伤寒杂病论义疏少阳

伤寒杂病论义疏卷十上 瀏 陽 劉世禎昆湘 述義 瀏 陽 劉瑞瀜仲邁 疏釋 受 業 方錫藩振群 敬錄 劉裔誠樸庵 校字 劉淵仲 劉仲鴻 李謨光 同校 劉芹齋 易雨郇 易石庵 同校 劉藥橋 傅文斗 唐雲崧 同校 辨少阳病脉证并治 少阳司相火之经（肾中之阳，谓之相火），秉稚阳之化（阳有太过不及，帮有稚壮之异，经谓少阳为稚阳也），内统胆三焦之府（凡经气皆内根于藏府），外合腠理膈膜之界（凡经气皆外合皮肤筋骨，各有畔界，故有形层浅深之异，所谓经合是也），所以转三阳离合之枢（离即开之别名，合即阖之互辞），行津液以开通闭塞，贯脉络而引导阴阳者也（脉者动脉，络者静脉）。本论揭病情之纲曰“口苦、咽干、目眩”，口咽目三者，皆窍有开阖，见空化枢机之象（论大气移光定位之理，少阳为暑，实主空化，犹太阳之热。先丽于地而后反照成空，非本体自生之热，故曰寄位之火）。胆府则气热而质寒（凡胆汗皆味苦性寒，故可润导之用，以离体则气去故也。惟鳖胆性温味辛），三焦则体水而用火（既司水道之运行，又能出气温分肉），水火郁蒸，化气游溢，故称少阳为游火之部（经曰：“风寒在下，燥热在上，火游行其间”，即此游火之谓，言其温热之气无不遍也）。凡手中两经，一升一降（手经先降而后升，足经先升而降），相交于升降之中，即相合于出入之际，故能周旋动作，变化相乘，流行应动静之经，开合中缓急之度，病涉经气则手足相连，病舍府藏则外内相应（相应与相连不同，思之自见）。如足少阳胆，以汁为体，以气为用，其汁苦，其气臊（五藏六府，各泌精汁，不独胆也。气为用，质为体，质生气，气使质。凡脂膏精髓，皆汁也，皆质也）；其运行也，先上升以内合于宫城（上合心包，以壮心气），转下降而行化于肠胃（胆汁下流肠胃，即木气疏土之用），布散于三焦，游溢于两目；其为用也，则下夺土郁（经曰：“土郁夺之”，胆气有疏土之用。小肠之热，生于胆火，所谓甲木生丙火是也。若汁入肠多而下利，又为木气太过之变。凡人体五行生克之理，以府克府，以藏克藏。生之者以质为主，气附之；克之者以气为主，质附之，生必有形，克不露故也。释详《达旨》），上灌木精（目为肝窍，胆汁主明目之用），内畅心荣（胆气可以促心气之运行，又可以制心气之散漫，故少阳之脉，应象弦细，见细则又敛之过也），外疏肝络（胆气合静脉而上行）。胆气热，则易怒而多眠（经所谓怫怫易怒者是也）；胆气寒，则太息而善恐（经曰善太息，澹澹大恐是也）。气流肌肉，则荣溢而肤色痿黄（胆气外溢，则血不敛而散漫）；气陷脉络，则血浊而面若尘垢（面垢属少阳，证由胆气陷于脉络，则血浊不行，尘垢死血外浮之色）。气郁腠理，则寒热往来；气结膈膜，则痞硬痛满。出入乎膜腠之间，升降于胁肋之部（五藏六府之气，外合身形，各有畔界），凡十二经之气，莫不由心气主之，胆气壮之，故曰十一藏皆取决于胆，而六经皆可转系少阳以为病也。 至夫三焦手经之称，百家尤多聚讼之论。盖其质在筋膜之间（三焦之体质，在似筋似膜之间，西学谓这结缔质者是也），其形为细微之管（西学谓之毛细管者，盖类似之），纵横经纬，纤悉精匀，在布肌肉之中，居里寓府藏之内，故谓少阳为半表半里之界；生气存则玲珑通澈，生气绝则形迹模糊，故称三焦为有名无形之府。以其体遍而位分也，故表身形之三员（经曰：上下中外，分为三员。员，犹幅员之义），曰上焦，曰中焦，曰下焦；因其位殊而用异也，故以显运化之位（凡天地运化之理，皆由三位而成，在上主降，在下主升，在中主化，故气行于上，质成于下，运转于中，与人体藏府生化之理，大旨相同），上如雾（上焦），曰如沤（中焦），曰如渎（下焦）。论其体，密布则曰膜，结聚则曰膈，变化则为筋（筋属厥阴，与少阳为表里），分腠则成理（故曰腠理），皆一同体异用之象（故知膈膜、腠理、三焦，本一体所变，即谓三焦为膜膈，膜膈即三焦，亦无不可）。语其用，则水津因以周流，故曰决渎之官；真气由之升降（手太阴司肺气之出入，手少阳司气之升降），故原气这使（三焦为原气之别使）。六经表里这脉络，悉以三焦通贯而顺接也，故曰五藏六府之所与合（三焦为孤府，五藏六府之所与合，与西学毛细管交通动静脉之说相同）。百骸九窍，资水气以涵濡（经曰：九窍为水注之气。盖人身内外，大经小络，肌肉膈膜，皆有水气为之灌注，西学谓水为体构造这主要成分是也）；阴络阳经，因津液而运转（经络之中有水气，经络之外亦有水气）。引之以相辅相涵，导之使相输相受（生理家谓动静脉与组织之交换，皆由毛细管者是也），虽由孤府决渎之功，实本肺肾相交之用（肺主呼吸，与肾相应。因呼吸之间，大气升降，而后水津渗漏，上下周流，外布为汗，下行为溺），故经曰：少阳属肾，肾上连肺，故将两藏（气为水母，水以气行）；《脉法》所谓因息游布，津液流通者也（《脉法》曰：呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通）。 既明经府运化之常，当究病情错综之变，进而论三阳这离合也。阳明司气，而为之行气于三阳（凡经气之运行，皆始于中焦，本于胃气，故阳明司气，为行气于三阳；太阴统血，为行气于三阴），故阳经这开阖，以气为用，其为病多在气分（三阳以气为用，则血应之；三阴以血为宗，则气随之，二者盖相辅而行）。太阳以气布其津，阳明以津阖其气（开即外布，阖即内收），少阳则通贯于表里之中，司津气出入之纽，故曰枢。枢者，统开阖枢纽之谓。凡经气开阖之度，宜缓急轻重调匀，开过急而阖不相应病也，开过级而阖不相应亦病也（经气之开阖，本乎自然，势必先开而后能阖，亦必既阖方能更开，故但有缓急轻重失调，不能说到不开不阖，一经不开阖，则一经之气绝矣），惟枢转则无过不及，随开阖而为转移（但因体秉盛衰之殊，复有枢转强弱之异）。假令经府之气，各守其乡，生克制化，运行不止，荣卫常通，形神安乐，真气以从，疴疾弗起，一有太过不及之差，必失轻重缓急之度，筋骨内扰，雾露外伤，阳搏阴争，灾害乃至。如一阳之司令也，胆气之运行，不溢不陷，三焦之流布，不闭不塞，故能水火相济，寒温相调，阴受阳施，气里形表，以宣稚阳和煦之化，假令枢转失出入之常，运行反升降之用，必令中精之气下格而上溢（胆管闭则汁不下肠而担气陷，陷则上逆，故曰上溢；若汁入肠多则下利，又胆气之下溢也），中渎之津外结而内阻（三焦应出气以温分肉，今病而变，变则津溢于外，气闭于里），胆阳则应降而反升，三焦乃一入而不出，故其变荣热而卫寒，血郁而气陷，以枢纽随开阖为转移也。故一阳为病，半属二阳转属之例（本经自病者少见），而尤以血虚气弱，腠开邪入，自太阳表证迁延内陷者为多，太阳一篇，备论大、小柴胡诸证；有太阳已罢，转属少阳者（寒热往来、默默不欲饮食，心烦喜呕，用小柴胡汤主治各条是也）；有太阳未解，并于少阳者（如外有微热用柴胡桂枝汤，下后胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，头汗出，寒热往来，有柴胡桂枝干姜汤诸证是也）；有转属少阳，复并阳明者（如大柴胡汤，柴胡加芒硝汤诸证是也）；有病在阳明，仍连少阳者（如阳明病之潮热大便溏，胸胁满不去，与阳明病胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔，皆阳明病仍连少阳者）；有病属少阳，内连太阴者（如下后胸满烦惊，小便不利，谵语身重，为热气伤脾，相火移胆之证，用柴胡龙骨牡蛎汤主治者是也）；胡阳微结，证似少阴者（阳微结，大便硬，不欲食，脉沉细，以头汗故知非少阴也，用小柴胡法治之是也）。虽病机有转变之殊，大旨不离乎气负津凝，血虚热化，阳以推荡乎阴，热屈而仍有欲伸之象（若温病不属少阳而津枯化热者，与柴胡升达之剂，必致耳聋气贲之变），故其治主益气而清荣，和里以达表，汗吐下或下，皆为禁例。观柴胡诸法之通上焦行津液，参、芩、姜、夏补泻并行，而少阳之病情，义可思已。至夫寒往来之候，正见阳枢阖辟之机，乃本论不列之纲领者，实以证象每多共因，寒热尤难一例（如疟邪、血痹、虚劳、热入血室、肺病，皆见寒热往来之象，在太阳、阳明，更有如疟之例，尤易混同），如痎疟之寒热，起于两邪之争（一邪不成疟），少阳之寒热，由于经气之转（以经在半表半里，故气有出入，因见并阴并阳之象，与疟邪气至则发不同），辨证则同一往来，平脉乃殊其躁静（疟病发热时脉躁，恶寒时脉静；少阳则浮弦而数之脉，不随证转）。他若奇经为病，二维内伤，非假脉诊，无由料度。更有部分虽同，病因各异，如温病之发热，虽证见皮毛而非太阳之表，结之硬满，虽邪结肓膜而非少阳证，故知论治之精，重在知源之。《内经》所谓胸胁痛、耳聋者，仅举传经为热之候，非本经病机之纲领。本论以少阳证变，散系各经，至本篇仅论其阴阳出入之机，平辨疑似之例，明经府证治之分，示汗下转坏之逆。厥阴所以与少阳为表里者，以少阳主膜膈之气，厥阴司筋络之血，膜为水道，津液则汇络回流；络属血隧，相火复循膜外布（肾气外布三焦，以温分肉），血中纳气，气中涵水，气和而生，津液相成，血气交膈，阴阳顺接，而后阴经、阳经得其通贯。故知一表一里之分，不殊一气一血之界，少阳即厥阴之气分，厥阴即少阳之血分是也。少阳所以属寄位之火（肾属相火，寄位于肝），胆气热而汁凉者，因肾以润下之水，降极而升，升则阳生（循络上肝），阳伏而变化，则热性出焉，故入肝则自阴出阳，化火以寄于少阳之位，小肠以炎上之火（小肠为丙火，中含苦汁，蒸发上散，化太阳之气），升极而降（小肠之苦汁，由三焦上行），降则阴生，阴伏而变化，则凉性出焉（胆汁即小肠之苦汁，运于上所变化），至胆则自阳入阴，化汁以藏于中精之府（胆府中藏精汁）。阴阳彰伏变易之用（经曰：火之用彰伏变易。彰言显，伏言隐，一隐一显，交易而变化生焉。知火有彰伏，而水可类推），其理盖微妙而难穷也。人身以水火为阴阳之本，气血为阴阳之用，三阴三阳为阴阳之道路，上焦之气合于太阴（手太阴肺），中焦之气合于阳明（胃也），下焦之气合于少阴（肾气），六经表里之义，大旨同归。本论方约义赅，无法不摄，学者能通乎藏府气血变化之用，则病之轻重，治之缓急，权衡之妙，出乎一心，心之所之，神将告之，料度府藏，不假隔垣之明，洞见若神，岂必上池之水，《外台》《肘后》《千金》之秘，且为尘垢秕糠者已（今西法注射之法，可注之静脉，复可注之皮下，可心证少阳厥阴表里之义）。 少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。 少阳为病，则经气内郁，枢转不利，口苦者，胆液之上泄也（胆管闭则内陷，陷则上逆。经曰：胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，名曰呕胆。又曰：有病口苦者，名曰胆瘅。又曰：胆病者，善太息，口苦）；咽干者（咽为水谷之道），上焦之津凝也（经曰：胃中竭则咽路焦）；目眩者，游火上行，胆阳干脑之候（凡谓干乘者，皆言气相乘，非用汁也），三者相合，知相火应降反升，真气当升而反陷（三焦司真气之升降）。所以反升降出入之常者，总由逆少阳生发之令（经曰：逆春气则少阳不生，肝气内变。又春主发荣于万物之上），故使阳气闭塞，邪害空窍。治当通上焦，行津液，因而和之，以遂其升达之性，则动枢转而开阖利，三经者不得相失，阴阳（雩重）（雩重）（言气往来之象），水升火降，而稚阳和煦之化复矣。夫开者所以司动静之基，阖者执禁固之权，而枢者所以主动转之微者也（三语出王冰《内经》注。口苦有胃热熏蒸者为实，复有真气上逆者为虚。凡少阳之治，重在升达，若温热下焦诸证，本由津枯气越，与柴胡必致耳聋气贲之变，大逆则死，不可不知）。 少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。 少阳之脉，起于锐眦，走于耳中，其支者，下胸中而贯膈。少阳中风，三焦气壅，胆阳失降，相火上犯，故两耳无所闻。无所闻者，上焦之气闭也，当耳鸣而轰轰有声（耳聋、耳鸣，皆其证不一，经曰：少阳司天，民病聋瞑；又曰：少阳司天，客胜则耳聋；又岁太阴在泉，民病耳聋，浑浑焞焞；又少阴司天，客胜则耳聋；又岁火太过，炎暑流行，金肺受邪，民病耳聋；岁金太过，燥气流行，肝木受邪，民病耳聋。是六经府藏，皆有耳聋也。又耳鸣之证，如厥阴司天之目转耳鸣掉眩；厥阴之胜，耳鸣头眩；少阳所至，为喉痹耳鸣呕涌；心脉微涩，为耳鸣；胃中空而宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭为耳鸣；上气不足，耳为这苦鸣；脑髓消，胫酸，耳数鸣；脑海不足，则脑转耳鸣。是各经虚实，皆有耳鸣也。可知证多共象，必以平脉辨之）。凡耳聋、耳鸣之证，各经府藏悉具，大抵不外上下虚实之辨（如煎厥之目盲不可以视，耳闭不可以听，由阳气烦劳则张，精绝而阴虚也；如徇蒙招尤，目冥耳聋，过在足少阳厥阴，甚则入肝，下实而上虚也）。在上者，实为风热内壅，虚为上气不足；在下者实为传导下阻（便泌浊升），虚为阳气上越（精虚则气虚，即肾不纳气之证。又经云：聋而不痛者，耳足少阳；聋而痛者，取手阳明）。故暴病耳聋，多属少阳风火（亦有太阳浮气之聋，当从汗解）；久病耳聋，多属精脱气虚（经云：精脱者耳聋）。至于经气终之耳聋（经云：少阳终者，耳聋；手太阳厥逆耳聋；少阳之厥，则暴聋。但耳聋应属肾脏绝者为多），又必有绝证绝脉可验。若耳鸣则以浑浑焞焞声重者为实，如蝉鸣而声细不断者为虚，以脉象之升降去来辨之，而表里上下之虚实无遁情矣。少阳中风，气壅于上则耳无所闻，热泄于窍（五藏常上阅于七窍，肝窍于目，而胆与肝为表里也）故目为之赤；上焦气郁而津凝，故胸中满（胸中乃深浅之分，胸下指上下之位）；膈膜之气内郁，故热乘包络而烦也。证在半表半里之间，当用小柴胡法，通上焦以和津液。以邪不在上脘，故不可吐；复不在肠胃，更不可下。若用吐意在除烦，乃吐则伤气，必令心气浮越而反为悸；用下意在除满，乃下则亡血，必令肝阳郁陷反为惊，此皆诛伐不当所病，故治少阳有汗吐下之三禁也。 伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而躁（通行本作悸）。 三阳为外，三阴为内，所以分外内者，有形层之外内，故曰：在外者，皮肤为阳，筋骨为阴；有府藏之外内，故曰：府者为阳，藏者为阴；有荣卫气血之外内，故曰：卫气为阳，荣血为阴。少阳为三阳之尽，自阳入阴之界，太脉浮，阳明脉大，脉气虽有升降举旁充之变，邪未入于脉也，至少阳而膜气外郁，脉搏道内束（若但脉道外小络内束者，则象紧而不至细弦，其体之大小不变），血凝其气而气欲外通，故中若脊线而成弦；气为血凝而力难旁达，故脉体内敛而为细。少阳之脉，当弦而按细（若沉细便属少阴）为其正象（若浮弦便合太阳，弦大便皆阳明），脉之形体虽变而病因仍在脉外，以膜气之内郁，非血分之自病，故当属之少阳，且知邪之仍未入于脉也。少阳三焦之府，其体涵育于阳明之合，其气通贯于二阳之界，其津液则阳明太阴之气资生以外濡也（阴液出于脾，阳津散于胃），故稚阳之化，津液易竭。假令头痛发热，脉弦按细者，即证具伤寒，恶寒不解，乃卫惵荣卑，少气少血之象（脉细知荣气为内束，尤易血枯化热），若误发少阳之汗，必致津枯胃燥而转谵语，此少阳传经之为变也（若非传经之证，即少阳误汗，亦不必定转谵语属胃之变）。但虽转阳明，不必悉为下证，故曰：“此属胃，胃和则愈，胃不和则烦而躁”。则知和胃之治，亦无定法，必平脉以辨其不和之因，相体以复其中和之用。烦而躁者，明胃不和之证象。烦者内烦，躁者中躁扰。烦为气热迫血，故曰烦出于心；躁为血热扰气，故曰躁出于肾。烦为在阳，躁将入阴（通行本讹躁为悸者非，既谵语，当神昏，即心悸亦不自知矣）。少阳头痛，当痛在额角，必掣疼而痛。兹云伤寒头痛发热而不举往来寒热者，以往来寒热易见，惟少阳发热，有太阳疑似之辨，故独论其难知者。 本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来塞热，尚未吐下，脉沉弦（通行本作紧）者，与小柴胡汤。 小柴胡汤方 柴胡八两 人参三两 黄芩三两 甘草三两，炙 半夏半升，洗 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，湿服一升，日三服。 少阳为病，论经气枢转之义，必以开阖为转移；分形层膜膈之间，当由皮腠而内犯。兹曰“本太阳不解，转入少阳”者，谓初中太阳，未经治逆，但在外因为引发之缘。邪客皮毛，不得外泄，乘少阳经气之虚，内入以转陷于膈膜之内，虽曰病始太阳，实则无异自病。经曰：中于胁则入少阳。盖以示经气之畔界，非谓越二阳而直中也。入少阳则胁下硬满，干呕不能食者，以腠理外闭，郁胃气布濩之门；膈膜内结，格胆阳升降之路。津气内凝于膈，故硬满以生；胆汁上溢于胃，则干呕不止（胆汁入胃则呕，入肠则利）。干呕者，声多而物少；默默不能食者，木气乘土之正象（即胆邪乘胃之义，默默但恶食之意，非全不纳食）。胃气不得外宣，胆阳不得下降，胆溢与胃逆并至，故为是证。但二阳篇内最多合并之条，故转入少阳者必太阳自罢（即不恶寒是也），证见往来寒热，发作有时，且病机尚未吐下而转坏者，乃得为少阳正病。病在少阳而脉象沉弦者，明邪气内结于膈膜之间，脉气必内平于筋膜之分（十二菽平于筋之分者也），故阳微结者，脉象亦沉（在外者皮肤为阳，筋骨为阴，平脉辨证之理，要当脉依证断，证依经断），不得以在沉便属入阴，遽指邪陷厥阴之内。《脉法》曰：阳明脉微沉，食饮自可。是知少阳本病，脉弦细不浮，或气结之甚则应指必见沉象。与小柴胡汤畅其升达之气，当表里和而寒热并解。且以见太阳柴胡诸证，脉浮盛而微弦者，皆太阳兼系少阳之候，不得曰过经而转入也。 少阳病，气上逆，令胁下痛，痛甚则呕逆，此为胆不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之（通行本佚）。 柴胡芍药枳实甘草汤方（按本汤通行本误作四逆散，见《少阴篇》） 柴胡 芍药 枳实破，水渍，炙干 甘草炙 上四味，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服（按古本柴芍枳草汤后原缺煎法，遂转录〈少阴篇〉四逆散方后之文，后详加疏释，悟方后加减，病情与少阳不合。宁波周君岐隐，更通函讨论，爰补拟煎法十八字，并附注错简之由，以存真相）。 此示少阳府邪上逆之证。曰“少阳病，气上逆，令胁下痛，痛甚则呕逆”者，明胆阳以两胁为升降之道路，其气则布于三焦，其汁则游于络脉。凡藏府之生化也，皆气为用，以汁为体（凡藏府分泌之液以及脂膏精髓血水，皆汁也）。气无质则气无所生，质无气则质无所用，质以生气，气以使质。六府之气行于脉外，为五藏之外卫，故六府者传化物而不藏。惟胆藏精汁，是为奇恒之府，故其气内畅心荣，外疏肝络，常然并脉而行，卫气逆而荣郁而不通，不能则真邪相攻，神伤为痛。胆气不得通降，必内陷面上溢于胃，故令呕逆不止（以气有动静，必痛甚则呕甚，痛缓而呕止）。所以然者，以少阳气上逆，胆府不降故也。经曰：胆气溢而口苦，胃气逆则呕苦，名曰呕胆。脉象当弦而上关上，宜柴胡芍药枳实甘草汤主之。枳实下气，甘草和中，芍药平肝，柴胡疏胆。盖胃逆当降，胆逆宜和，明见病知源之治，固不必以生姜为呕家之圣药也。 若已吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。 少阳之邪，在半表半里之界，故有屡经误治而柴胡证仍在者，《太阳篇》其例甚多。今云若吐下发汗温针，明治经数逆之后，或因吐伤气而为悸，或因下亡血而为惊，或发汗亡津而胃燥，或温针灼荣而火逆，皆可致谵语之变。若谵语而口苦咽干，头晕目眩仍往来寒热者，即为柴胡证未罢，论治仍在少阳（ 《辨发汗后病脉证并治篇》有“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其荣卫以通津液，后自愈”一条，即此柴胡证不罢之治例也），证治未离柴胡诸法，不得称少阳坏病。必柴胡证罢而谵语仍在者。方得谓病已转坏，以谵语乃阳明、少阴、血分热结共见之证，故必详审所犯何逆，以法治之。或下实以和胃，或清荣而治心。求源施治，亦无定法可执者已。 三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。 在阳明有三阳合病，在少阳亦有三阳合病，但在阳明，两阳之邪悉合于胃，故见腹满身重难以转侧、口不仁、面垢、谵语、遗尿、自汗诸证，热虽在经，已有阳明无所复传之象。今本篇所谓三阳合病者，盖指两阳之邪悉合于胆，故其脉则浮大上关上，其证则但欲眠睡，目合则汗。所以然者，以三阳俱感于邪，外有太阳之表，内有阳明之里，开阖不得，邪不得泄，合并内陷，悉注于枢转之内，胆气热则神昏而善眠，少阳之正象也（胆汁泛于胃则呕，入于肠则利，溢于脉则合心气之热而善眠）。阳气下起至阴，上出于命门，命门者目也；精阳气上走之窍，卫气动则行阳，静则行阴，今证欲眠睡，目合则汗者，由卫气因目合而行阴，阳邪以行阴而内薄，阳入必内与阴争（合目则阳气收藏于内），故外迫津泄以化汗，虽为盗汗，伤属阳强有余之变。三阳同时受邪，其人当卧不能起，但欲眠睡（但与少阴欲寐不同，少阴证之欲寐，必一味沉重，外证或下利，或手足厥冷，必无汗，与此有天渊之别）。凡三阳合病，必不能起于床，经所谓坐不得起卧者，便身全三阳之病是也（语见〈著至教论〉）。外证必醒时微感恶风（醒时必开目），合目将睡，则怫然身热，濈濈多汗。以无躁烦之变，故知邪未入阴，留注三阳界。病为三阳之合，乃脉至独见浮大（太阳脉浮，阳明脉大），反不兼本经弦细之象者，因三阳并论，少阳之气当不能胜二阳，譬之开阖两阻，自无心显其枢转之用。此平辨至精之义，所谓权轻重之妙，而活法之至微者也。假令脉变稍殊，方治宜随进退，苦脉但浮大者，宜白虎汤加人参、桂枝为剂；苦合目时脉转急弦，开目汗多，旋又浮大上关，宜小柴胡法加桂枝、白芍、石膏、牡蛎治之。本证复用虚实之辨，若口渴发热，脉浮大外盛者，此为有余，宜用竹叶石膏汤清其经热；若不发热不渴，脉浮而按衰，便为虚候，又宜人参桂枝汤温里固表。于是知证同而脉异者，固未一例求也。 伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，柴为阳去入阴故也。 此所谓伤寒六七日者，概一切传经转属之变，明或系传经之证，则六七日六经遍传，不入于府，即当大邪已衰，复还之表而愈；或不传经之证，则无论发阳发阴（发于阳者六日愈，发于阴者七日愈），至六七日，亦当邪退而解。今六七日已过，乃其人外无大热而内加躁烦者，此为在阳之邪已去，入陷于阴故也（入阴指邪入脉内，渐及血分之候），入阴则身热虽在，亦非发汗可解。盖少阳既为二阳开阖之枢，复作三阴转系之纽，故病至少阳，为自阳入阴之界，或入太阴而暴烦下利，或入少阴而心烦不眠，或入厥阴而心中疼热，脉象必由浮转沉，或涩或沉细。愈无定期，证定象，非见病知源，鲜不误治者矣。 伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。 上例以心荣强弱见阳去入阴之机，本条就胃气盛衰知阳尽阴受之辨，盖以明邪气之或解或陷，经气之或止或传，莫不由因体异秉府藏气血偏盛之变。兹所谓“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪”者，此指传经之证，第日一经，至第四日便当入阴。假令其人能食不呕，则里和不病，上为三阴不受邪也。由此知病邪之传或不传，仍以见证为主（与阳明少阳证不见为不传者一例），不可预度，有传一二经而止者，有遍传六经而不罢者。但三阴之不受邪，全恃胃阳为之外蔽，胃和必能食不呕，胃不和则府气内陷，邪便入阴，如太阴受邪腹满而吐，少阴受邪欲吐不吐，厥阴受邪饥不欲食。病情进退之机，无一不关于胃。故胃气衰则诸脉皆虚，胃阳亡则水浆不入，推而至于百病生死吉凶之占，莫不皆以胃气之有无而为决也（但呕之与吐，证既微殊，而呕吐又各有寒热之异。凡胃寒而呕或欲吐，皆为不传之候，《太阳篇》所谓若静者为传，颇欲吐者是也。至三阴传经之呕，多为热气上冲，声重似哕，其气发自少腹，西学谓下腹反射所致是也。学者宜明辨之）。 伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。 《内经》曰：大则邪至，小则平。乃概言大为病进小为邪退之意。但少阳脉小之义，别有微旨，以少阳脉弦而细，细为血束，弦则气凝，转小则应指自和，血气之争内解，小者脉者虽小而圆润和柔，形体不变之谓。伤寒三日，三阳为尽，见少阳脉小，则弦细之象已去，故知病欲已也。 少阳病欲解时，从寅至辰上。 藏气法时之义，阳中之少阳通于春气，寅卯辰一日之春令也，稚阳初王，故以属之。少阳经气得天时之助，各以王时而解；其邪进者，又名值王时而甚，此六经通例也。 伤寒杂病论义疏 卷十下 辨太阴病脉证并治 太阴属湿土之经，秉温润之化，其经气内根于脾肺，外充于肌肉。经曰：中央生湿，其溽蒸（溽言生精，蒸言化气）。明中和湿润之化（胃为阳土，脾为阴土，皆主中气，故称土为万物之母。中气者，谓得五行中和之气，不偏不倚，乃能生化。经以土之德为濡，濡者润也，得其平则不濡润，过其度则为湿邪），所以生精气，灌脉络，外荣肌肉而内养府藏者也（经曰足太阴气绝，则脉不荣肌肉）。任冲主先天运化之源（任合太阴，冲合阳明，西学所谓主荣内藏之神经，即任脉也），脾胃主后天运化之源。阳明司气，太阴统血，以其居气血之中，为生化之府（故曰中府），故阳明为行气于三阳，而太阴为行气于三阴（三阳经气之运行起于胃，三阴经气血之运行由于脾，三阴三阳，各有开阖）。足太阴脾，为胃行其津液者也。水谷肉食入胃（西学谓人体荣养取于食料，以蛋白质、淀粉、脂肪、水等为要素，即水谷肉食合化是也），磨化未极精细，降而输入小肠，小肠合木火之化（食饱则心气下注，胆气走之，甲木可以生丙火，故小肠温度极高，府藏中以胆与小肠为热盛），金石之外，无物不消（故曰消化。凡金石之品，入肠胃只能化其性纳入血管，不能化其质也，故用时须研极细，方使质性易出），合化之中，水谷血味并用（胃主消化水谷，脾主消纳血味），取其合化之汁，精者输之于脾，上肺奉心，化而为血（经曰：中焦取汁，变化而赤，又曰：脾气散精，上归于肺是也。合化之水，由血管下输下肾，由肾渗其浊者以为尿，取其清者以化津）。其糟粕则传导于大肠，其浊汁则渗注于水府（入肾之水，含清浊质，其气腥，由肾再分其清浊，清者上升以化津，浊者入膀胱而为尿，得相火之气蒸之则浊尿出，故经曰；肾者主水也）。济泌别则水谷分行（中焦如沤之化，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。水谷入胃，其清气上注于肺，浊溜于肠胃，故曰浊气在中），下焦成而二阴通利（经曰：成糟粕而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下是也）。凡汁这赤者为血，色之清者为津，津之浓者为液。脾精则气液相和而未分气血者也，外布则为津，内注则为液，变化则为血。以脾精为化血之源，故称脾为统血之藏。盖中焦之汁，其体在非气非血之间；太阴之经，其用在亦经亦络之界（太阴、阳明两经，同体异用，盖由肠吸纳水谷之精出为脾络，今西学所谓乳糜管是也，汇于胃络，以成脾之大络。胃络即淋巴管，脾之大络即淋巴总管，胃脾两部所吸水谷之津所汇合也。故知太阴、阳明合而属淋巴系统）。脾既上归散精于肺，而手太阴者，又为脾行其津液。肺者真气之府（肺藏真气），司呼吸以行荣卫阴阳者也（为脾行津液，即为五藏六府行其津液），于纳气之际（称纳而后呼，即先降而后升）迎肝脾之络上升，于呼气之交（肺呼气则体为收敛）迫心肾之脉下降（生理家谓肺呼气时动脉血自心出脉，脉吸气进静脉血回流入心，动脉属少阴，静脉属厥阴也），少阴以血敛其，厥阴以气迎其血（肺呼气时心肾下降，肺吸气时肝脾上升，其升降与气之出入相反，故肺动脉与肺静脉互易其用，而流行之血亦相反，肺静脉血即动脉血，脉动脉血即静脉血也。若肺呼气时引肝脾上升、吸气里使心肾下降，便为不反，细思比类自知）。太阴统气血生化之源，凡十二经之气血，莫不皆出入于气府，吐故纳新，以彰变易之用，故称寸口为脉之大会，而府藏病机之变，皆可效象以形容也。脾为孤藏以灌四旁，肺曰华盖而朝百脉。凡手足经气之运行也，足经必升已而降（凡足经起于下，其气先行于上，复还于下，如脾气先合肝肾上升，复随心肺下降是也），手经则降已而升（凡手六经之气起于上，其气先行于下，复还于上，如肺气先全心肾下降，复随肝脾上升是也），升降之中，出入并用。肺气本内交而下纳，其升也则外合于皮毛（降已而升，即吸已还呼；升则外达，故呼时即气达皮毛）；脾精本上散而外开（行内行上散，而后外开下行），其降也则内阖于孤府（脾之分水谷，亦由三焦运行。凡六府五藏之气，皆由三焦传送，不能直达皮毛。凡开者必有阖，非既阖不能开也）。脾纳水谷之精以上散于肺，肺行荣耳之气而淫精于脉，故能出入相交，升降相接，以成后天化源之府（脾居胃下，以膜相连，经有明训，故脾即生理家所谓膵，亦曰胰，与肺藏皆其质绵软，能舒能敛，中含津液富于他藏。又腹左有形如腰之物，古曰脂溷，今失其名；专司脂膏，能化白汁，不属正经，亦不受邪，生理家谓此为脾，与经不合）。阳明与太阴为表里者，以两经同主中气（中州运化之气，内汇于二阴，外通于两阳），体一用殊（同一淋巴系统故也），在阳则出气阖津，在阴则散阴而纳气；府气为藏气之外卫，藏气为府气之内守（五藏藏真原之气，守而不泄，其行动经络之气，皆本于胃气，故府气即藏气外卫也）；阳经行脉外面司气，阴经行脉内而统血；语阖则用属乎阳明，语开则用属乎太阴。太阴实则外出于阳阳之府，阳阳虚则内陷于太阴之藏（两经内外周流，运转不息），故两经皆示转系之例（如“伤寒脉浮而缓，手足自温”一条，太阴、阳阳两见）。至夫阴阳之离合也，三阳之开阖以气为用，三阴之开阖以血为宗；在阳则出气以布津（太阳以气布其血，阳明以津阖其气，少阳则通贯津气以出入），在阴则纳气而养血（纳气者，谓分纳血气，取脉内之气血分而纳之，其气分为五种，以应五行五藏，其汁液亦分五种，应于五色。西学谓内藏及深层之血管皆吐酸素，吸炭酸。酸素者，阳气清气是也。炭酸者，阴气浊气是也。经曰：清气在阳，浊气在阴。参印中西，益知纳气之说精微不谬，且以见六府质浊气清，五藏质清气浊之理，义详《达旨》）。三阳皆主出气（六府消化水谷，五藏分纳血气，故经有分气之称，即脉内之气也），独手少阳司出纳以贯阴阳；三阴皆纳气，独手太阴主呼吸以行荣卫（肺兼出纳，呼吸接于气交）。太阴为开，肺为脾行其津液，少阴为枢，心为肺行其津液，厥阴为阖，肝为心行其津液，以成三阴顺接之度。肺卫心荣，周流百脉（故称心为君主，肺为相辅），又所以五藏六府之津液，呼吸出入，升降于中者也。府者为阴，藏者为阳，行于经络则有阴有阳，有阴有阳斯有清有浊。人身以水火为阴阳之本，气血为阴阳之用，三阴三阳为阴阳之道路。十二经之运行，交流互入，周旋升降本于五藏（六府之气，本于五藏真原之气），通于六府，行于经络（行于经络之气，本于胃气），应于肌肉（六经之排列皆在骨肉之分，以次由浅入深，故曰：在外者皮肤为阳，筋骨为阴），达于皮毛。自内而之外者为开，自外而收内者为阖，自下而上交者为升，自上而下济者为降。邪因外致者则由表入里，邪自内生者则由中而泄外。动静俱有常经，流行俱有常度，缓急俱有常法，反常则病生。经曰：在阳者主内（内即阖也），在阴在主出以渗于内（出即开也，诸经皆然）。明太阴以纳精内注为开，非以传导之通闭为开阖也（以脾络纳精灌注百脉为开，以肺司呼吸吐纳大气为开）。经气之开阖之轻重流滞，无遁情矣）。凡府藏生化之理，举先天太素之始（太素者，质之始也），则气以成形（气者阳也，阳生而后阴长）；论后天气血之源，则质以生气。故生之者为主（此指藏府之生克）而气附之，克之者以气为主（凡曰乘曰干，皆指气化，皆克之也）而质附之，所以然者，生必有形，克不露迹故也。阳气每易长而易消，阴精则难损亦难复。病入阴经，藏气相应，知精血有形之化，必有内损者矣，本论以六经统万病之纲，析府藏外应身形之变（凡经气为病必手足相连，府藏自病但外内相应，相应与相连不同）。太阴津液之源则受之于阳明，太阴温养之化则本之于少阴（胃津为脾液之源，肾阳为生土之本。太阳狁大地之土，阳明为浅层，太阴即深层，肾间动气犹地心之热力，少阴脉络犹地中之温泉，故称人身为一小天地）。病入太阴，为自阳入阴之始，论以“用满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”，揭病情这纲者，明脾肺之气，内统胸腹（经曰：内舍心腹，外在肌肉四肢，心即胸部也），脾气不开（不开兼上行与外布，统升降出入言之）则中焦闭塞而为腹满（五藏之气，皆由三焦传送），肺气不开（亦统升降出入言之）则上焦闭塞而胸结（胸结，指胸中闭塞，与结胸不同）。阳明司糟粕之下传，太阴主精汁之上奉，脾络不能外开，胃气因而上逆（脾络不开，则胃气不能外布，欲降而中阻，故反逆而上行），阳明之腹满者，糟粕积于胃中（胃中赅二肠言之，糟粕内积则浊气外壅于肌肉）。太阴之腹满者，谷精阻于脾络（脾纳肠中精汁外行肠外，不能上行外布，其满在腹膜之间，即气阻中焦之部。脾络指淋巴管也），吐为胃逆（经曰：胃为气逆为吐，吐者有物无声是也），因腹满而吐者法当责脾（因腹满使胃气不降，欲入反出，是腹满为致吐之因）。食不下，谓食入中焦不下（不能别回肠而达下焦），非引食竟不下之义（经曰：浊气在上，则生（月真）胀之互辞。腹满而吐乃脾气不外开，令浊气反而上逆）。病因出入之违，转令升降之阻，此浊气在上之为变也。若乃脾气下陷，精不外开（津液由肠外输于脾络），中府乏蒸泌之功（蒸津液、泌糟粕是也），下焦失传导之阖（经曰：下焦不阖是也），水谷不分飧俱下（太阴自利，必腹微满，大便泄，小便短），病的升降之常，因致出入之反（肠内之津液，应输出肠外），此清气在下之为变也（若吐而腹不满者，胃逆而病不在脾；若下得而腹不满者，或为肾寒，或为肠滑，亦非脾家自利也）。病变以气陷为剧，故曰自利益甚。时腹自痛者，荣耳中阻，痹而时痛之象。因气有休作，故痛有去来（痛而时止且喜按，满而时减复如故者，皆为虚象）。庸若以腹满辄加误下，则手足之经气俱陷，胸下为肺脾津气升降之路，下令津凝气结，故为结硬之变（结硬与痞相似，胸下指深浅之位，以人平卧取之，即生理家所谓纵膈膜之处，包藏食管、气管、动脉干、淋巴总管等，不可专属一经，故以胸下表之）。凡病机顺逆之辨，升降出入并失者危（经曰：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危），荣卫气血两损者死。假令太阴为病，吐利交作，上为结硬，下为痛满，开阖俱折，上下不并，真气将去，而良工亦弗为矣（经曰：太阴终者，腹胀闭不得息，气噫善呕，呕则逆，逆则面赤，不呕则上下不通，上下不通，则面黑皮毛焦而死矣）。病入太阴，有传经之邪，有自病之例。传经则病虽入阴，仍当化热（太阳误下转太阴者是也），自病则藏气相乘，风寒真中，或虚或实，出其不意随体异秉。以脾气之应于四肢也，故揭手足自温（脾寒而肾气不寒，则手足自温而不厥冷）、四肢烦疼之纲；以肺气之外合皮毛也，故著脉浮发汗，治从太阳之例（太阴中风，治从太阳）。大旨以藏寒自利者为常（脾寒而胃犹蒸津，则处利不渴；肾寒而水不化气，则自利而渴），以阴结便秘者为变（阴结如水成冰，液凝而非水竭，太阴以便溏者为常，故以大便硬为反），以藏邪出府者为实，以府邪陷藏者为虚，脾不为胃行其津液则水不化气外开，格于上而饮水即吐者，太阴开折而阳明失阖也；肺不为脾行其津液则气不化水而内返（国学以肺金为生水之母，因内泌之液，皆由合化之汁输于经络，由气化水变津内返）阻于下而气短便硬者，肺不内交而脾气下陷也（此名脾气陷，故证见短气，脉则下坠）。假令腹中苦胀（此脾气横塞之证）而不属胃实（不利不吐，大便自利），当证为脾气之结（此谷精结于脾络，即食积三焦之府，乃胃气陷于脾络之候）；假令利不自觉而不关肠滑（不腹满，不呕吐是也），则治责脾阳之衰。脾阳衰者由心气之下微（心炎不下济以生土），脾藏寒者由肾阴之内盛（脾阳衰者，本气之衰；脾藏寒者，阴邪之盛）。脾阳衰则气不布津，脾阴竭则津不纳气（故见下利、口渴、发热、汗出之变）。或风入脾络，引肝风以内乘，或寒中至阴（经曰：阴中之至阴脾也），召肾寒而上犯，非通平辨之源，难期料度之巧。故知三阴之经，尢多合并之证（旧释以三阴经无合并病之名，遂不知三阴有合并之证），如同一藏实出府，瘀热发黄而脾气外行者（经曰：瘀热以行，脾色必黄是也）治属阳明，暴烦下利而脾气内泄者治属太阴（此以经气出入之机，审病机阴阳之辨）；同一传导不利，大便难而溲数脾约者经系阳明（胃气强令脾津消灼，阖急而开相应也），食不化而腹满便硬才（盖脾胃同主运化，复各有分工之义，故胃不化者，必令脾不能纳，此所谓食不化，指谷精不散，必便硬而粪多）经系太阴（胃气陷脾津凝阻，开缓而阖不相应也）。或以外内别阴阳，或以开阖辨府藏，疑似易惑，理致难控。推而至于脾主四肢也，手足自温，为脾阳外布之诊；四末厥寒，即肾阴上犯之候。外风中络（此指脾络）则四肢烦疼，内风入筋（乘肝则入筋）则手足拘急，脾精不行则四肢懈惰，脾阴内竭则手足躁扰（四肢不举有虚有实，虚则真气不举，实则热气乘脾。手足烦热亦有虚有实，有宿食不化而烦热者属实，有脾阴虚而烦热者属虚）。推而至于脾应肌肉也，脾阳盛则肌肉充坚，脾阴盛则肌肉腴润，脾不纳精（此指出入）则饮食不为肌肤，脾不化气（此指升降）则卫阳不温分肉（《脉法》所谓不上下，身冷肤硬者是也），始而肌肉消索，渐而大肉陷下，脾精竭而胃阳亦外亡矣。推而至于腹满吐利错综之变，则满而不减者为实，痛而喜按者为虚，始而谷精不行，继而三焦气结，四海闭塞，两道混淆，溢则为水，留即为胀，凡中满大腹或鼓或胀之变，（膨胀与蛊胀不同，蛊必兼虫，鼓胀则或气或水，皆单腹胀之类也），莫不由太阴腹满以传化也，脾精不开则气逆为吐，脾气不升则津陷为利，升降失常，清浊相乱，痞满并至，吐利交作，凡膈食胃反、五液注下之变，莫不由太阴吐利而干移也。脂膏属脾，其为用在充肌肉，脂厚则卫气行徐，脂薄则荣血流疾（脂膏厚薄，盖由体秉之异。凡肥人必脂厚，瘦人必脂膏薄。脂厚则其中凝留水气，水不能久留，燥邪乘之。易生疮毒。凡脂多而府阳素盛，胃气王者，不能阻卫气之流行；脂少而藏阴素盛，脾阴足者，不至阴精消灼，反此则必难永年也）。凡水蓄中焦之证（水气蓄于中焦则腹满，加热气乘之则鼓胀），必令水谷不分便溏溲短，法而分消二阴，渗而俱下。若水停脂膏，溢于膈膜，甚则流于肺俞（流于肺俞，则知气时甚），此证不系中州而责肾阳不足于下，小便虽利，而水不消，法当下温阳根，俾上与心炎相接，四肢温而水行于脾，利之则反从大便而出（此证为水行乘土，脉象多表里不相应，风浮弦虚数之象，紧涩独应于九菽之重，用利小便之药反致大便泄水者是也）。又病机变也，足经之变化既详，手经之论治宜悉。至若咳发于肺，不独肺病，六气可以分伤，五藏可以传化，欲分受气，必平脉息。故既示五决之纲（经曰：五决者，五脉也。即五藏之诊也），复演五邪之变，错综演绎，推究莫穷。师但举知源之诊，不著方治之例者，以邪异脉变，治无定法，府合藏移，证无定象，非洞解府甚乘生之变，示有能专以治咳擅长者也。盖肺藏真气，肾纳真精，精为化气之源，气乃生水之母（气为水母，精由水化），故金水两藏相关最切。五藏则质清而气浊，独手太阴受阴之清（肺者气质俱清），六府则质浊而气清，独手太阳受阳之浊（小肠质气俱浊）。经曰：五气入鼻，藏于心肺，上便五色修明，音声能彰。五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。此明气质生化之义（质生气，气使质）。脾散谷精于肺，则气有所养以神生；肺行荣卫于脉，则味有所藏而精化，津气之和调于五藏洒陈于六府才，皆资历心肺为之环转（故五藏六府之气莫不吐纳于肺，五藏六府之精莫不周流于脉）。经所谓分气者，谓五藏主分内血气（如同一荣耳之气，同一脉络之隧，十二经之气血皆行于中，乃和而不同，混而不乱，五味所化，各凑所喜，五气所入，各有所通，以成交流互入之妙）而并行于经隧之中（脉内之气谓分气，若脉外则不能分也），如大海汇纳百川，如千灯之共照一室，偏胜则变形，气至则象应，此邪异这所以脉变，而受气之必见于脉诊也。《内经》举十二经作咳之状，至为周备，但证多共因，邪有传化，不假脉度，尚难所据为定治之准。独推论咳病之藏邪移府为剧，与它病处府入藏为病机浅深之次者不同，奥义最为精辨。咳病惟肺咳有外内合邪之证，其他四藏之咏多病起内因，邪舍血分，再由藏而出府，则形气俱伤，自为难治。兹各分疏引证，略示平辨制方之法，学者反复探索，必有得于见病知源之旨。师之序曰：经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。盖府藏气血乘行之变，不可以切循而知，不可以度量而得，不可以解剖而视，所以参天地而应阴阳者，非生龙活虎知之对，不能究极夫博大深奥之域。古者禁方虽传，诊道久失，降而至于文弊道丧，技同射覆。彼西方之学者，方发奋穷研，犹用因形不足知气，我则并形质之粗，茫然弗察，国学之传，几何其不废绝也。 太阳之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之必胸下结硬。 邪入太阴，为病邪入脉之始。太阴脉布胃中，内舍心腹（心腹，即胸腹之两部也），外在肌肉四肢（脾主四肢）。手太阴肺主胸，足太阴脾主腹。太阴之腹满者，由脾络失开，阻散津四旁之用，不因胃中糟粕之实。吐者有物无声，食入反出是也（脾气合于中焦，肺气合于上焦，邪入阴经则与藏象相应，凡五藏之气，皆由三焦传送）。脾气不运则中焦闭塞，胃阳失下降之令，必气逆为吐（经曰：胃为气逆为吐）。食不下者，谓中焦之水谷（中焦主泌糟粕，蒸津液，化精微以上奉，成糟粕而下传）不能成糟粕，别回肠，渗而俱下，以入下焦，非食不下咽之义。脾络之陷而升，由肺脉之逆而降（肺降则胃降），腹满而吐，太阴之病机著矣。假令水谷混合，致两道不分行，重以肺气之陷，则自为下利，必大便泄、小便短。自利者，谓不由外因，或误治之逆。加利则太阴为病转甚，故曰自利益甚也（故太阴为病，必以腹满而吐之证谛，若吐而不腹满者便为胃病，下利而不腹满者便为肠病）。太阴之时腹自痛者，以痛为气血之阻，有滞而乍通之时，故有缓急休作之变，不似胃实之痛满不减，必以喜按者为常（痛有休止，亦寒热虚实共见之候，非时痛时止便为内寒，当以平脉为断）。若庸工以腹满而误下之，则手足经气俱陷，胸下为太阴升降之纽（按淋巴总管，今所谓胸管），肺脾之气中阻而津液凝结，故为结硬。下后必自利益甚，且腹仍满也（凡胸下胸中，皆入里深浅之分，以平卧取之，胸中即胸部之里，稍深则为胸下。大抵胸下即生理家所谓纵膈，包藏食管、气管、胸部动脉干、淋巴总管等，以不属一经，故以胸下统之。胸中即指胸部膈之内，心下即横膈膜空处也）。 太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。 脾气荣于手足，太阴化主湿土，风中脾络，淫于四末（风淫末疾是也），四末为阴阳之会，气之大络，阴凝而不能出阳，则气为血涩。四肢烦疼者，手足温热而掣疼也，湿性滞而风行疾，滞疾相搏，荣郁卫阻，故见烦热而疼，所谓脾虚发热者是也。太阴脉当沉濡而滞，中风则脉转浮。阳微者浮部象微也，阴涩者沉部滞涩也，涩为脾气不行，湿阻荣气之象（若属枯涩之涩，用血虚之诊），阳微阴涩，太阴中风之脉。而长谓按之其象转长，长则气治，此气为充，必能助太阴之开，以散津于外，故知为欲愈也。 太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 桂枝汤方 桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两 生姜三两切 大枣十二枚，擘 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。须萸啜热稀粥一升，以助药力，温覆取汗。 此方太阴病而不方证象，不冠风寒者，以太阴主里，风寒之辨仍当同阳明之例，以能食不能食决之，不得以表之腠理开闭为断（太阴中风，外亦无汗，与阳明同主肌肉故也）。本条但言脉浮（手太阴之气外合皮毛，故邪但中经不入里者，亦有脉浮之诊，虽浮必不甚浮也），不兼紧象（阳明无浮紧之诊，太阴则已入阴，兼紧者甚多），处为中风之例。太阴外邪之感，必身热不甚，按之隐隐在肌肉之间（中风则无汗，伤寒而阳气外泄者，微有头汗，或手足汗，汗出时身无热也），外无头痛身痛腰痛，但四肢烦疼而已。风中脾络（肌肉层这淋巴系是也），邪已入于脉中，荣卫一气周流，故宜桂枝达荣之法，治从外解。用解肌之法而亦曰发汗者，以达荣气郁自津液和而得汗。是桂枝法无汗者亦可发汗，惟卫实皮毛外闭，脉浮紧者不中与耳。观此则太阴中风，治从太阳之例（以肺气外合皮毛，故可邪从外解）又可知矣）风寒邪入腹中，理是太阴表证，脉浮按之必濡弱，若不吐利，仅腹满者，可微发汗，宜桂枝汤；若吐利兼作，脉当不但浮，宜理中汤；脉微浮者，以桂苓甘术汤加半夏主之。但惟太阳可称表证，余经只可名表邪耳）。 自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜四逆辈。 脾寒气陷，则为自利，津液虽下流而上不渴者，以脾络虽不纳精，胃阳尚能化气（脾阳生于心，胃阳生于肾），太阴主湿土之化，咽路不干，故不口渴。此以脾藏有寒，病在中焦故也，若少阴肾寒之证，则当自利而渴，小便清白。以肾寒则胃阳不能蒸水化气上腾，故寒在下焦，必自利而渴，渴欲热饮，饮亦不多，脉象沉细而溺色清白，自与热渴有辨。太阴自利，虽属寒在中焦，但胃脘之阳（胃阳可赅中气，兼脾胃言之），根于肾间动气，故温中必固下焦阳根，用得火温土王。曰“当温之，宜服四逆辈”者，正示并温脾肾这意。曰辈而不汤者，明用法不可执方，知当以随证消息为准也。 伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。 本条示府藏转系之机，一见于阳明，一见于太阴。同以藏实出府，而两经别论者，乃义各有在，非重言以繁复也。盖浮而按缓之脉，手足自温之证，论治本属太阴，即发黄为热瘀肌里，亦为太阴之证。经曰：脾色必黄，瘀热以行是也（此《金匮》之辞）。发黄为脾热外风，乃系论于《阳明篇》者，以脾热外合于胃，邪泄脉外，故热蒸在肌（在肌即邪出脉外），藏气实斯邪出于府，其证虽对外而言为热不得越，若对里而言，已为邪移外合，以病机这外行也，故当系之阳明之例。今暴烦下利，乃脾阳内充，脉道复渗荣蒸泌之用（泌糟粕，蒸津液是也），故腐秽自去。日十余行而必自止。虽为脾家热实出于大肠，亦为自藏出府例，但以形层而方则大肠仍为在里，虽曰出府，自与肌里在躯壳之外者不同，故当系之太阴之篇。脉象必浮而按之缓实，胃与大肠同属阳明之府，同一太阴之出阳明，用分论有在阴、在阳之辨者，于论治实有奥义。盖以邪在脉内脉外，为出阳入阴之辨，非仅以大便之通秘，分太阴与阳明也。阳明有下利清谷之条，太阴有脾约便难之候，必先为腹满痛不欲食，骤见暴烦，因自下利，痛满当随利减，利反快，旋痛而再利，数利之后，胃纳自开，食臭嗳气亦止，故知腐秽尽去，则利亦治必自止矣。至手足温之证，亦非一例。经曰：掌中热者，腹中热。又《八十一难》以掌中热而啘为心病。大抵热在手背者为表，热在手心者为里。太阴之手足温，当为掌中热。且热在肌肉之间，若自觉热在掌心之内而皮肤按之不热者，此属冲脉为病，治属血分（奇经之病，多在血分）古方书多可为辨证之助，学者宜博观而约取之。 本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 桂枝加芍药汤方 桂枝三两，去皮 芍药六两 甘草二两，炙 大枣十二枚，擘 生姜三两，切 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。 桂枝加大黄汤方 桂枝三两，去皮 大黄二两 芍药六两 生姜三两，切 甘草二两炙 大枣十二枚擘 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 此示伤寒传经为热之证，因邪未过经，下之太早，遂不传阳明而内陷（转阳明则身热汗出，入太阴必身热无汗），因令阳邪入阴，成太阴腹满时痛之候。脉象当沉濡而大滞。以外证身无汗，恶寒自罢，便知邪陷太阴之里。腹满时痛，为血气内壅，与糟粕内实而满痛不减者不同。故用桂枝法，重芍药以通荣气之阻。若大实痛者，当中有糟粕之结，加大黄以荡腐秽，亦表里兼治之剂也。凡言太阳病误下后，仍反复用凉泻之剂以和胃者，皆伤寒传经之变证。以伤寒传经为府阳内盛，初起却具壮热，内见里实之象，日传一经，其变最速，平辨稍疏，辄易下早。若本不传经之证，则病在太阳，证悉在表，亦无当下疑似之候，即庸工亦不至率尔误攻也。 太阳为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也（下利者，先煎芍药三沸） 此承上更示平脉定治之例。言初虽传经之证，而府阳不至过盛，即传经亦不过一二经而止，乃医工下早，证转腹满时痛，见邪陷太阴之象，法当从上条之例，以桂枝加芍药、大黄二法消息用之。假令下后虽腹满时痛，而脉象转弱，其复续自便利。便利者，指大便通利，不见硬难之象，非下利也。传导之机未阻，则邪虽在里，亦不成实，设欲除满，当行大黄芍药者宜减去之，以其人胃气弱，易动故也。减即减除，谓不当用，非减轻之谓。易动，言易为动利故也。胃气弱则当用桂枝法佐健运脾阳之品而满痛自除，非通因能用之可以期效，又可知矣。世谓通则不痛，或痛无补法者，于此宜加深玩。 太阴病，大便反硬，腹中胀满，此为食不化，脉当浮而涩，宜白术干姜枳实白蜜汤主之。若不胀满，短气，此为脾气陷，脉当下坠，宜黄芪五物汤加干姜、半夏主之（通行本佚） 。 白术干姜枳实白蜜汤方 白术三两 干姜三两 枳实一两半 白蜜二两 上四味，先煎三味，以水六升，煮取三升，去滓，纳白蜜烊消，温服一升，日再服。 黄芪五物汤加干姜半夏方 黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚，擘 干姜三两 半夏半升 上七味，以水六升，煮取二升，温服七合日三服。 此示阴结便硬之证，复有津凝气结，气虚津陷之异。曰“太阴病，大便反硬，腹中胀满”，颇似胃实之象，但满而不痛，实而不热，且非伤寒传变之证，此脾家之自病也（此即杂病之例）。以平浮而按涩之脉，知浮为胃气之虚，涩为脾气不足（《脉法》：今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也）。胃虚则津不内阖，脾弱则精不外开，消化失力，必令食入不化。不化者，谓糟粕多而纳精少，非水谷不分之谓（常见脾阳内衰之乘，大便粪多，一日数后。多阳者则大便反硬而腹满，阴盛者则大便不硬或后溏）。胃气虚逆则津不下行，脾气不濡则肠结不润，此由气不能散津，宜白术干姜枳实白蜜汤主之。白术以散脾精，干姜以温胃阳，枳实以降气结，白蜜以滋肠燥（白蜜生用滑肠，熟用兼补中之效）。胃阳转运，气布津行，脾复转输之常，则胀满自和而大便之硬自解。次举“若不胀满，短气，此为脾气陷，脉当下坠，宜黄芪五物汤加干姜半夏主之”者，虽云脾气下陷，实手足太阴之气俱陷，乃言不胀满，则但余大便反硬、短气二证。脉势当应指下坠，推而下之，下而不上。既乏散津之功，复无传导之力，故上则气短，下则便硬。此由气虚津陷，脾阳不能上运，肺气失于下交，肺与大肠相表里，气陷则糟粕不转，故见短气、便难之候。黄芪五物汤即桂枝汤去甘草加黄芪为剂，黄芪以升气陷，桂、芍以达荣郁，生姜、大枣宣胃补中，干姜、半夏温脾降逆，大气一转，液道自通，而短气便硬诸解矣（生姜可以散水气之结，半夏可以通液道之阻）。观此知同一气陷，可便闭亦自利，若通知源之旨，则证异脉同，可以一法起之。假令津枯肠燥而脾约便难，又非本方气宜与也。 太阴病，渴欲饮水，饮水即吐，此为水隔在上，脉归浮弦而涩，干姜半夏竹茹茯苓汤主之（通行本佚） 。 干姜半夏竹茹茯苓汤方 干姜二两 半夏一升 竹茹一两 茯苓四两 上四味，以水四升，煮取二升，温服一升，日可三四服，得吐止为度。 此手足太阴俱病（冠以太阴病者，明病邪在经），肺燥脾寒之证。脾寒则津不上输，肺燥则渴欲饮水，证由胃阳内衰，中焦失如沤之化（泌糟粕、蒸津液是也），水下入肠不纳，故令饮水即吐。以纳精之用在脾，化气之功在胃，胃不消水，由于脾不纳津，太阴不开，因令阳明失降。脾精不上散于肺，则肺燥而津干，肺气不下通于肾，则气停而水积。凡水隔在上与水隔在下，皆能令饮水即吐。所以然者，水隔即停留不化，再饮水不能消纳，势必入则反出。隔上则水吐最速，隔下则水吐较迟，相去不过四五息或八九息之久。若水在中，必腹胀满，名曰蓄。蓄者，反复于中焦，不上不下，与隔不同。盖中焦闭则水隔在上，上焦闭则水隔在下，下焦闭则水蓄在中。本条乃中焦闭塞，水郁不能化气之证。脉当浮弦而涩，弦为饮停，涩为湿滞。方用干姜、半夏温胃脾降逆，竹茹、茯苓清燥利水，寒热并行，而上燥中寒俱解，水能化气而渴亦处愈。笔茹微寒之性，清肺燥且解经脉湿热，非功专止呕。半夏降胃而通液道，故水停而渴者可用，若肺胃津枯又当忌之。本论既有渴去半夏易栝蒌根之法，而此复用以止渴者，知百病之治，皆所重在知源也（水入于胃，其大部必待入肠始能吸收，肠之吸纳水津，由脾气之行化也。故水停于胃之证，当责脾而不责胃，属太阴而不属阳明也）。 太阴病，下利，口渴，发热汗出，此为脾津竭，脉当虚数而涩，人参白术生姜大枣甘草饴胶汤主之（通行本佚）。 人参白术生姜大枣甘草饴胶汤方 人参三两 白术三两 生姜一两，切 大枣十二枚 甘草二两，炙 饴胶一升 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微炎消解，温服一升，日三服。 此示脾津内竭之证。太阴为病，当自利不渴，今下利口渴，故知脾阴之内亡也。在阴不得有汗，今发热汗出，故知胃阳之外越也。脾津竭则肺气不敛，致太阴不能纳气散津，故见发热、自利、汗出、口渴之变。脉象虚数而涩，非表非里，数为脾阳之动，涩为脾阴之竭（涩属枯涩这象，非湿滞之涩），阴竭而阳不内秘，故发热汗出而证非在表（以外不恶风寒故知非外邪，以牙不恶热故知非胃实）；气泄则精不上散，故口渴下利而因非化热。以举数按涩之诊，决阴虚阳越之候。此证若以四逆温里，必致阴精立尽，转浮芤相搏，胃气生热之危；若以连芩泻热，必致客阳遂去，转躁烦四逆，利下污泥之变。方用人参白术生姜大枣甘草饴胶汤，人参、白术，救精气之脱以运脾阳；生姜、草、枣，缓中府之急而宣胃气；饴胶（即饴糖也）化自谷精，专滋脾液。得人参则术不伤阴（白术燥湿，虽补脾而亦伤阴，故肾水涸者忌用），佐饴糖而姜不散气（生姜可散水寒，然亦嫌耗气）。不用辛温燥烈之剂者，恐阴尽而阳亦随亡，化裁之妙，可谓良工苦心者已。 太阴病，不下利吐逆，但腹中苦胀，此为脾气结，脉当大而滑，宜厚朴枳实半夏知母汤主之（通行本佚）。 厚朴枳实半夏知母汤方 厚朴三两，炙，去皮 枳实三枚大者，炙 半夏一升 知母三两 上四味，以水四升，煮取二升，温服一升，日再服。得大便快利，腹胀即减，虚者禁与。 此示脾实气结之证。不下利，则为病不在二肠；不吐逆，则为病不在胃脘。但用中苦胀，大腹之部，为太阴脾气运化之所，以苦胀而无痛满拒按、燥屎内结、极欲吐下之情，则知非关胃实，乃脾络横塞而气结也。盖气结与脾约，同为阳明热气移邪太阴之变，脾约则证为津枯，苦胀则证属气（一在血分，一在气分）。传导闭而藏实出府，故经系阳明；传导行而府邪陷里，故治属太阴。脉象举大而按滑者，大为气强，滑为血盛，皆属有余之诊。以藏气之实而见府脉，故主治皆攻邪之剂。枳、朴以降气结，知母以泻胃燥（泻胃燥而脾热亦降），因气结津凝，证非胃实，故但用半夏通液道之阻，不入硝、黄荡糟粕之积。此与承气之用不同，宜比类以互参之。 太阴病，不腹满，不吐呕，但利不自觉，此为脾阳衰，脉当濡而涩，宜人参干姜蜀椒甘草汤主之（通行本佚）。 人参干姜蜀椒甘草汤方 人参三两 干姜三两 蜀椒二两 甘草二两，炙 上四味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。复利不止者，加黄芪三两，附子一枚。 此示脾阳内衰之证。所谓脾阳衰者，乃本藏之阳气不足，非外寒之内入，亦非乘寒之候，盖藏气之自病也。夫胃府化气之力本于肾阳，脾藏纳精之功资于心火，故肾气为胃气之根，心阳为脾阳之本（胃阳外布于三焦，心阳内合于骨髓）。太阴病，不腹满则气不郁于中焦（凡腹满皆肠外腹膜气郁之证，膜即三焦之府），不吐呕则邪不关于胃府，但下利而自觉，颇似肠滑肾寒之证，以脉濡而涩，知属太阴。濡为气微，涩为湿滞（此属滞涩而非枯涩），故知为脾阳内衰，中气不能升举。宜人参干姜蜀椒甘草汤，人参以升大气，干姜以运脾阳，蜀椒以温心气，甘草以和中府。凡补脾则重白术，温脾则重干姜，蜀椒有补火燥湿之功（入心与小肠两经），姜、术合化气散精之用。心气王则脾络自温，纳精上奉；络能摄影水（经曰：饮入而液渗于络是也），斯肝脾这气皆升而下焦阖矣（上焦为开，中焦为枢，下焦为阖）。本证若脉象沉细，便属少阴；若脉无胃气，即成六府气绝下利不禁候。辨证当以平脉为断，又百病之能例也。方后详加减之法，复利不止，脉必转微，当属肾寒内陷，加黄芪、附子，升气以壮肾阳，义自易晓。若仍利不止，则龙骨、牡蛎、五味、乌梅，皆可随证佐使；假令肠滑不禁，若石榴皮亦涩可固脱之良剂也。 太阴病，恶风，欲吐不吐，下利时其时疏，此为脾受风，脉当浮而涩，宜茯苓白术桂枝半夏生姜汤主之（通行本佚）。 茯苓白术桂枝半夏生姜汤方 茯苓三两 白术三两 桂枝三两 半夏一升 生姜三两，切 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。 此示风邪入脾之证，盖外邪之内中也（后贤谓直中阴经者是也）。以外证恶风，故知为客邪之感。引食则欲吐不吐者，里寒而气不上逆也。下利则时甚时疏者，风入而乍鼓乍衰也。脾受外风之乘，必召内风之侮，以脉浮而涩，不兼弦象，故但属脾病，不系肝乘之例。且邪入在里，亦不必外具四肢烦疼之证。宜茯苓白术桂枝半夏生姜汤主之。姜、术、苓、夏，宣胃运脾，温中降逆，仅入桂枝一味和外祛风，知所重固仍在救里也。 太阴病，恶寒，吐逆，腹中冷痛，雷鸣下利，此为脾受寒，脉当紧而弱，干姜附子麻黄薤白汤主之（通行本佚）。 干姜附子麻黄薤白汤方 干姜三两 附子一枚炮 麻黄一两 薤白三两 上四味，以水五升，先煮干姜、附子，取二升，内麻黄、薤白煮取一升半，分温再服。 此示寒邪入脾之证，后贤所谓直中阴经者是也。太阴中寒，外虽恶寒，但有身热而无发热，亦无头痛身痛诸证，当手足自温，不似少阴之四肢厥冷。乃内见吐逆，腹中冷痛，雷鸣下利者，此脾因两寒，水寒上犯，脾受外寒，因召肾阴之侮。冷痛者，荣中之寒；雷鸣者，卫气之乱，荣寒而卫陷腹中，故为冷痛雷鸣之变（雷鸣为水气相逐，其有实有虚，有寒有热，当以脉象兼证为辨，如甘草泻心汤主治之雷鸣下利，乃兼热化之证，本条则为纯寒气陷之证）。证象有表有里（恶寒为表，吐处为里）而里甚表微。脉象紧而按弱，紧象在外，弱象在里，此表寒而里虚也。证象虽虚，而非少阴脉微肢厥吐利亡阳之候，故知寒入中焦，真犯脾络。太阴中寒，当治同少阴，故以干姜附麻黄薤白汤表里兼治。姜、附温里以固阳根，则麻黄解表无发阳之虑，佐薤白以散肺与大肠气痹，府藏之气顺接，则吐利止而内外之邪解矣。 咳发于肺，不独肺病，所以然者，肺司气，五藏受邪，欲作咳，必先动气，令气逆也。五藏为咳，各有其气，欲分受气，必平脉息，为子条记，传与后贤（通行本佚）。 咳者，肺气逆冲之为病也。论病舍皆在肺部（《脉法》：知甚所舍是也。舍指病之所在），论病因则府藏皆可干移，六气皆可为病，故曰：“咳发于肺，不独肺病”。所以然者，以肺司气府，人身之真气内藏于肺，人身之真精内藏于肾，十二经之气皆肺气之所布散也，五藏受邪，皆可动气，令肺气逆冲，咳病以作。但藏气之体用不同，则脉变之效象可验，故同一外证为咳，乃能分其受气，决其病因。独见若神之功，悉候脉诊之辨，师乃条记其法，传示后贤。兹先明咳病之纲，后乃分列五藏而备论之。又古义无咳嗽之别，后贤以有声无痰为咳，有声有痰为嗽，亦可次辨让之助。但本论举咳，则赅二者而言之也（各经为病皆有手经足经之分。然经之为义，乃两藏或两府共营一用，非足经病而手经不病也。惟伤寒传经病，则悉以足经为主。至于分经之辨，但冠曰某经为病而不列手经或足经者，以手足两经，一气通贯，多相连为病，非截然若泾渭之界。且分经之法，亦只辨其大概在阴在阳，非病属何经，即可混同施治，有执一不变之法。故分经之后，纲领既得，仍须再加以料度府藏之诊，辨其荣卫气血，察其出入升降，乃得相体定治。兼证稍殊，法有进退。后贤昧于论旨，以诊道一贯之书，等诸禁方治案之例。或又以为本论缺手经为病者，未之思矣）。 肺咳脉短涩，假令浮短而涩，知受风邪；浮短而紧，知受寒邪；浮短而数，知受热邪；浮短而急，知受燥邪；知涩而濡，知受湿邪（通行本佚）。 咳发于肺，手太阴经之为病也。咳病有内因外因之异，外因者六淫外感之射肺也，内因者藏气内伤之干移也。盖人体神机（经曰：出入废则神机化灭。经言神机，即今科学家所所谓生机也）同一主宰，因分功之异用，遂有府藏列别之殊，论真气之周流，实同法界交光之象（经言华严十法界，互摄互入，重重交光，如千灯共一室。人体十二经之气，亦周流交互，与此正同）。故每一府藏为病，无不可干可移、可传可化。不仅本藏自病，亦不但咳病为然。凡外邪为咳，先犯外合，而后外内合邪，尤以水寒舍肺为多，《太阳篇》用干姜、五味、细辛主治之例是也（小青龙汤但主水寒射肺之治）。肺为娇藏，形寒饮冷可以伤之。燥热灼津亦可伤之。但外感所致，必先舍于肺（若内无合邪之因，如其人肺家素强，则感受寒邪亦不作咳。凡邪之所感，皆乘人之虚，乃得入客为病，亦不独咳嗽为然），故咳病以肺咳为宗。其四藏这咳，多属藏气内损引发宿恙。凡咳病延久，无不转成内伤，惟呷咳（即哮喘也）、痰饮之病，不在此例（哮喘有终身不愈者，此虽病舍在肺，与肺病内伤者不同）。《内经》咳论，举藏府作咳证象，至为详明。但凡病皆由府及藏、自阳入阴，为病邪浅深之次乃咳病独云先藏后府，以入府为剧者，明五藏主血，六府主气，外感之咳虽动气而气分未伤，入藏则气分之邪已伤血分，即成五藏之咳，久这乃二气交争（荣气与卫气，二气之交争也），复自血分外出气分，气动为咳，气动斯邪随气动而外攻，藏邪出府，因成气血两伤之证。经曰：五藏之久咳，乃移主府。故咳病以入府为剧也（初病外感，虽动气而未伤气分者方荣卫属气血之用，举气分、血分则指气血之本）。兹所列五藏咳病，虽脉候分六气之诊，已非纯属外因之证。盖风寒暑湿燥炎，在气交为六化之变，在五藏即五气之偏（五气者，五藏之气偏胜为病也。六经各有司化之气，如太阳主寒，阳明主燥，太阴主湿是也，六气纳于五行，即分属五藏之气，何藏之气有偏胜，即见何藏之化），故必藏气先有偏伤，而后六淫得逢虚入。曰肺咳脉短涩者，短为气伤（经曰：短则气病），涩则血痹（痹者，行不畅也），肺司气府，气伤则脉为之短，气为血帅，血痹则脉为之涩，故以短涩为肺病效象之诊，与水寒射肺外因为咳之象不侔矣（水寒射肺，脉当浮紧而弦）。假令咳病不兼外证（如恶风寒之类），脉象应指浮短，便知咳属肺家。再进而辨其兼象，以审病机之详。若脉浮短而涩者，知肺受风邪也。短涩为肺咳本象，兼浮当知属风。风则浮虚，浮为在外，此先有短涩之因，再加风邪之感，便风邪在肺，不同太阳之表，须兼察脉象强弱、脉至迟数、脉势升坠，或出弱而入强，或入多而出少，更当验形气之盛衰，审体秉之寒热（或为热中，或为寒中），辨病邪之久聚，析兼证之多（或兼他藏之证，则不得但治其肺），乃得相体定治，平脉制主。大抵以本藏之剂为主，加以祛风之品。治肺风，如以杏仁利肺，佐防风、豆卷之类是也。以下数变，皆浮短为本脉，再审兼象，即知何邪之感。如浮短而紧，紧则为寒，寒邪在肺，当以麻黄、杏仁、细辛之属温而散这。浮短而数，数则为热，热邪在肺，当以麦冬、石膏、黄芩之类凉而清之。浮短而急，急则为燥，燥邪在肺（急亦有属寒之诊，当从浮见，《内经》：诸急为寒是也。急如弦之乍张，不兼表证表脉，皆为化燥之象。今从短见，益知为燥），当以百合、栝蒌、地黄之属滋而润之。短涩而濡，濡则为湿，湿邪在肺，当以茯苓、半夏、薏仁之属燥而渗之。此亦聊举用药之概，至于化裁之精，如同一风寒热燥湿邪为病，各有在气在血之辨，防风散肺家气分之风，豆卷散肺家血分之风，麻黄散肺家气分之寒，细辛散肺家血分之寒，麦冬清肺家气分之热，黄芩清肺家血分之热，百合润肺家气分之燥，地黄润肺家血分之燥，薏仁渗肺家气分之湿，半夏燥肺家血分之湿（半夏通液道，即可入脉，血分燥者忌之）。然兼证不同，便当加减，且药性尤不止此例。但脉见短涩已非暴病之象，凡五藏咳证即当顾血分。肺风缠绵日久，即成劳风之候。经曰：劳风法在肺下，其为病也，使人强上冥视，唾出若涕，恶风而振寒（愈时当咳出清黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死）。盖由肺肾两虚（因丁属虚人，肾气内损，泄精过度，更以贼风中之，故成成疾），复加贼风之感，法当补精清肺，益气祛风（尤宜节饮食，慎戒房事，澄心静摄），以百合、干地黄、人参、半夏、野术、薯蓣、防风、阿胶、豆卷、茯苓、猪苓、猪脊筋之属进退为剂。《内经》述肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。此肺络内伤之候。胴咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢。此藏病外干于府，证为剧甚。肺咳喘息唾血，当治血分；干府则兼代涩肠固脱之剂，亦无定法可执，学者详焉。 心咳脉大散，假令浮大而散，知受风邪；紧大而散，知受寒邪；数大而散，知受热邪；急大而散，知受燥邪；大散而濡，知受湿邪（通行本佚）。 经曰：心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。又曰：心咳不已，小肠受之，小肠咳之状，咳则失气，气与咳俱失。此所谓心咳者，乃心气乘肺，证属热化，但有虚实之别。介介如梗，似炙脔而中无痰气之阻。甚则咽肿候痹者，心火之上干也。久则邪出于小肠之合（经曰：心合小肠），咳则气动而小之气下奔，故为失气。咳而失气，则心气下陷而敛，故邪泄露于小肠之府。脉象必大而虚。宜用川椒、枣仁之属温而敛之。但证象亦不可拘泥，当以平脉为辨。曰心咳脉大散者，以南方心脉，其象洪大而悠长，洪为气血俱盛，大则仅为气强；今心邪干肺为咳，咳则气动，气动则脉数，故心咳之脉，必大而散。气散则脉由洪转大，大之象已虚软于洪。所谓大散云者，言脉大而纵缓，有应指形体散温漫之象，以别于坚搏滑大，非三五不调，虚不胜按之谓。《八十一难》：浮而散大者心也，正此大散之义。先辨其咳嗽之证，再平其大散之脉，知咳为心家之邪。更须审其兼象，乃得相体定治。假令浮大而散，知受风邪者，大而散者属心，兼浮为风邪之感，治法清心气之热兼祛风之品，更参肺家引经之剂。兼风必喉中痒而介介如梗，不必定具来风外证。宜用防风、黄连、杏仁之属治之。假令紧大而散，知受寒邪者，大而用散者属心，兼紧为寒邪之感，外证必微恶寒，呛咳声重，吐涎沫；举之紧大，按多散漫，此紧象在外，宜麻黄、黄连、杏仁之属治之。假令数大而散，知受热邪者，数为化热诊，大散为心邪之象，此心气热而干肺，其证必口燥痰稠，咳引胸中痛，宜用黄连、石膏、半夏这属治之。假令急大而散，知受燥邪者，大散在心，急则化燥，其证必气冲痰滞，咳而咽中闭塞，宜用栝蒌根、贝母、杏仁之属治之。假令大散而濡，知受湿邪者，兼湿必濡而微滞，其必口渴而多涎沫，宜用杏仁、薏苡、茯苓之属治之。总之平脉辨证，须细审兼证兼脉，此皆举一例凡，法不可执。如热偏在气，则连翘、栀子可参治咳方；如热偏在血则丹皮、芩，宜入泻心之剂，或气虚且热，则二冬、洋参随证佐使；或血虚化燥，则干地、阿胶皆可用也。 肝咳脉弦涩，假令浮而弦，知受风邪；弦而紧，知受寒邪；弦而数，知受热邪；弦而急，知受燥邪；弦而濡，知受湿邪（通行本佚）。 经曰：肝咳之状，咳而两胁下痛，甚则不可以转，转则两（月去）下满。又曰：肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。盖肝郁缘络血之内阻（络者，静脉也），络阻则经气不畅，郁而乘肺，乘肺则气动为咳。两胁为肝胆经气外布之所，故病则经气内痹而胁下痛。甚至则不可转侧，久之则藏气干府而咳呕胆汁见矣。东方肝脉，应象为弦。弦涩者，血郁而气痹也。假令浮而弦，知受风邪，兼风故脉之浮，便不必定兼恶风之证，必喉痒气呛，咳唾涎沫，宜小柴胡汤加杏仁、款冬之属治之。假令弦而紧，知受寒邪，兼寒故脉象为紧，外证当微寒，或手足清，必口中和，宜柴胡桂枝汤法加干姜、细辛治之。假令弦而数，知受热邪，化热夏弦而按数，必口苦咽干，痰稠气逆，宜黄芩汤法加杏仁、栝蒌、半夏之属治之。假令弦则急，知受燥邪，急则化燥，弦为在肝，燥咳当声辟辟而痰滞，宜仿燥邪乘肝之例，以黄芩丹皮栝蒌实半夏枳实汤去半夏、枳实，加杏仁、百合、贝母之属治之。假令弦而濡，知受湿邪，濡而微滞者为湿，其证必痰多而口不渴，或渴欲热饮，且小柴法去黄芩，加茯苓、杏仁、白术治之。但同一肝病而有寒热之分、虚实之辨，复有在气在血之异，如肝气寒则宜吴茱萸、肉桂，肝气热则宜黄芩、丹皮；肝气虚则宜补，补血即以补肝，而当归、阿胶之属皆可用也；肝气实则宜通，通络即以行血，而桃仁、红花之属悉可参也。气郁而实，以川芎、秦皮之属行之；气虚而散，以山茱、乌梅属敛之；血虚且寒，宜温之以当归、吴萸、肉桂之剂；血虚化热，宜滋之以地黄、阿胶、白芍之品。更有补母补之殊，总为见病知源之治，如水枯而木萎，则滋肾液而肝血自充（此子虚补母之例，如地黄、阿胶、枸杞之属是也）；如火绝而水凋，则温心气而肝阳亦王（如蜀椒、肉桂、温心气亦可温肝阳，此母虚补子之例）。学者能求之一贯之用，相体定治，亦无成法可执者已。 脾咳脉濡涩，假令浮濡而涩，知受风邪；濡涩而紧，知受寒邪；濡则数，知受热邪；濡而急，知受燥邪；濡而滞，知受聘湿邪（通行本佚）。 经曰：脾咳之状，咳则右胁下痛， 阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。又曰：脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。此言脾气右行，上归于肺（足太阴脉，上贯鬲挟咽，其支别者，复从胃别上鬲），故咳则右胁下痛引肩背，胁下空处为（月去），阴阴然深慢而痛。脾主中府，咳则动气，身动则气动，故动则咳剧。藏病久移于府，则胃受之。胃咳呕虫，与厥阴吐蛔不同，此胃气逆而虫不安，因而呕出，病因由胃中虚寒，必不兼厥阴见证（如心中疼热，饥不欲食诸证）。经云：呕甚则长虫出，知胃咳亦不必定呕虫也。本论曰：脾咳脉濡涩者，濡涩为湿化之诊（太阴主湿土之化，此涩盖滞涩而非枯涩），脉为湿滞，则经气不畅而小络弛缓，故成濡涩之象。假令浮濡而涩，知受风邪者，濡涩在脾，浮为风邪这感，治当运脾化饮，佐祛风治咳之品，用桂枝、茯苓、杏仁、厚朴、白术、生姜、半夏、甘草为剂，以太阴中风，治从太阳故也。假令濡涩而紧，知受寒邪者，濡涩以分太阴之经，兼紧故知寒中于里，治宜温中化饮以宣胃阳，佐以散寒之品，用干姜、茯苓、橘皮、半夏、麻黄、细辛、白术、甘草之属为剂，以温脾必当宣胃故也。假令濡而数，知受热邪者，濡属太阴，数为化热，脾实则邪出于胃，治宜知母、茯苓、半夏、杏仁、生姜、甘草之属为剂，泻胃热即以泻脾热也。假令濡而急，知受燥邪者，脉濡属脾，兼急则为燥化，治宜石膏、杏仁、茯苓、半夏、生姜、白蜜、粳米、甘草之属为剂，以太阴无纯热之证，方治不可纯寒故也。假令濡而滞，知受湿邪者，濡而按滞下属脾湿之象，此湿痰干肺为咳，宜干姜、茯苓、杏仁、半夏、厚朴、苍术、橘皮之属为剂，湿盛当为中满，故不用甘草和药。盖太阴脾咳，必痰多咳而易出，口中和，或胸腹微满，伤风则能食，伤寒则不能食，即伤热亦多胃热脾寒，绝少纯热之证。凡中焦之治，宜用甘草和中，若病下焦者，得甘反缓下行之力（脾燥者得甘而益，脾寒者得甘则滞），后贤制方，视为通治之品（无方不加，号称国老），未之思矣。 肾咳脉沉濡，假令沉濡时一浮，知受风邪；没濡时一紧，知受寒邪；沉而数，知受热邪；沉而急，知受燥邪；沉濡而滞，知受湿邪（通行本佚）。 经曰：肾咳之状，咳则腰背相引痛，甚则咳涎（涎为唾液）。又曰：肾咳不已，则膀胱受之。膀胱咳状，咳而遗溺。盖肾咳之状，亦不必悉为腰背引痛，凡具肾病之候而咳者，皆可属之肾咳肾气久虚，则膀胱不约，故咳而遗溺。兹所谓咳脉沉濡者，沉濡本太阴经脉之象，今乃属之肾者，以咳则气动，气动则逆而上冲，故脾咳之脉不当法从沉见，以脾主中焦，咳则气上故也；惟肾居下焦主蛰，封藏之本，肺气下合于肾，虽咳则动气，脉象仍当下沉（以肾阳内沉，脉气沦陷）。濡属湿邪，肾为水藏（水之与湿，同体异用）湿者水气之散，因咳动气，变石为濡（肾脉本当沉石），故知沉而濡者（肾咳脉石，便为无胃），治属肾咳之诊（此脉随证断之例）。若肾咳而脉毛浮者（但在浮部，按之即无），便成真气无根之象，见息高则肺肾之交离矣。故本条五邪之变，悉从沉见，即有兼象之浮，必从间至之法。曰假令沉濡时一浮，知受风邪，时一浮者间至异象法也。沉濡在肾，时浮为风邪内动，肾咳兼风之候，当咳而腰背引痛，多唾涎沫，渴而小便清白，手足寒，背微恶风，鼻气时通时窒，间流清涕，宜半夏、茯苓、细辛、五味、桂枝、附子之属进退治之。假令沉濡时一紧，知受寒邪，时紧亦间至异象法也，宜干姜、半夏、五味、麻黄、细辛、附子之属进退治之。假令沉而数，知受热邪，沉而按数，知热为在里，宜干地黄、半夏、黄柏、黄连、白芍、杏仁、茯苓之属进退治之。假令沉而急，知受燥邪，燥伤于里，故沉而按急，宜干地黄、茯苓、栝蒌根、黄柏、杏仁、贝母之属进退治之。假令沉濡而滞，知受湿邪，湿中于肾，当温下焦，宜桂枝、茯苓、白术、细辛、半夏、五味、附子之属进退治之。大抵肾咳之治，总宜兼固下焦以交肺肾之气，此不过聊示五邪制方之例。如故纸、枸杞可以纳肾而补精，地黄、阿胶可以养阴而滋水，龙骨、牡蛎可以敛肾气之虚浮，肉桂、沉香可以制肾气之逆厥（石钟乳有交合肺肾之奇效），或壮肾阳而肺气自充，或敛肺气而肾阳乃秘，交通肺肾之枢，所恃后天之本（胃为后天之本）。至于肾气虚脱之咳，有当用人参、鹿茸而始治者（后贤方书有暴嗽肾虚，用大剂温补加入鹿茸主治之例），盖精虚则气为浮散，其候必气自少腹上冲为咳，喘急微有息高之象，脉必疏数散漫，或虚大而尺浮无根，不急救则气脱死矣（后贤方书有黑锡丹之制，为回阳救脱良剂，不可不备。或用天生磺、肉桂、鹿茸三味研细，人参汤送服，随证多少，功效尤大）。 痰饮之为咳，不得卧，卧则谵语，此为实；不能言，言则气短，此为虚。咳病多端，治无定法，邪异脉变，以意揣之，随证处方，自可万全（通行本佚）。 经曰：久咳不已，则三焦受之。三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，比皆聚于胃，关于肺，便人多涕唾而面浮肿气逆也。此所谓久咳称于三焦者，以手少阳之府司真气之升降，其体合于府藏，遍于上下，行津液、主水道而为决渎之官，且原气之别使也。咳则动气，久咳则气上不下，外泄三焦之府，卫气不能内返，津液不能下布，气阻津凝于皮里膜外间。咳病本在上焦。至腹满则邪及中焦；气之结于肓膜而不能内返者，以阳明失其主阖之用，故胃纳亦减，不欲饮食。此皆聚于胃、关于肺者，以肺胃两病，则津液不能分纳而饮食但化痰饮，三焦失决渎分注之用，斯虚气上逆，面既浮肿，腹多滋唾（经云：治藏者治其俞，治夜者治其全，浮肿者治其经。皆指用针之法，若用汤液，不外平脉辨证）。虽病关肺胃，至此则邪气散漫，不能定属何经。三焦气伤，脉法虚弦而滑，力不胜按。本论举痰饮为咳者，即示不拘一经之义，以痰饮为致咳之因，论治有虚实之辨。盖所以生痰之本不一，质有清浊，量有多少，色有黄白，机有流滞，非求源定治，断难期效。兹所谓“痰饮之为咳，不得卧，卧则谵语，此为实；不能言，言则气短，此为虚”者，亦聊示辨证权衡之概。大抵肺胃俱逆，则不得偃卧；痰迷心窍，斯卧则谵语。若气短难以报息，声断续不能成言者（声成文，谓之音，言者声之积也，即语言之谓），自为气虚之象，但仍须平脉定治。凡痰饮内实之脉，其象必滑而弦，以举按分部，知其所舍而为施治，即咳而谵语之证，亦有虚候，且有病已垂危，痰气不化，神魂飘荡，合目即呓语者，未可见谵语即施凶凶之攻。故师示咳病多端，治无定法，邪异脉变，以意揣之，随证处方，自可万全。意揣即用意料度，非医者间也之谓。明邪异脉变而效象自有权衡，知邪不空见则形容必能指别，于以知活法一贯之用，仍不越准绳法度以求之矣。 病宿食，脉滑而实者，可下之，宜承气汤。但滑者，宜引导之，厚朴茯苓半夏面麦豆黄卷汤主之，便溏者加白术与之（通行本佚）。 三承气汤选用 厚朴茯苓半夏面麦豆黄卷汤方 厚朴二两 茯苓三两 半夏半升 面麦三两，水浸取芽，火上炒香 豆卷一两 粳米五合，炒微黑 生姜一两，切 上七味，以水六升，煎取三升，温服一升，日三服。 宿食之证不一，小肠有宿食，当暮发热，必腹中有胀满之处（以不限绕脐故也）。伤食恶食者为常，或噫气食臭，或腹中胀满。其虚实以脉辨之，滑而按之实者，谷气之内壅也，可下其实。曰宜承气汤而不冠何方者，明当随证进退，诛伐不可过剂。若脉但滑而不实者，此虽有宿食而胃中不实，法不可下，宜以消食之剂，引导糟粕下行（盖谷精外阻于脾络，非糟粕内实于胃中也），厚朴茯苓半夏面麦豆黄卷汤主之。厚朴、半夏降胃以解气结，面麦（即麦芽）、豆卷渗湿而消食滞（两者皆生机最盛，故可导滞），粳米助谷气之运行，生姜宣胃阳之郁阻，茯苓利水，引导药力下行。便溏则脾阳素弱，加白术以补脾。此消导和平之剂也。 太阴病，欲解时，从亥至丑上。 藏气法时之义，脾为阴土，王于亥至丑，故为解时，若不解者，必以王时而剧。六经例同。