申论19个专题参考资料社保医疗

完善社会保障体系 “完善社会保障体系”背景： 社会保障是指国家通过立法，积极动员社会各方面资源，保证无收入、低收入以及遭受各种意外灾害的公民能够维持生存，保障劳动者在年老、失业、患病、工伤、生育时的基本生活不受影响，同时根据经济和社会发展状况，逐步增进公共福利水平，提高国民生活质量。 完善社会保障体系，就是要以社会保险、社会救助、社会福利为基础，以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点，以慈善事业、商业保险为补充，进而实现社会安定，人民安居乐业的作用。这种作用体现在四个方面： 一是“安全网”的作用。保障人民群众在年老、失业、患病、工伤、生育时的基本收入和基本医疗不受影响，无收入、低收入以及遭受各种意外灾害的人民群众有生活来源，满足他们的基本生存需求。 二是“平衡器”的作用。社会保障制度具有收入再分配的功能，调节中高收入群体的部分收入，提高最低收入群体的保障，适当缩小不同社会成员之间的收入差距。 三是“助推器”的作用。完善的社会保障制度，既有利于提高劳动者自身素质，促进劳动力的有序流动，一定程度上激发我国经济的活力，推动经济更快地发展，又可以避免社会消费的过度膨胀，引导消费结构更为合理，平衡社会供需的总量，有利于防止经济发展出现波动，实现更好地发展。 四是“稳定器”的作用。完善的社会保障制度，能为劳动者建立各种风险保障措施，帮助他们消除和抵御各种市场风险，避免因生活缺乏基本保障而引发一系列的矛盾，从而维护社会的稳定。 “完善社会保障体系”现状： 　　一、覆盖面小，实施范围窄。我国现行的各项保险制度实施的对象主要是国有企业和区县以上大集体企业的职工，区县以下小集体企业、乡镇企业和外商投资企业的中方职工的社会保险制度很不健全，私营企业、城镇个体劳动者和广大农民基本上还没有建立社会保险制度。 　　二、社会化程度低，保障功能差。社会化程度低，保障功能差目前农村以养老、医疗为重点的社会保障工作仅在小范围内实行，没有在全国大范围内大面积推广，保障水平低，所起的作用有限。 三、社会保障在缺乏法律保证。社会保障受地区财政能力的影响，抚恤救济标准提高缓慢社会保障基金管理缺乏法律保障，难以保证保值增值 由于农村社会保障体制尚未确立，社会保障尚未立法，更没形成法律体系，使农村社会保障工作无法可依，无章可循，致使农村社会保障基金管理缺乏约束，资金使用存在风险大，无法解决保值增值的问题。有的将社会保障基金借给企业周转使用，有的用来搞投资，炒股票，更有甚者利用职权贪污盗窃，致使基金大量流失，严重影响基金正常运转。投资风险和增值的高要求，使社会保障基金变为烫手的钱。 四、管理体制分散、政出多门。社会保障管理分散 我国农村社会保障的现状是城乡分割、条块分割、多头管理、各自为政。 五、人口老龄化使老年人的养老、医疗、社会服务等问题更加突出。我国养老保险长期实行现收现付制，没有留出积累资金。老龄化提前到来，意味着“未富先老”，我国社会保障制度面临着养老负担重、筹集资金难和医疗费用大等诸多挑战。 六、就业方式日益多样化使扩大社会保障覆盖面问题更为凸显。近几年，我国就业格局发生明显变化，全国职工中，有超过一半的人在非公有制企业工作，相当数量的非公有制职工没有享受社会保障。在当前情况下，如何把这些人纳入社会保障的覆盖范围，是我们必须研究解决的问题。 七、城镇化进程加速给社会保障制度带来新问题。目前失地农民有4000多万人，每年还有1亿多农民进城务工，他们已成为产业大军中的重要力量。而我国的就业和社会保障制度主要是针对城镇人口设计实施的，如何适应城镇化过程中数亿农村转移劳动力的需求，是一个重大课题。 “完善社会保障体系”的对策： 一、进一步加大财政投入。加大财政对社会保障的投入，调整支出结构，建立规范的社会保障预算制度，进一步提高社会保障支出的比重。 二、努力扩大社会保障体系的覆盖面。适应人口老龄化、就业方式多样化、城镇化加快的特点，完善现有的保障制度，有地把应该纳入而未纳入的人切实纳入进来，真正实现“应保尽保”；探索新的制度建设，针对不同群体增加新的保障项目，如建立符合农民工特点的社会保障制度、农村养老保险制度等。 三、加强社保基金的筹集和监管。通过各种方式，积极引导参保人员缴纳社会保险费，鼓励社会捐赠，扩大社保基金的筹集渠道，不断做大做强全国社保基金。同时，要进一步加大对社保基金的监管力度。要进一步提升基金的统筹层次，建立健全各项制度，促进基金管理的公开、透明，确保基金的安全运行。 四、加强宣传和指导，调动社会各方面力量，完善社会保障体系。企业要切实遵守相关法律法规，按时足额为职工缴纳各种社会保险费用，逐年增加养老金积累，建立健全福利集体协商机制。社会组织和服务机构要积极行动起来，在社会救助、济贫帮困、慈善服务等方面发挥作用；家庭和个人要依法缴纳各种社会保险费用，发挥好赡养、自助、互助等功能，推动形成团结互助、和谐融洽的社会氛围。 五、认真解决农民工和被征地农民的社会保障问题。加快建立适合农民工特点的社会保障制度，重点推进农民工工伤保险和大病医疗保障工作。积极推进被征地农民就业培训和社会保障工作试点。合理确定被征地农民的社会保障标准，严格加强土地管理，按照国家规定提高征地补偿标准，征地时主要和优先解决被征地农民的社会保障问题，社会保障资金没有落实的，不得批准征地。 六、积极发挥商业保险的补充作用。商业保险虽然是一种经济行为，与保障基本生活为目的的社会保障制度有差别，但在减少危险、补偿损失、保障生活、安定社会上与社会保障制度又有相通之处。特别是商业保险投保水平可高可低，多投保多受益，能够满足人们更高层次和多样化的社会保障需要，有利于提高我国社会保障的整体水平。因而要大力发展商业保险，完善人寿保险、补充医疗保险、人身意外保险等险种，为群众提供更多更好的服务。 七、加快完善社会保障制度法律体系。加快出台《社会保险法》、《社会救助法》、《慈善法》等法律，制定养老保险条例、医疗保险条例、社会保障基金管理条例等法规。同时要严格执法，依据《劳动法》等相关法律法规，积极开展规范企业用工、清理社会保险关系等方面的监察执法，提高社会保障工作的效率和质量，加大对违法行为的打击力度。 推进新型农村合作医疗 什么是“新型农村合作医疗”？ 合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。 合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。 随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目际，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，  “到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。 温家宝总理在今年（编者按：２００７年）“两会”的《政府工作报告》提出，要积极推行新型农村合作医疗制度，2007年要实现新型农村合作医疗制度（简称新农合）覆盖全国80%以上的县（市、区）的目标，有条件的地方还可以更快发展。几年来，在党中央、国务院的正确领导下，各地区、各有关部门通力合作，广大农民群众积极参与，新农合试点工作积极稳妥地推进，取得了显著成效。 我国为什么要建立“新型农村合作医疗”？ 中国有13亿人口，其中多数生活在农村，农民的医疗卫生问题一直受到政府的关注。20世纪五、六十年代，中国政府曾经在全国推行农民与乡村集体共同出资、农民之间互助共济的合作医疗制度，较好地解决了农民的基本医疗卫生问题，受到世界卫生组织和很多发展中国家的推崇。20世纪80年代以后，随着经济体制改革的推进，合作医疗赖以生存的集体经济逐渐解体，加上制度本身固有的缺陷，传统合作医疗开始出现大面积滑坡，大部分农民成为自费医疗群体，疾病经济负担日益沉重，“因病致贫、因病返贫”问题十分突出。 为了减轻农民的疾病经济负担，缓解农民“因病致贫、因病返贫”的问题，2002年10月，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），到2010年，这一制度要基本覆盖农村居民。新农合制度是中国政府为提高农民的健康和医疗保障水平而进行的积极探索，是建设社会主义新农村和构建社会主义和谐社会的重要内容，并作为国家“十一五”发展规划的约束性指标，受到了各级党委和政府的高度重视。 我国“新型农村合作医疗”面临的问题 一、以“大病统筹”为主的模式难以从根本上解决农民医疗问题。新型农村合作医疗以“自愿参保”为原则。虽然人均10元的缴费标准不会给农民带来太大的经济负担，但是健康的青壮年人群患大病风险较小，参与积极性较低，风险较大的高危人群则倾向于参加，这样逆向选择极容易导致农村合作医疗基金入不敷出。在政府投入能力有限的情况下，提高缴费标准将是维持新农合基金运转的唯一选择，但是费率的提高必定使农民的参合率下降，导致新农合基金最终崩溃。同时，“只报销大病”容易诱发农民将“小病当成大病医”的道德风险，造成医疗支出的急速上升。此外，和大病相比，对农民健康威胁更为普遍的是常见病和多发病，1998年全国卫生服务总调查表明，农村约有37.7%的病人发病后并未及时就医,很多农民的大病都是由于耽误对小病的治疗而形成的。只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健工作，必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况。 二、相同的人均缴费标准对于不同收入水平的农民有失公平。在新农合开展初期，制定统一的缴费标准是操作起来最简便的方法，但是在我国广大的农村地区，农民之间收入差距较大。收入较高的农户往往愿意参合，因为在大多数地区，只需缴纳10元就可获得部分“大病”医疗保障，回报率较高。而对于很多人均纯收入不足百元的贫困农民群体，10元参合费仍是一笔不小的开支，而且缴纳后不能马上见到实效，因而参与积极性较低。结果就是——富裕的农民获得了农村合作医疗的好处，而贫困的农民仍然没有得到任何保障，这显然违背了建立新型农村合作医疗防止农民“因病致贫、因病返贫”的初衷。 三、农民自愿参合的积极性不高。农民自愿参与是新型农村合作医疗顺利推行的基础和根本保证。虽然统计数据显示试点地区农民的参合率大都达到70%以上，但是这些试点一般都是经济发展相对较好地区，农民的支付能力较强，而且当地政府为了产生示范带动效应，加强了宣传投入力度，有些地方为了高参合率甚至出现在强制参合的现象。然而现实情况是在经济欠发达地区，农民对参加新农合的积极性普遍较差。以欠发达的江西赣州为例，调查结果显示50%的参合农户是在干部到家中说服后才交的，20%的农户只是盲目地“别人交，我也交”。在已参合的农户中，70%的人不了解参合知识，绝大多数农户对农村合作医疗的目的和意义一知半解，普遍对缴纳的10元参加的新农合抱有较高期望值，希望能马上得到回报，然而现实状况（大病统筹）又使农户积极性受挫，参合率自然不高。 四、农村合作医疗筹资效率低下，成本过高。由于农民对新农合了解甚少，自愿参保积极性很低，为了保证较高的参合率，很多工作人员不得不挨家挨户进行宣传、说服工作，大部分的参合额都是工作人员一个一个谈出来的。再加上农村地区农民居住非常分散，交通不便，更增加了筹资成本。另外，工作人员办事效率低下也是导致高筹资成本的重要原因。赣州市的调查显示，只有30%的工作人员主动学习合作医疗知识，大部分工作人员都是按部就班地进行宣传讲解工作，办事效率自然就低。据了解，60%的农民对工作人员的工作作风不满意，进一步挫败了农民的参合积极性。 五、农村合作医疗基金管理水平有待提高。现行的新农合基金管理模式主要有独立管理模式、银行（信用社）管理模式和保险公司参与模式三种。大部分试点地区采取的是“小而全”的独立管理模式，即各地区建立一套完整独立的、自上而下的管理系统，并配合一整套软、硬件措施。这样做虽然相对简单，但是它造成了条块分割、自成体系、相互不能兼容的局面，成为各级地方财政的沉重包袱。尤其是在经济欠发达的中西部地区，这种浪费的负面影响是相当大的。部分地区采用了在银行（信用社）设置基金帐户，做到专户储存、专帐管理、专款专用。虽然这样充分利用了银行庞大的业务网络，在收入和支出两个环节降低了管理成本，但是银行（信用社）的介入只是部分的，介入层次也很低，并不能真正提高新农合基金的管理和使用效率。少部分地区在新农合基金的管理中引入了保险公司。虽然保险业参与有利于控制新农合的运行风险，有利于节约政府成本，但是保险公司面临的最大问题就是对医疗机构的管控力度偏弱，对医疗费用上涨的控制还不够，而且引入保险公司又增加了保险公司与政府有关部门、医疗机构和参合农户的协调难度。 六、农村医疗救助制度和农村合作医疗制度未有机地结合。医疗救助制度是由政府统筹协调，民政部门组织实施，卫生、财政部门配合，对患大病农村五保户和贫困农民家庭的医疗费用按一定标准给予适当补助，以缓解其因病致病的一种制度。虽然医疗救助和新农合都是为了共同解决农民看病就医问题，但二者各有一套独立的筹资渠道、主管部门和工作对象。医疗救助资金主要来源于中央和地方预算、福利彩票的销售和社会捐助等，新农合资金则是由中央、地方和农户个人各负担1/3。医疗救助制度的运行依靠各地民政部门建立的管理机构，而新农合工作的开展则依赖于政府指导建立的单独的组织协调机构和经办、监管机构。总之，医疗救助和新农合在农村地区是完全割裂运行的，二者在机构设立、人员配备上存在大量的重叠，导致财政支出的巨大浪费。 七、农村基层医疗机构服务水平低。在全国大部分省市基本上都实现了乡镇有卫生院，村村有卫生室，但是由于医疗设备条件差，医务人员素质低，并不能满足参合农民的医疗需求。以安徽省16个“新农合”试点县为例，尽管在乡镇卫生院就医可比乡外就医多报销20%的医疗费用，但由于乡镇卫生院服务水平太低，60%的农户不得不选择在费用更高的县及县以上的大医院就医。更为严重的是，很多农村基层医疗机构限入了“缺人才——发展缓慢——经营困难——更缺人才”的恶性循环。据四川省卫生厅统计，四川全省乡镇卫生院中无专业学历的医务人员占40%，本科、专科学历的人员仅占9.8%，乡村医生中大专学历为1%，无专业学历的为72.5%，农村医疗人才匮乏已成为阻碍“新农合”长期安全运行的重要隐患。 八、农村医疗机构服务监管不完善。目前，新农合医疗费用报销基本上限于公立卫生系统，并选择定点医疗单位时也没有引入竞争机构，这就保护了落后的公立卫生机构，不利于医疗机构工作效率的提高。而且有调查显示，很多医院被新农合选为定点医疗单位后，次均住院费和门诊费用上涨较快，不合理用药、不合理检查问题比较突出，农民从报销中得到的实惠被不断上升的医疗费用抵销了，在一些地区，甚至出现了医患双方共同欺骗新农合组织，骗取医疗补助的现象。 怎样推进“新型农村合作医疗”？ 一、加强农民的思想宣传工作。通过提高政府工作人员的素质和办事效率，转变粗放型的宣传工作，让广大农民意识到这种制度既不是政府的一项恩惠，也不是农民的一项负担，而是在政府的帮助、主导下的一项农民互助共济保障制度。 二、改善农村医疗机构的服务水平。加强对农村基层卫生技术人员的培训，提高农村医疗人员的专业知识和技能，同时加大对农村医疗机构的投入力度，引进先进设备，改善医疗环境，从硬件设施上保障合作医疗制度的完善。 三、探索建立稳定的合作医疗筹资机制。要在农民自愿基础上，探索建立形式多样、简便易行的农民个人筹资方式；同时进一步完善财政补助资金的拨付机制，规范和完善中央财政和地方财政的资金拨付管理办法；有条件的地区可以根据自身财力和农民收入增长情况，相应提高筹资标准，探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制，进一步提高了医疗保障水平。 四、形成科学规范的合作医疗统筹补偿。统筹补偿方案是新农合制度的核心，目前要在保证基金安全的前提下，想方设法逐步扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平。试点中，许多地方采取了住院统筹加家庭账户的统筹补偿方案。有些地方增加了健康体检，门诊大额补偿，慢性病、地方病和住院分娩补偿等，扩大了受益面；有些地方利用医疗救助和基金结余进行二次补偿，提高了受益水平。还有许多地方探索住院统筹加门诊统筹，从机制上探索进一步扩大受益面和提高受益水平。起付线、封顶线和补偿比例也直接关系到受益面和受益水平，各地也根据实际情况不断做出一些调整。统筹补偿方案要与基金的规模相适应，提高受益面和受益水平不能超出基金的承受能力，也不能因为盲目担心基金透支，未经科学测算，人为地缩小受益面，降低受益水平。要科学研究、合理确定基金的结余比例，提高基金使用效率，既要避免结余过多，也要切实防止基金透支，在此基础上调整统筹补偿方案，逐步扩大受益面，提高受益水平。 五、加强合作医疗基金运行管理和经办能力建设。随着新农合的全面推进，基金规模越来越大，监管任务越来越重，财政部、卫生部要研究制订财务会计制度，各地区要不断规范基金监管措施，健全基金，形成有效的监管机制。 审核报付作为基金运行中的重要环节，要不断予以改进，切实做到方便参合农民。采取参合农民就医时先付费后到新农合经办机构报销的地方，要积极创造条件，尽可能采取参合农民就医时由医疗机构垫付费用，医疗机构定期到新农合经办机构兑付的办法。这种办法既方便参合农民，也便于对医疗机构的监管，还有利于精简经办机构的人员。同时，要积极推行计算机网络即时审核报付办法，提高审核报付工作的效率和质量。 六、加强对医疗服务和医药费用的监管。加强农村医疗机构的内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药等方面的规章制度及行之有效的自律机制。有效开展农村医疗机构及其服务行为的外部监管，建立定点医疗机构准入和退出机制，实行动态管理；根据基本诊疗和药品目录以及收费项目和价格，严格监管医疗机构服务行为；采取单病种定额付费、按人头预付、医药费用清单制、加强结算审核和补偿报销情况公示等，有效监管收费行为，切实控制医药费用。对违规行为，要严肃处理，决不姑息。同时，要进一步规范农村药品零售价格和进药渠道。 七、整合相关资源，大力推进新型农村合作医疗。其次，要着力整合相关制度、政策和社会资源，协同推进新农合制度发展，实行新农合制度与医疗救助制度的有机结合。2003—2006年，中央财政共投入18.5亿元支持农村医疗救助制度建设，在一定程度上解决了困难农民无力参合和无力支付大额医疗费用的问题。一些地方开展的补充商业医疗保险，红十字会开展的贫困农民医疗救助，又进一步解决了这方面的问题。事实上，还有许多在农村推行的政策，比如计划生育，扶贫开发，“降消”项目，艾滋病、血吸虫病、结核病和地方病等方面的防治政策，都可以通过部门协调，与新农合制度有效衔接。 发展社区卫生服务 “社区卫生服务”背景： 社区卫生服务(community health service)是指由全科医生为主体的卫生组织或机构所从事的一种社区定向卫生服务。它是社区建设的重要组成部分，是在政府领导，社区参与。上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医生为骨干。合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心，家庭为单位，社区为范围，需求为导向的以妇女，儿童，老年人，慢性病病人，残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题，满足社区居民基本卫生保健需求为目的，融医疗，预防，保健，康复，健康教育，计划生育技术服务等为一体的有效，经济，方便，综合，连续的基层卫生服务。 改革开放以来，我国城市卫生事业有了很大发展，服务规模不断扩大，科技水平不断提高，医疗条件明显改善，疾病防治能力显著增强，为增进人民健康发挥了重要作用。同时，在城市卫生事业发展中还存在优质资源过分向大医院集中，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、不能满足群众基本卫生服务需求等问题。这是造成群众看病难、看病贵的重要原因之一。 为了让更多人放心在社区就医，我们就要以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，坚持为人民健康服务的方向，将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革、有效解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措，作为构建新型城市卫生服务体系的基础，着力推进体制、机制创新，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。 “社区卫生服务”面临的问题： 一、社区卫生存在“重医轻防”的倾向。防病功能落实不够，许多能够通过社区卫生服务有效预防控制的疾病尚未得到更好地预防与控制，城市卫生资源重心偏上，二级双向体系尚未建立，群众医疗预防保健“贵而不便”的矛盾仍然突出。 二、由于政府和社会的支持力度不够，社区卫生服务可持续发展受到制约。定额补助政策未得到很好落实，一些地方政府及有关部门对社区卫生服务模式及特点重视不够，投入不足，导致运行机制错位。由于缺乏政府对社区卫生机构的经费投入，不少社区卫生机构主要通过医疗服务自筹资金、自负盈亏，导致出现重治轻防、诱导需求、过度医疗等问题。 三、社区医院缺乏高素质人才。由于人员待遇低、工作条件差、缺少业务进修机会，很难吸引并留住有用之才。在东中部大城市社区卫生服务机构的医生中，具有本科学历的仅占1/5，难以取得社区居民的信任。全科教育制度的建立，人才问题的解决，是社区卫生服务发展的关键问题。 四、缺乏对社区医院强有力的监督。一些社区卫生服务机构注重收入高、收益大的服务项目，不合理检查、不合理用药、“以药养医”、“以医养防”的问题比较突出。 五、群众对社区医院尚未完全认可。相当多的社区卫生服务机构从服务内容到服务质量，还没有得到群众的完全认可。“小病”医疗在社区的目标尚未实现，大量一般常见病、多发病患者还主要去大医院就医，造成大医院就诊拥挤，居民支出增加。 如何建设“服务型政府”： 一、建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系。调整疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构的职能，适宜社区开展的公共卫生服务交由社区卫生服务机构承担。疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构要对社区卫生服务机构提供业务指导和技术支持。实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。 二、加强社区卫生服务队伍建设。加强高等医学院校的全科医学、社区护理学科教育，积极为社区培训全科医师、护士，鼓励高等医学院校毕业生到社区卫生服务机构服务。完善全科医师、护士等卫生技术人员的任职资格制度，制订聘用办法，加强岗位培训，开展规范化培训，提高人员素质和专业技术能力。要采取多种形式鼓励和组织大中型医院、预防保健机构、计划生育技术服务机构的高、中级卫生技术人员定期到社区卫生服务机构提供技术指导和服务，社区卫生服务机构要有计划地组织卫生技术人员到医院和预防保健机构进修学习、参加学术活动。鼓励退休医护人员依照有关规定参与社区卫生服务。 三、完善社区卫生服务运行机制。政府举办的社区卫生服务机构属于事业单位，要根据事业单位改革原则，改革人事管理制度，按照服务工作需要和精干、效能的要求，实行定编定岗、公开招聘、聘用、岗位管理、绩效考核的办法。对工作绩效优异的人员予以奖励；对经培训仍达不到要求的人员按国家有关规定解除聘用关系。要改革收入分配管理制度，实行以岗位工资和绩效工资为主要内容的收入分配办法，加强和改善工资总额管理。社区卫生服务从业人员的收入不得与服务收入直接挂钩。各地区要积极探索建立科学合理的社区卫生服务收支运行管理机制，规范收支管理，有条件的可实行收支两条线管理试点。地方政府要按照购买服务的方式，根据社区服务人口、社区卫生服务机构提供的公共卫生服务项目数量、质量和相关成本核定财政补助；尚不具备条件的可以按人员基本工资和开展公共卫生服务所需经费核定政府举办的社区卫生服务机构财政补助，并积极探索、创造条件完善财政补助方式。各地区要采取有效办法，鼓励药品生产经营企业生产、供应质优价廉的社区卫生服务常用药品，开展政府集中采购、统一配送、零差率销售药品和医药分开试点。 四、加强社区卫生服务的监督管理。规范社区卫生服务机构的设置条件和标准，依法严格社区卫生服务机构、从业人员和技术服务项目的准入，明确社区卫生服务范围和内容，健全社区卫生服务技术操作规程和工作制度，完善社区卫生服务考核评价制度，推进社区卫生服务信息管理系统建设。加强社区卫生服务的标准化建设，对不符合要求的社区卫生服务机构和工作人员，要及时调整、退出，保证服务质量。加强社区卫生服务执业监管，建立社会民主监督制度，将接受服务居民的满意度作为考核社区卫生服务机构和从业人员业绩的重要标准。发挥行业自律组织提供服务、反映诉求、规范行为等作用。加强药品、医疗器械管理，确保医药安全。严格财务管理，加强财政、审计监督。 五、加大对社区卫生服务的经费投入。各级政府要调整财政支出结构，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大对社区卫生服务的投入力度。地方政府要为社区卫生服务机构提供必要的房屋和医疗卫生设备等设施，对业务培训给予适当补助，并根据社区人口、服务项目和数量、质量及相关成本核定预防保健等社区公共卫生服务经费补助。地方政府要根据本地实际情况进一步加大力度安排社区公共卫生服务经费，并随着经济发展逐步增加。中央对中西部地区社区卫生服务机构的基础设施建设、基本设备配置和人员培训等给予必要支持。 六、发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用。按照“低水平、广覆盖”的原则，不断扩大医疗保险的覆盖范围，完善城镇职工基本医疗保险定点管理办法和医疗费用结算办法，将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的范围，将符合规定的医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围，引导参保人员充分利用社区卫生服务。探索建立以社区卫生服务为基础的城市医疗救助制度。 七、发挥中医药和民族医药在社区卫生服务中的优势与作用。加强社区中医药和民族医药服务能力建设，合理配备中医药或民族医药专业技术人员，积极开展对社区卫生服务从业人员的中医药基本知识和技能培训，推广和应用适宜的中医药和民族医药技术。在预防、医疗、康复、健康教育等方面，充分利用中医药和民族医药资源，充分发挥中医药和民族医药的特色和优势。 药品短缺问题 “药品短缺”问题背景： 近一个时期以来，一些医院临床常用药品和必需药品发生短缺，因而贻误抢救和治疗的案例时有发生，已经严重影响到广大人民群众的生命和身体健康，引起了社会各方的关注。 医院短缺的药品既有常用药，也有罕用药品。常用药主要是指各类医疗机构普遍使用的用于常见病和多发病的治疗和抢救性药物。如抗过敏药物苯海拉明、治疗偏头痛药物麦角胺咖啡因、治疗癫痫病的不可替代药物苯巴比妥等。罕用药品的特点是用量相对少，替代品也比较少。如治疗尿崩症的药物长效尿崩停，有机磷农药的解毒药氯解磷定等。 短缺药品的主要特点是价格低。对342种短缺药品的价格分析发现，除了因长期断货有38.3%药品的单位常规包装价格不详外，其他211种短缺药品的单位常规包装价格大部分在30元以下，其中有130种药品的价格在10元以下，占61.6%。对单位常规包装价格在10元以下的短缺药品进一步细分发现，5元以下的药品占10元以下药品总数量的69%，3元以下的占42%。 但这些价格便宜、疗效又好的短缺药品长期以来在临床治疗和抢救患者的过程中发挥了重要作用。如新斯的明注射液每支仅0.70元左右，但它却能抢救垂危的重症肌无力患者；磺胺嘧啶钠注射液每支0.68元，是治疗脑膜炎的特效药物之一；奋乃静一片不到5分钱，某些精神病患者只要长期服用，就可以和正常人一样生活；过去多年使用的洗肠药蓖麻油，病人使用一次只需花2.5元的药费，由于这种药短缺，患者现在只能采用价格超过100元/次的洗肠药。此外还有普萘洛尔（心得安）、苯妥英钠、颠茄片、放线菌素D（更生霉素）、门冬氨酸、后马托品、苄星（长效）青霉素、地高辛片剂、氯霉素、异丙嗪（非那根）糖浆等都是中国药典收载的价格便宜、疗效非常好的常用药，但大多数已经在市场上消失了。 用药短缺在各地医疗机构普遍存在。据一些医疗机构和临床医务人员的反映，从上世纪90年代以来，医院临床用药短缺的案例开始比较突出并呈增长趋势，越来越多的地区出现医院用药短缺，短缺的品种也越来越多。 “药品短缺”引发的问题： 药品短缺造成群体性患者缺药事件频发。如用于治疗白血病的药物环磷酰胺发生短缺，造成一些地方众多白血病患者及家属集体投诉事件就是一个典型的案例。环磷酰胺不仅疗效好，而且价格便宜，注射液每支3.0元，而一些替代药物如异环磷酰胺每支200元左右，这样价格的药品要长期使用，普通老百姓根本承受不起。过去国内有很多家企业生产环磷酰胺，但近年来都陆续停产或转产其他品种。上海华联制药原是上海地区惟一生产环磷酰胺的国有药厂，但由于价格长期偏低，生产成本不断提高，企业实在无力负担，2006年5月也终于停产，造成该药品在上海地区的短缺。最近，北京等地的环磷酰胺也已告急。据一些医学专家介绍，我国有400万白血病患者，其中一半是儿童。这样的药品发生短缺，将对群体性患者的生命和健康带来严重的威胁。 罕用药品短缺发生的案件近年来也越来越多。如2003年4月陕西省岐山县安乐乡唐家岭村王录社一家11人发生A型肉毒中毒，作为国内肉毒抗毒素惟一生产和储备单位的兰州生物制品研究所，由于当时“无货”而无法提供药品。为抢救11人的生命，国家发改委经济运行局紧急决定，从国外进口一批A型肉毒抗毒素应急。 “药品短缺”问题产生的原因： 一、药品生产、流通企业不愿生产或销售廉价和销量少的药品。在市场经济条件下，企业追求利润最大化，在有多个不同利润水平的产品面前，企业当然会选择生产或销售能获得最大利润的产品，但同类药品中，生产、销售利润高的并不一定是疗效最好的，临床必需的不一定是有市场竞争力的。 二、药品审批监管不严。到上世纪90年代末，全国有各类药厂6391家，但具有一定规模的和有自主研发能力的企业并不多，90%以上是小企业，生产品种的97.4%是已上市品种的同类仿制药。近年来，国家药品管理部门批准了大量的仿制药。仅2004年，全国的新药审批就达到10009种，其中西药类都是仿制药。如此大量的仿制药上市，很多是低水平重复生产的替代品。这些替代品和原研药相比，主要成分相同，疗效并没有明显改变；有些只是改变剂型、包装，甚至仅改变药品名称，但按新药定价政策价格却可以翻几倍甚至几十倍。比如，过去医院大量使用的普通红霉素，现在市场上各种改头换面的仿制药竟有47种之多，它们之间没有明显的疗效差别，但价格都是普通红霉素的10倍以上。大量仿制药的上市，冲击了廉价药品的市场。 三、药品目录管理没有起到应有的作用。目前国家药品目录管理存在着多头管理、重复管理和管理重点错位的问题。这些目录的制订和监管，分散在不同的行政管理部门，目录之间存在着品种的大量重叠。医药企业为了产品得到行政保护而扩大市场销售，想方设法让产品进入各种目录。一些企业跑关系、走后门，因而也产生了很多腐败行为。 四、以药养医的体制加剧了廉价药品的短缺。据统计，我国80%的药品是通过医院医生开的处方卖给患者的，医院处于药品零售的垄断地位。2005年，全国医院的药费收入2988亿元，诊疗费收入2075亿元。当年的门诊医疗费收入2918.7亿元，其中药费收入比例高达52%。医院愿意采购高价药品，医务人员愿意给患者多开药，开贵重药已经成为一种普遍的现象。究其原因显然和目前以药养医的体制有直接的关系。药品的消费直接与医院和一些医务人员的利益挂钩，越贵的药品给医院带来的加成收入越多，给医务人员的回扣越高，廉价药品在终端消费环节受到抑制。 解决“药品短缺”问题的对策： 一、将短缺药物管理作为国家药品管理的重要内容。建议在国家药品管理部门增加相应的职能和专门的机构，将短缺药品的管理作为药品管理的一项重要工作来抓。运用现代化的信息技术建立开放的短缺药品登记系统，生产企业、流通企业、医院、个人等都可以申报、登记。建立企业基本药物停产的报告制度，分析药品短缺的原因，进行预测和预警，提出解决的对策。要建立药品生产流通企业、医疗机构和药品监管等部门之间的工作协调机制和快速反应机制，一旦发生药品短缺情况，就要在最短的时间内组织药品供应，必要时，实行政府补贴采购或定点生产和统一配送，切实保障人民群众的基本用药。 二、严格药品的准入和注册管理。要提高药品准入的门槛，鼓励企业提升研发能力。建议对所有药品进行一次重新审查，特别是对常用药物的同类仿制品种要严格筛选，取缔那些主要成分相同、疗效没有明显改善的药品。同时，要严格控制新药的审批，对超过专利保护期的原研药的仿制药的生产和上市要控制一定的数量。新药的审批不仅要考虑安全有效和技术进步，还要从我国的国情出发，考虑药品的整体结构和用药成本，保障基本用药。 三、完善药品定价、招标政策。在国家确定对药品实行价格管制的前提下，建议尽快对所有药品实行国家统一定价，消除价格“双轨制”的弊端。要完善价格管理政策，建议采取“限高和保低”相结合的定价原则，形成药品价格双向调节机制，在对药价虚高进行控制的同时，要对用量大、价格低的临床常用药和“孤儿药”进行价格保护。针对药品生产的能源和原料涨价、药品生产质量管理规范（GMP）标准提升等因素，要及时调查和相应调整价格。要研究目前实行的药品定价和招标的体制和政策，协调处理好定价和招标的关系。建议对目前的三段式定价办法进行调整，要么由政府确定价格，招标时不再重复定价；要么在招标中根据采购数量确定价格。 四、加快医疗卫生体制改革步伐。要抓紧研究出台医疗卫生体制改革方案，从根本上解决以药养医问题。同时，建议国家有关部门加快制定和推行医疗机构用药规范制度，特别是针对常见病和多发病，在基层医院推广用药规范，从技术上提供指导，促进合理用药。要继续开展医疗服务领域有关药品回扣的反商业贿赂行动，规范医务人员的用药行为。 五、清理各种药品目录。建议国家在当前建立基本药物制度的工作中，整合和规范现有的各种药品目录。选择安全、疗效好、廉价、使用方便的药品，制定国家基本药物目录，作为全国各类综合医疗机构必备的基本药物，包括农村和社区用药。基本药物目录品种不宜太多，以保障基本需求和供给的普遍性为原则经专家遴选确定。目录一旦制定，有关部门就要加强监管，特别是对基本药物、基本医疗保险药品目录，应规定医疗机构的备药率，并实施严格的检查。 六、调整国家药品储备的品种。1999年制定的《国家医药储备管理办法》规定，中央及地方医药储备机构主要负责储备全国及地方重大灾情、疫情及重大突发事故和战略储备所需的特种药品、专项药品及医疗器械。从长远看，战备和突发事故是偶发情况，而一些特殊药品短缺则是一个常态。为了充分发挥药品储备的作用，建议在国家药品储备中增加治疗特殊疾病、罕见疾病的“孤儿药”品种，并通过储备库及时调剂短缺药品，保证医院必需药品的供给。 药品安全问题 “药品安全”问题背景： 近年来，我国药品安全问题频发，形势较为严峻。造成这种状况的主要原因是对药品安全问题不够重视。“齐二药事件”、“石四药事件”、“鱼腥草事件”、“欣弗事件”、“佰易事件”，接二连三的药品安全问题不断触动公众脆弱的神经。事件背后，药品安全所面临的监督、管理、体制改革等亟待解决的问题不容忽视。 ——药品安全涉及药品生产、销售、流通以及使用后的各个环节中，任何一个环节出现问题都将导致药品安全问题的产生。“齐二药事件”就是因为从原料采购、药品生产，到进入市场流通的每一个环节都存在内控不力或监管疏漏而造成的。 ——受到社会广泛关注的“鱼腥草事件”则反映出我国药品在上市前过敏反应试验严重不足的弊端。“我国药品过敏反应人体试验仅需500例，而一些发达国家要做到四五千例，整整是我们的10倍”。 ——安徽阜阳特大制造贩卖假药案再一次使公众的心里蒙上阴影。据悉，安徽阜阳警方日前破获的这起“史无前例”的假药案件，查缴涉嫌假冒药品400余件，造假品种达30多个。上海、浙江、天津、山东等国内近20家知名企业及国外数家企业深受其害。 “药品安全”问题产生的原因： 一、企业追求暴利是直接动因。据医药界人士分析，以制售假药为例，一箱假药的成本不过几百元，伪造成知名品牌后，其价格可能升至几万元。从造假开始，经几次批发，再通过医院、诊所、药房等环节到病人手上，每个环节都有200%的利润。 二、企业内部缺乏严格的科学管理和监控。他表示，一些药企的内部管理出现严重漏洞。尽管这些药企通过了GMP认证，但是获得资质后企业并没有按要求进行自控、检查，使得GMP认证形同虚设。按照GMP管理检查要求，原料进厂时要有审批手续，质量监管要发合格证书，生产过程中要进行核对，药品生产出来后还要进行质量检测，销售后还要进行不良反应的跟踪，而且还要留样观察。这一系列管理过程的每一个环节必须严格把住，才能将不合格药品及假药阻挡于市场之外。 三、相关职能部门在日常监管工作中存在问题和漏洞。目前我国卫生行政部门依法行政意识不强、职能转变不到位。法律法规实施过程中缺乏有力监督，在一些地方还存在有法不依、执法不严、违法不究的现象。另一方面，对医疗卫生行业缺乏有力的监督，一些医疗机构违法违规问题得不到及时纠正，腐败行为滋生，医疗服务市场亟待规范。其次，地方政府对药品安全的认识不到位也是使安全事件屡现的原因之一。 “药品安全”问题的对策： 一、进一步强化企业作为药品安全第一责任人的责任。要规范企业生产经营行为，教育和引导企业守法经营，强化自律意识，完善内部管理制度，坚决杜绝不合格原料、药品进厂进店，不合格产品出厂出店。加强对药品质量的监督抽验工作，凡是在企业成品库待出厂的药品，经抽查检验达不到国家药品标准，并经复检后仍不合格的，加大处罚和曝光力度。同时，采取措施支持诚信企业扩大生产规模，提高管理和技术水平，健全质量保障体系。建立企业诚信档案，推进企业诚信体系建设。要充分发挥行业协会自律作用，引导和约束企业诚信生产经营。 二、加强药品研制、生产、流通、使用等关键环节的管理。打击虚假申报行为，严格审评审批药品，建立健全药品市场准入和退出制度，把好市场准入关。加强对药品生产企业的动态监管，推进中药材生产质量管理规范化。规范药品经营主体行为，提高临床合理用药水平。加快实施药品安全科技行动计划。 三、地方各级人民政府完善重大药品安全事件应急机制，并严格实施药品安全行政领导责任制和责任追究制。一旦行政区域内发生药品安全事件，应组织协调有关部门积极应对，有效处置，消除危害；正确引导舆论，稳定群众情绪，防止事态蔓延。对于因领导不力、疏于监管导致发生重大药品安全事件的地区，要依纪依法追究相关负责人的责任。 四、增加对药品安全监管基础设施建设资金投入。加快药品监管部门技术支撑体系建设，改善基层监督执法条件。加大对药品安全监管工作经费的投入，逐步提高经费保障水平。 五、加快完善药品安全法律法规体系。在查找监管漏洞的基础上，有计划地推进药品安全监管法律法规和规章制度的制订、修订工作，重点抓好药品审评审批、药品分类管理、医疗器械监督以及中药品种保护等行政法规和部门规章的制定和修订工作。 六、深化药品审批制度改革。进一步完善受理、审评、审批“三分离”制度，建立健全有效监督审批权力的机制。实行审评主审集体负责制，审评人员公示制和审评审批责任追究制，加快信息化建设，逐步实行审批事项的网上受理、网上审批，建立健全审评审批权力的内外部监督制约机制。 七、加强队伍建设，防治腐败行为。加强药品安全监管有关部门领导干部廉洁自律教育和干部队伍建设，严格要求、严格教育、严格管理和严格监督，不断提高队伍的整体素质。加强对药品安全监管重点岗位干部的选拔任用管理，实行定期交流，并形成制度；对监管人员的监督、管理、培养、使用要实行民主决策，做到公开透明。要强化主要负责人作为党风廉政建设第一责任人的责任，层层落实党风廉政责任制和责任追究制。 让老百姓看病不再难 近年来，党中央、国务院对整顿医药市场价格秩序，减轻群众医药费用负担等问题高度重视，各有关部门相继采取了一系列治理整顿措施，取得了一定成效。但当前医药市场面临的矛盾仍很突出，社会各方面反映强烈。为切实减轻群众医药费用负担，我认为应从以下几个方面进行重点整治： 　　一、进一步降低药品价格。对列入政府定价范围的药品价格进行全面调整。按照“积极稳妥、分步到位；突出重点、有升有降”的原则，降低偏高的药品价格，适当提高临床有需求、企业没有生产积极性的廉价药品价格。要严格执行药品差比价规则，制止企业变换剂型、规格、包装变相涨价行为。县及县以上医疗机构销售药品，要严格执行以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价的规定，中药饮片加价率可适当放宽，但原则上应控制在25%以内。药品实际购进价是指扣除各种折扣后的价格。 　　二、试行核定药品出厂价格。为提高政府定价的科学性，解决目前药品流通环节利润空间过大的问题，进一步改进药品定价方法，选择部分政府定价药品从出厂（口岸）环节控制价格，通过限制流通环节差价率，降低最终零售价格。试行核定出厂（口岸）价格的药品品种，按照国家发展改革委公布的试点目录执行。 　　三、加强对实行市场调节价药品价格的监管。对实行市场调节价的药品，推行由生产企业在药品零售外包装上标示建议零售价格的制度，以增加价格透明度。对企业标示的价格偏高和价格上涨幅度过大的，价格主管部门应依据《价格法》的规定，采取提价申报、调价备案、限制差价率或者利润率等手段进行价格干预，具体办法另行制定。调整药品政府定价目录，逐步将实行市场调节价的处方药纳入政府定价范围。 　　四、对医疗器械价格进行必要的干预。目前医疗器械市场价格秩序比较混乱、中间环节加价过高，要建立医疗器械价格监测制度，定期公布重点品种的国内和国际市场价格信息，引导企业合理确定价格。对流通差价过大、中间环节盈利过多、价格虚高的，要依法采取限制流通环节加价率等措施，降低医疗器械销售价格水平。 　　五、合理调整医疗服务价格。在降低药品价格和医院加价率的基础上，继续适当提高体现医务人员技术和劳务价值的医疗服务价格，降低医用设备检查治疗收费标准。认真贯彻落实《全国医疗服务价格项目规范》，尚未执行的地区必须在今年内完成本地区项目归并和价格调整工作。 　　六、规范医院诊疗和用药行为。抓紧研究修订和完善临床诊疗技术指南。在认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》的基础上，进一步研究制定其他药品临床应用指南。逐步推行按通用名称开具处方制度。取消医院科室医药收入和个人收入挂钩的做法，规范医疗机构和医生行为，促使医务人员合理用药、合理施治。 　　七、强化医疗保险对医疗服务的管理。改进和完善医疗保险结算管理办法，促进医疗机构和医生改进服务质量，主动控制医疗费用。完善医疗保险定点管理，发挥社区卫生服务机构作用，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，促进参保人员合理利用卫生资源。完善参保人员在定点药店购药政策，促进定点医疗机构、定点药店之间的竞争。 　　八、加强监督检查。有关部门要依法履行监管职责，规范自身行政行为。进一步加大监督检查工作的力度，督促医药生产经营企业和医疗机构严格执行有关政策规定。对违反有关规定的，要及时依法进行查处；问题严重的，除追究直接责任人的责任外，还要追究有关领导的责任，对典型案件要公开曝光。 　　在加强药品和医疗服务市场监管、整顿药品和医疗服务市场秩序的过程中，各部门要按照职责分工，相互配合，积极研究探索推进医药卫生体制和机制改革的政策措施，为从根本上解决群众看病贵问题创造条件。 - 2 - - 3 -