.5~5.0MHz。观察肝血管血流状态需用彩色多普勒超声仪。检查前一般不需特殊准备。肝硬化、腹部气体较多者可在饮水500~800ml后检查。 2.受检查者常取平卧位，根据需要亦可取左右侧卧位或坐位。平静均匀呼吸，但测量肝肋下斜径与左叶的长度和厚度时，深呼吸后屏气。 3.检查肝脏大小、位置，常规观察以下4组切面 （1）自右侧第五肋间隙开始，测量肝脏上界，沿肋间隙自右锁骨中线至腋中线依次向下至肝下缘，显示肝脏、但你、门静脉主干至门静脉右干和分支的长轴与下腔静脉。 （2）肝右下缘至横膈间的肝区探测右肝静脉长轴，测量肝右叶最大斜径；腹部正中线两侧与其平行的矢状切面或斜切面，显示尾状叶、肝段下腔静脉；胆囊长轴、胆总管。 （3）剑突下矢状切面腹主动脉前，测量肝左叶长度和厚度；探头置于左肋缘下，声束朝向左肩、左季肋部方向，显示左外叶、左侧角。 （4）剑突下横或半横切面，探头前后转动显示第一肝门，门静脉及其左干分支，肝圆韧带，静脉韧带，三支肝静脉，第二肝门与部分下腔静脉。 疑肝、脾易位时，左侧肋间隙检测并与右侧比较，观察胆囊的位置，门静脉、总胆管与其分支肝内走向及肝圆韧带，确认肝、脾位置。 4.显示肝血管。门静脉系统与肝动脉并行，由第一肝门进入肝实质，其主要分支在肝内走行；三支肝静脉由肝周边回流，至第二肝门进入下腔静脉。 5.检测门静脉系统、肝静脉及肝段​下腔静脉血流的方向、速度以及病灶部位的彩色血流。 6.显示肝内外胆管系统，一般胆管与门静脉平行，多走行于门静脉之前，内径约为门静脉的1/3。 7.对肝内异常病灶，声束需从三个方位确认，以排除伪像干扰。另需标记病变在肝脏的部位，相邻的血管或组织。 8.检测肝与毗邻脏器、周围组织的关系。 【检查内容】 1.观察肝脏的大小、形态、边缘、边角、包膜光整及连续性，及右叶膈顶部、左外叶边角部位。 2.肝实质内回声的均匀程度，有无局灶性或弥漫性的增强、衰减、透声性增强或降低。 3.肝实质内异常病灶，斑点、结节、团块、条索；部位、大小形态、数量、回声性质、有无包膜，内部液化，声晕、侧壁失落效应就后方增强或衰减。 4.肝血管、胆管的分布，走向，纹理的清晰度；有无局限性或整体性的增粗、扩张、扭曲、狭窄、移位、闭塞或消失；病灶内、外的血流分布情况。 5.体位移动、深呼吸时观察肝脏表面是否光滑，包膜与周围组织活动能否自如，有无粘连、形态失常、向外凸出或被临近脏器挤压、移位。 【注意事项】 1.正常肝脏大小测值与个体差异、高矮胖瘦有关，影响因素较多。肝脏形态不，同一部位声束稍倾斜测值即有不同；吸气时肝左叶较长，厚度略小，呼气时则稍短而略厚；进餐后胃腔胀大向上推挤肝脏，门静脉系统回流增加管径增粗。故同一肝脏不同状态的测值可由差异。 2.图像清晰度要考虑到，肥胖者壁厚者透声差，可用2.5MHz探头；肝硬化肝缩小向右上后移，结肠上移气体较多影响较大；可从右腋中线第5肋间开始向下检查。 3.肝脏超声分叶方法较多，可任选门静脉、肝静脉、8段或其他分叶方法。 4.检查前将仪器调整为最佳功能状态；灰阶、灰度、对比度及彩色多普勒检查的速度标尺要适宜。一般肝脏深、浅包膜亮度适中，肝实质回声细小均匀，血管纹理清楚，门静脉与肝静脉血流清晰，彩色充盈管腔内无溢出。 5.彩超检查血流显示程度与仪器性能质量关系密切。高性能彩超能显示病灶内微小血管（<1mm），中低档彩超难以显示。 第二节 肝脓肿 【适应症】 1.恶寒、高热、肝脏肿大、压痛及叩击痛。 2.原有胆囊、胆道结石及胆道蛔虫病史，出现恶寒、高热、黄疸者。 3.近期或既往有阿米巴肠炎，有不明原因脓血便病史。 4.既往有肝囊肿、肝包虫病；出现恶寒、肝区疼痛、肝脏肿大。 5.全身性感染性疾病、长期不明原因发热、外伤、大手术后、糖尿病患者。 【检查方法】 1.常规肝脏超声检查法，凸阵或线阵探头，2.5～5MHz。 2.检测肝脏大小形态，寻找肝内异常病灶，特别肝右叶顶部近横膈部位。 3.肝实质内显示边缘不清的低回声区，胆管周围显示不规则的斑点状强回声，短期内2～3天随访一次，至回声性质明确。 【检查内容】 1.肝脏肿大程度，形态正常、局部隆起，或全肝增大形态失常。 2.常见肝实质异常回声有以下几种： （1）脓肿前期（早期）：局限性不均匀低回声，边界不清。 （2）胆道感染的肝脓肿：沿胆道分布多发性粗大的点状或团状强回声，颇似多发性胆道结石的回声，极易误为胆道疾病。 （3）脓肿形成期：发病10天～1个月左右，脓腔内呈无回声液性暗区，多为圆形、椭圆形，脓腔壁回声较强，厚度为2～5mm，后壁及脓肿深部肝组织回声增强。 （4）肝脏多发性粟粒样小脓肿：呈弥漫性或散在多发性点状或斑片状回声，多无明确无回声区，应在短时间内多次超声随访。多个小脓肿液化、融合形成不规则的低回声或无回声区后，经超声定位穿刺可抽出黏稠脓液。 （5）脓肿恢复期：穿刺排脓后，无回声区变小，散在的中小点状或斑片状回声，残腔内少量液体；最后残腔消失，遗留增强的中小点或纤维条索。 3.彩色多普勒检查脓肿病灶，其周围肝血管显示彩色血流信号，脓液内则无此征象。 4.急性肝脓肿病灶回声较模糊，呈中小光点，分界不清。脓肿形成时，腔壁回声增强与周围肝组织易分辨。巨大肝脓肿，肝内血管可受压移位，周围脏器右肾、胆囊等可随肝脏肿大而移位。 5.慢性肝脓肿的脓腔壁回声强，厚可达3～8m，内膜面高低不等，可能有少许彩色血流；脓腔内回声与内容物有关，稀薄脓汁呈无回声，含有坏死组织时，液性暗区内有杂乱的斑点、絮状条索与团块、黏液脓液者近似低回声。 6.肝脓肿伴右胸积液，右后叶或巨大肝脓肿可伴有右胸膜腔渗出性积液，小量积液在右肋膈角，大量积液右胸腔见液性无回声。 【注意事项】 1.右前叶肝脓肿应与肝内异位胆囊伴泥沙样结石鉴别。 2.右叶顶部肝脓肿应与膈下脓肿、肺下积液及小量胸腔积液鉴别。 3.左叶肝脏脓肿应与胰腺假性囊肿鉴别。 第三节 膈下脓肿 横膈以下肝与结肠之间统称为膈下区，相当于肝周围区。由肝脏分为肝上及肝下两个间隙；镰状韧带将肝上间隙分为右上及左上间隙。此外还有腹膜外间隙。肝圆韧带和静脉韧带将肝下间隙分为右下与左下两间隙。发生在这些区的脓肿称膈下脓肿。 【适应症】 1.肝、脾、消化管、腹腔病变手术后。 2.胃、肠、胆囊、阑尾炎或脏器化脓性病灶穿孔，引起局限性或弥漫性腹膜炎，盆腔积液、积脓。 3.腹部脏器外伤后感染。 4.患者有上述病史，在出现高热、上腹部疼痛、痛胀不适、叩击痛时，应检查有否膈下脓肿。 【检查方法】 1.使用常规腹部超声仪，探头频谱2.5～5.0MHVz。 2.受检查者取平卧位。声束于左右肋缘下指向横膈膜；探头先与腹壁平行，然后缓慢弧形向下转动至垂直腹壁，观察横隔膜于肝、脾上缘之间肝上间隙，以及肝、肾和脾、肾间隙之间的肝下间隙。 3.探测侧面、背部，受检者取左侧和右侧卧位，探头于左、右季肋部腋中线、腋后线和肩胛线区域，观察肝脏上、下间隙。 【检查内容】 1.横膈与肝、脾上缘之间出现梭形、月牙形，或不规则形液性暗区；多为单侧，偶有双侧同时出现。注意液性暗区是否局限，抑或向下延伸至肝肾或脾肾之间。 2.液性暗区内可有点状、斑片状或絮状的中强回声。膈下脓肿未完全液化时呈现较密中小点状回声，需连续观察，注意有无脓肿形成。慢性者边缘较明显，回声不均匀。 3.呼吸时病侧横膈活动减弱或消失；较大的膈下脓肿，其肝或脾的膈面可受压。 4.膈下脓肿是否伴有同侧胸腔积液。 【注意事项】 1.少量膈下积液、积脓不易显示，可取头低脚高位使液体集中。 2.左侧膈下积液应与胃内液体鉴别，饮水后出现液气泡则为胃腔。 3.注意与肺下或心包积液鉴别。 第四节 肝囊肿 肝囊肿分为先天性和后天性两种类型。先天性有单发性、多发性（多囊肝）和弥漫性。后天性有创伤性、炎症性；肿瘤所致者有皮样囊肿、囊腺瘤及恶性肿瘤的退形性变。 【适应症】 1.肝脏局部或全肝肿大，无症状或上腹部不适，隐痛。 2.其他检查疑有肝囊肿。 3.发现多囊肾者应注意可能合并多囊肝。 【检查内容】 1.肝内出现液性暗区，大小不等；囊腔透声性好，后壁及后方肝组织回声增强。有组织碎片、脱落细胞、脂肪组织及油脂时，无回声区中有不同程度的增强的点状、斑片状或絮状漂浮物。 2.囊壁光滑多有包膜、呈环状强回声。囊肿近似圆形或椭圆形，外缘有侧壁回声失落。 3.邻近囊肿的血管可受压、移位或变窄。 4.彩色多普勒显示囊壁或边缘有彩色血流信号，囊腔内则无。 5.多囊肝为多个、弥漫性分布的液性无回声囊腔，大小不等，形态多样。多囊肝患者两侧肾脏可能有多囊病变（51.6％合并多囊肾）。 6.粟粒样弥漫性多囊肝，囊腔极小而密集，回声图像不易显示囊腔形态，常为密集点状增强回声，或0.5cm以下的小透声区。肝脏增大，边缘不光滑，超声不易确诊。 7.肝脏瘤样囊肿，肝大，轮廓失常，局部隆起呈驼峰状。肝内可见无回声区，后壁回声增强，无回内含有不同组织结构，回声多样，壁不光整。 8.肝脏皮样囊肿，薄膜完整、边界清晰、回声强，肿瘤内部低回声，分布较匀，或有局限性强回声，及不规则的混合性回声；内容物混浊，多数呈弥漫性光点，呼吸或加压时肿块漂动。 9.肝乳头状囊腺瘤，内壁不整齐，某一局部有乳头状相对强回声，由囊壁突入腔内，常易误诊为一般囊肿。 10肝脏囊腺癌由含液无回声区，变为囊实性混合性的非均质杂乱回声。 11.癌肿液化，无回声区位于癌肿中心部位，腔内常有坏死组织碎屑，回声杂乱，边缘不整；囊腔外仍可见癌肿的表现。 12.肝转移性肉瘤为多发性，转移灶中心坏死液化，壁甚厚，患者有原发肉瘤病史。 【注意事项】 1.超声发现不典型肝囊肿如壁厚、内膜面不光整，应仔细询问外伤、肿瘤、发热及腹部突发性疼痛等病史。 2.肝囊肿继发性感染形成脓肿，与原发肝脓肿声象图无法区别。 3.巨大的外生性肝囊肿由肝包膜向外生长，压迫正常部分的肝脏、肾脏或相邻脏器，可误诊为肝外病变，应注意鉴别。 4.粟粒样弥漫性多囊肝、肝肿瘤性囊肿，超声仅能提示肝大小、形态，病灶回声；但不能作出明确诊断。 5.肝囊肿较小者需与血管的横切面鉴别；年长者随访时可见随年龄增长，肝囊肿增大或数量增多。 第五节 肝包虫病 肝包虫病即肝棘球蚴病，是犬绦虫（棘球绦虫）的囊状幼虫寄生肝脏所致的寄生虫病。细粒棘球绦虫卵感染为单房性包虫囊肿；另一种多房性或泡状棘球绦虫感染为滤泡型肝棘球蚴病。 【适应症】 1.肝脏局部或全肝增大，无症状或有上腹部不适，隐痛。 2.有牧区生活史，或与犬、羊等畜生接触史。 3.肝外任何部位发现包虫病或包虫抗原皮内试验呈阳性反应。 【检查方法】 1.使用常规腹部超声仪，探头频谱2.5～5.0MHVz。 2.超声发现肝包虫病，扩大检查部位（胸、腹）有无异常囊性或囊实性混合性肿块。 【检查内容】 1.肝局限性彭出，或全肝肿大者。 2.肝包虫囊肿呈无回声液性暗区，病灶外肝脏回声正常，血管纹理清楚。大囊腔内可见多个大小不等的囊腔，典型者呈为“大囊套小囊”。小子囊、孙囊在大（母）囊内呈点状漂浮或蜂窝状聚集。包虫囊显示为点状或成簇状的强回声沉积物，体位转动或探头加压时有移动现象。 3.囊壁多呈双层，外囊为纤维包膜，较光滑。内囊膜欠整齐，可不同程度分离，脱入液性囊腔，呈漂浮状。内囊膜破裂脱落，完全分离可皱摺卷曲在囊内。钙化的囊壁呈强回声，轻度钙化为点状或斑片状，重度钙化时呈厚型蛋壳状，切伴声影。 4.滤泡型肝棘球蚴病，多房囊腔之间有强回声，大、小囊壁回声均增强、增厚似为实质性回声。小囊周围填充强回声光团，坏死液化的病灶，边缘茅草，菜花样增强的回声似厚壁，内部为不规则液性暗区。 5.包虫囊肿继发性感染，形成脓肿河北坏死液化，呈不规则、强弱不等、杂乱的回声团块，可伴有钙化。 【注意事项】 1.单发性包虫囊肿无子囊要与孤立性肝囊肿鉴别；多发或含有子囊、孙囊型包虫病，要与多发性干囊肿及多囊肝鉴别。包虫囊肿继发性感染与肝脓肿超声不易鉴别。 2.滤泡型棘球蚴病或内部回声杂乱的包虫，要与肝癌或其他肝内实质性占位病变如血管瘤、结核瘤、钙化灶等鉴别。 3.诊断时应结合流行区居住史，畜牧史、包虫皮试阳性等资料综合分析。 第六节 肝硬化 【适应症】 1.曾有患肝炎、血吸虫病、酒精性肝病、脂肪肝病史者。 2.肝大、肝功能减退、黄疸、腹水。 3.脾脏大、脾脏功能亢进、食管静脉曲张、呕血、便血及腹水。 4.门静脉高压分流术、TIPS内引流后疗效观察。 【检查方法】 1.肝脏、胆囊、脾脏腹部常规二维超声检查。 2.有条件者可采用彩色血流图检查肝内外门静脉系统、肝动脉、肝静脉与门静脉高压侧枝循环形成相关血管。 3.分流术后二维彩超检查吻合口、TIPS通畅情况。 【检查内容】 1.中晚期肝硬化 （1）肝脏体积缩小，上、下径变短，厚度变薄，移向后上；左叶可代偿性增大。 （2）肝包膜回声增强、厚薄不均，肝表面凹凸不平，呈锯齿状，小结节状，或粗结节状，边缘角变钝或不规则。 （3）肝区回声呈弥漫性、粗颗粒样增强，伴纤维条索与结节，鹅卵石或地图样回声，深部回声降低。门静脉主干增粗，肝静脉变细或形态失常。 （4）脾脏增大程度常与肝硬化程度一致。 （5）胆囊壁增厚，或呈双层，其间为低回声或强回声，此为肝性胆囊病变所致。 （6）腹水少量者，液性暗区多在肝脏周围；大量者充盈全腹。 2.门静脉高压 门静脉血流相对或绝对阻塞而淤滞，致门静脉压力升高，出现脾脏大、脾脏功能亢进、食管胃底静脉曲张，呕血、便血，腹水。需使用彩色多普勒血流图观察肝内外血管与侧枝循环状况。 （1）具有肝硬化声象图表现，脾脏大显著，腹水明显。 （2）注意检查有无门静脉、脾静脉血栓或癌栓。 （3）肝静脉变细不均匀，纹理紊乱，扭曲，甚至闭塞。门静脉血流淤滞，肝内、外门静脉血管增粗。进肝血流减少，肝动脉代偿性增粗。门静脉高压可见门静脉赠宽，有双向血流；脐静脉从新开放；肝内静脉局部扩张；腹、胸壁曲张静脉；肝门区门静脉侧枝开放及胃左、右、肠系膜上静脉增粗等。 （4）脾脏大脾静脉扩张，由脾门伸入脾实质，呈树枝状分布，血流呈蓝色，增粗的脾动脉呈橘红色，与静脉伴行。 （5）腹水液性暗区在缩小的肝周围，衬托出肝表面的高低不平的各种结节。大量腹水者，肠管似海藻样漂浮其中。 【注意事项】 1.声像图对弥漫性结节性肝硬化与弥漫性肝癌，肝硬化再生结节与肝癌多发性小结节等不易区分。 2.侧枝循环出现的多少与病情轻重由一定关系。 3.门静脉高压的病因较多，如疑有心源性或者其他原因者应进一步进行相应检查。 第七节 脂肪肝 【适应症】 1.肥胖。 2.高血脂。 3.嗜酒。 4.药物中毒。 5.肝区不适。 6.糖尿病。 7.代谢障碍。 8.化疗患者。 【检查方法】 1.超声用凸阵或线阵探头，频率2.5～5.0MHz。 2.取仰卧位或左侧卧位。 3.探头置右肋间、右肋下及剑突下，声束由前向后显示第一肝门和第二肝门等断面。 4.具有彩色多普勒血流成像功能者，应显示肝脏主要血管的分布及走向。 【检查内容】 1.测量肝脏径线了解有无明显肝肿大征象。 2.观察肝实质回声散射情况及肝内管道清晰度。 3.肝内回声弥漫性增强，增密，呈散射状，深部回声减低，管道显示模糊甚至消失，应为脂肪肝的表现。 4.肝内散射增强局限于某叶或局部，而其他肝组织回声正常应考虑局限性脂肪肝，包括局灶、段叶型及不均匀型。 5.如用彩色多普勒血流成像，则可显示肝内彩色血流信号减少甚至显示不清。 【注意事项】 1.由于脂肪肝衰减，可致后方结构显示不清，必要时应提示哪些部位不清以免病灶遗漏。 2.有无合并其他疾病如肝硬化、肝内占位病变，一旦发现，应及早予以提示。 3.局限性脂肪肝有时与肝内占位病变较难鉴别，可建议行其他检查或密切随访。 第八节 肝脏弥漫性病变 【适应症】 1.病毒性肝炎后。 2.化学品或药物中毒。 3.血吸虫性肝病。 4.胆道梗阻。 5.充血性心脏病。 6.布－加综合症。 7.代谢性疾病。 8.免疫性疾病。 9.肝功能不良者。 10.肝肿瘤。 【检查方法】 1.超声用凸阵或线阵探头，频率2.5～5.0MHz。 2.观察肝脏外形及包膜。 3.观察肝内各管道分布情况。 4.观察肝内回声改变。 5.如有彩色多普勒血流成像功能者，应显示肝内血管情况。 【检查内容】 1.肝脏弥漫性病变，肝区回声增强增粗，分布不均，右时肝内可出现10mm左右的高或低回声结节，肝包膜可不平整，如有彩色多普勒成像功能，肝内血管可变细或增粗，流速可发生变化。 2.肝炎后及血吸虫性肝硬化。 3.重度脂肪肝伴发肝硬化，肝实质声像图主要仍为脂肪肝典型表现，可伴门静脉高压并可能出现腹水。 4.弥漫性肝癌，肝区回声增粗、凌乱不均，可无明确的团块样表现，但多可出现门静脉内癌栓。 【注意事项】 1.肝脏弥漫性病变除有某些较特异的征象可提示某种疾病外，大多缺乏特异性表现，超声只能提示弥漫性病变，常难以提示具体疾病，应建议进行其他检查。 2.某些弥漫性病变缺乏特异表现，如肝炎、肝纤维化、肝豆状核变性、糖原贮积病等，应主要通过血生化或肝穿刺活检进行诊断。 第九节 肝脏良性肿瘤 【适应症】 1.上腹部不适。 2.发现有腹部肿块者。 3.其他医学影像学检查中发现肝脏实质性占位者。 4.血生化等检查中怀疑肝脏实质性占位者。 【检查方法】 1.仪器：用线阵探头、凸阵探头或相控阵扇扫探头，频率2.5～5.0MHz，观察肿瘤血供情况应选用彩色多普勒血流成像。 2.受检者取平卧位、左侧卧位，必要时可采取右侧卧位或俯卧位。 3.应在右肋间、肋下、剑突下从不同角度进行矢状切面、横切面、斜切面系列扫查，务必使声束扫查经过肝脏各区，尽力避免遗漏。 4.深呼气后屏气时右肋间扫查及深吸气后屏气于肋下横切向头端扫查，以显示肝脏膈顶区及右后区。 5.细调深度增益补偿（DCG）曲线对比度以及聚焦点，以显示位于靠近肝脏包膜下1～2mm区的稍高或稍低回声的实质性小占位，必要时可选用高频线阵探头。 6.病情需要时应使用彩色多普勒血流成像检查，观察瘤周及瘤内有无血管分布病测量血流参数。 【检查内容】 1.肝内良性占位性病变可显示，高回声或低回声团块，边界清晰，内部回声分布均匀，周围肝组织多正常。 2.肝血管瘤，高回声者边界清晰，内部回声分布均匀，可呈筛孔征，具边缘裂缝征；低回声或混合回声者，可具有较厚较高回声的外缘，内部可间圆形、椭圆形或管状暗区，亦可呈网格状结构。若再行彩色多普勒血流成像检查，则病灶常无彩色血流信号或仅有少许点、线状血流信号。 3.肝腺瘤，边界清，内部回声稍增强但均匀，可出现0.8～1.5cm左右的圆形或不规则高回声区。 4.肝血管平滑肌脂肪瘤，包膜清晰，圆球形，内部可呈致密的高回声或高低回声与无回声相杂，边界可清晰，后方可具衰减现象。如具钙化点则呈强反射且伴有后方声影。 5.肝局灶性结节样增生，多呈低回声，分布可不均匀，边界清晰且可见浅淡暗环。如用彩色多普勒成像可见星状或轮辐状彩色血流信号。 【注意事项】 1.肝内占位病变检查，应首先明确有无占位，而后应尽可能定性，主要为良性或恶性，对较典型的病变应根据临床要求提出具体的疾病诊断。 2.对常规二维超声不明确定性的肝内占位病变，可建议进行彩超、超声造影及活检等检查。 第十节 肝脏恶性肿瘤 【适应症】 1.多年乙肝史，反复肝功能异常。 2.生活在肝癌高发区。 3.近期肝脏大伴显著乏力及体重减轻。 4.血清甲胎球蛋白明显增高。 5.CT、MRI检出肝内占位难以确认者。 6.其他脏器内发现恶性肿瘤者。 7.肝硬化。 8.肝肿大。 9.上腹部不适。 10.上腹部扪及肿块者。 【检查方法】 除按肝良性肿瘤的检查方法外，还应根据临床需要观察。 1.门静脉近肿瘤支及门静脉主干内有无癌栓。如发现，应追踪至脾静脉及肠系膜上静脉。 2.肝静脉及下腔静脉内有无癌栓。如有，应追踪至右心房。 3.肝总管、胆总管内有无癌栓。如有，应观察左、右肝管及肝内胆管有无扩张。 4.第一肝门附近有无淋巴结肿大。 5.腹主动脉、下腔静脉、胰周及其他腹膜后区有无淋巴结肿大。 6膀胱直肠窝内有无肿块或淋巴结肿大及腹水等。 【检查内容】 1.肝恶性肿瘤以低回声或高低回声混杂为主，内部回声不均或结节状，边界不规则，可见声晕，如用彩色多普勒血流成像技术检测则多可测及彩色血流信号及动脉血流频谱曲线。 2.原发性肝癌，低回声小结节伴细薄包膜；高回声小结节周围暗环或声晕，内部回声呈镶嵌状或结节中结节，易伴发门静脉内癌栓，亦可伴肝静脉或下腔静脉内癌栓，第一肝门区或腹膜后了出现淋巴结肿大。其余肝区呈肝硬化表现。 3.来自不同脏器、不同病理组织的转移性肝肿瘤其声像图各异，可具高回声、低回声、混合回声、牛眼状、钙化斑或中心坏死等。亦有呈多个小片无回声区（腺瘤肝转移、具分泌功能时）。转移性肝肿瘤很少在门静脉或肝静脉中出现癌栓。转移性肝肿瘤常在短期内迅速恶化。 【注意事项】 1.对超声不能明确但又不除外肝癌占位性病变，应密切定期随访。 2.对不能明确肝恶性肿瘤或原发或继发者，应根据临床要求对其他脏器进行扫查。 3.彩色多普勒血流成像检查时，可显示肝肿瘤内部及其周围血管的彩色血流信号，包括动脉或静脉。如用脉冲多普勒还可测及动脉血流信号，阻力指数通常多较高。这有助于判明肿瘤的良恶性。 第十一节 门静脉 【适应症】 1.肝硬化 2.脾切除术后。 3.肠系膜上静脉血栓形成。 4.急性全身性凝血性疾病。 5.肝癌患者。 6.门腔分流术。 7.TIPS术后。 8.移植肝。 9.布－加综合症。 【检查方法】 1.应用凸阵探头，2.5～5.0MHz，线阵探头亦可。 2.显示门静脉主干及左、右支长轴与短轴切面，并显示左支横断和矢状段，矢状段与肝圆韧带相连，应观察有无脐静脉重新开放。左侧卧位时于第一肝门下方1～2cm处测量门静脉肝外段内径。必要时应追踪至胰腺后方的脾静脉及与脾静脉呈直角相汇的肠系膜上静脉。 3.门静脉的显示常需综合彩色多普勒超声检查，必要时还应检测与门静脉相关的静脉血流改变。 【检查内容】 1.正常门静脉，主干内径≤14mm，门静脉腔内清晰，内模光滑，走向正常，无扩张或狭窄征象。彩色多普勒血流成像检查时，可显示门静脉内彩色均匀，为向肝血流，无脐静脉重新开放征象。 2.门静脉高压症，需结合彩色多普勒血流成像进行。肝外段门静脉内径可增宽（>14mm）；脾静脉、肠系膜上静脉内径增宽，脾肿大，可能伴脐静脉重开、胃贲门部及下段食管静脉曲张、胃短静脉开放等。门静脉主干内血流流速可在正常范围。 3.门静脉栓子形成的病变段门静脉内腔增宽及阻塞，腔内可见实质性回声，应检查其栓子的分布和范围，必要时追踪至肠系膜上静脉及脾静脉段。应尽可能明确门静脉栓子是血栓还是癌栓。癌栓内用彩色多普勒血流成像可显示动脉血流信号，存在癌栓者常有原发性肝癌的病灶存在。部分门静脉血栓可来自脾切除术后脾静脉血栓延伸。如用彩色多普勒可观察门禁卖栓子阻塞属完全性或不完全性。如栓子与门静脉壁间有狭窄小通道可测及血流速度明显增快。 4.门静脉海绵样变性，因其某段（多在主干）阻塞，超声可观察到阻塞段内再管化情况，有无多数细小管道在阻塞段中迂曲分布，彩色多普勒血流成像可显示细小管道中的彩色血流信号，用频谱多普勒显示再管化小血管中的血流类型。有门静脉血流者多为门静脉血栓再管化，具丰富动脉型血流者则倾向于癌栓内动脉的长入。 5.门静脉瘤样增宽，可在肝内门静脉段出现瘤样扩张，用彩色多普勒血流成像可显示瘤内血流信号及与门静脉相连。可见于门静脉高压或先天性所致。 6. 门腔分流术后，常用彩色多普勒血流成像显示门静脉血流改变包括有无血流、血流速度和方向等，可间接估测分流的效果。必要时，应根据临床需要观测俄方能留管腔的血流情况，如脾肾分流应观测脾静脉和肾静脉等。 【注意事项】 1.部分患者由于各种原因包括肠道胀气、手术伤口及患者状态等，常规二维超声不能显示完整的门静脉（尤其是门静脉的肝外段）的声像图时，应使用彩色多普勒血流成像可帮助提高门静脉的显示率。 2.在显示门静脉及其分支的彩色血流信号时，应将彩超仪的彩色血流条件调至最佳状态，尽量避免假阴性结果的出现。 第十二节 肝静脉 【适应症】 1.肝肿大。 2.TIPS术后。 3.移植肝。 4.心脏疾患。 5.布－加综合症。 【检查方法】 1.应用凸阵探头，2.5～5.0MHz，线阵探头亦可。取平卧位。 2.肋下斜切显示肝脏3支静脉及其注入下腔静脉处。 3.剑突下、右肋下及右肋间矢状切，分别显示肝左静脉、肝中静脉及肝右静脉全程及其注入下腔静脉处。 4.如临床需要可行矢状切面显示下腔静脉长轴并追溯其进入右心房；小哦唸过剑突下区行连续性侧角横切，观察下腔静脉上段的内径及有无瓣膜、狭窄等异常。 5.有条件时或临床需要者可加用彩色多普勒血流成像，以观察肝静脉、下腔静脉中有无血流变窄、阻塞、中断或侧枝交通等。 【检查内容】 1.肝静脉扩张，显示肝静脉内径明显增宽，均可在10mm以上。由于三尖瓣关闭不全所致者，三支肝静脉明显扩张且在心动周期中的搏动幅度增大。右心衰竭也使三支肝静脉明显扩大，但心动周期中搏动变化较小。下腔静脉开口处膜样狭窄使三支肝静脉内径扩张，但心搏对内径变化的影响极小。 2.肝静脉血栓形成可在肝静脉一支、两支或三支中发现部分或整支内腔闭塞并伴弥漫性肝实质回声增强，常伴发腹水。应加用彩色多普勒血流成像设备以确定肝静脉内血流中断的确切证据。 3.重度肝硬化病例因肝静脉变细，二维超声常不能显示肝静脉部位及行径。必须加用彩色多普勒血流成像追踪其细而曲折的肝静脉。 4.肝静脉癌栓，常为细条状回声，往往占据部分管腔，形成部分性阻塞。在声像图上多可发现肝内原发性癌灶。肝静脉癌栓可进一步延伸至下腔静脉。 5.布－加综合症可显示下腔静脉或肝静脉变窄或阻塞，肝静脉之间可形成交通，须用彩色多普勒血流成像方可明确诊断。 6.肝静脉瘤常位于肝静脉属支处，呈圆形，彩色多普勒血流成像可见其内部充满彩色血流信号，并与肝静脉相通，脉冲多普勒可显示静脉血流信号。 【注意事项】 1.对肝静脉有异常改变者，应根据临床需要观察与之相关的血管或脏器。 2.由于肝静脉及其属支的血流流速常较低，在用彩色多普勒血流成像时，应将彩色血流条件调至最敏感状态，以尽量避免假阴性结果的出现。