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中西医结合执业助理医师 《中西医结合外科学》　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第十八单元　胃与十二指肠溃疡的外科治疗 细目一：概　述 　　一、胃、十二指肠溃疡中，发生于胃的溃疡约占20%，好发部位是胃的小弯侧及胃幽门前区；发生于十二指肠的溃疡约占80%，主要是十二指肠的球部。 　　二、胃、十二指肠溃疡外科手术的适应症 　　1.有多年溃疡病史，且发作频繁，症状逐渐加重，经内科治疗无效，影响工作和生活者； 　　2.慢性穿透性溃疡，症状明显者； 　　3.溃疡伴反复消化道出血，经保守治疗出血不止者； 　　4.溃疡伴急性穿孔，保守治疗无效者； 　　5.溃疡伴机械性幽门梗阻者； 　　6.临床上怀疑溃疡恶变者； 　　7.其他：特殊的溃疡，如应激性溃疡、胰源性溃疡、胃肠吻合口溃疡等。 　　【习】 　　胃十二指肠溃疡病，下列哪种情况暂不需手术治疗： 　　A.胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 　　B.溃疡恶变 　　C.35岁男性病人因十二指肠溃疡饥饿时引起剧烈腹痛 　　D.胃十二指肠溃疡急性穿孔腹膜炎现严重 　　E.复合溃疡经系统内科治疗无效 　　【答疑编号921180101】 　　答案：C 　　三、胃、十二指肠溃疡外科治疗 　　1.胃大部切除术 　　⑴术前准备 了解即可 　　⑵胃大部切除的主要方法 　　胃大部切除术要求切除胃远端三分之二以上，同时应尽量切除十二指肠的球部。 　　根据切除后胃肠重建的不同方法，胃大部切除术可分为Bill Roth氏Ⅰ式和Bill Roth氏Ⅱ式。Ⅰ式是指胃残端与十二指肠相吻合，最适用于胃溃疡的治疗。Ⅱ式是指胃残端与近端空肠相吻合，对于十二指肠难以切除的溃疡，可以将十二指肠溃疡旷置，仍作胃与空肠的吻合，这种方法称为溃疡旷置术（Bancroft手术）。 　　2.迷走神经切断术 　　手术成败的关键在于术中完全切断胃体壁细胞区的神经支，同时又完整保留“鸦爪枝”。 　　3.全胃切除术：了解即可 　　 细目二：胃及十二指肠溃疡急性穿孔 　　【临床表现】 　　⑴剧烈腹痛：突然发生上腹部刀割样剧烈疼痛，迅速波及全腹。数小时后，因腹膜大量渗出液将漏出的消化液稀释，腹痛可暂时略有减轻，但随着病原菌的繁殖，细菌性腹膜炎的出现，腹痛又渐加剧。 　　⑵休克症状：早期常出现面色苍白、汗出肢冷、烦躁不安、脉搏细速、血压降低等疼痛性休克的症状。腹痛减轻后，休克症状可有缓解。形成细菌性腹膜炎后转为感染性中毒性休克。 　　⑶恶心呕吐 　　⑷全身情况：病人蜷曲静卧而不敢动，面色苍白，脉搏细速。6～12小时后体温开始明显上升。 　　【治疗】 　　1.治疗原则 对本病的治疗目前主要有非手术疗法和手术疗法两类。 　　2.非手术治疗 　　⑴适应症 　　①穿孔小或空腹穿孔，就诊比较早，腹腔积液少，无腹胀，一般情况好，感染中毒症状不明显，不伴有休克及重要脏器严重病变者。 　　②单纯性溃疡穿孔，无合并出血、梗阻、癌变或再穿孔等溃疡病的严重并发症。 　　③年龄较轻，溃疡病史不长，非顽固性溃疡。 　　④就诊时腹腔炎症已有局限趋势者。 　　⑵治疗方法：根据其病理发展及中医辨证，将溃疡病急性穿孔的非手术治疗分为三期： 　　1）第一期（穿孔期）：即从穿孔发生到穿孔闭合为治疗的第一期。 　　①胃肠减压与禁食：减少胃肠液继续外漏，是非手术疗法的一项非常重要的。 　　②针刺：常取中脘、足三里、内关、天枢等穴，针刺疗法有明显缓解疼痛的作用，并能促进穿孔粘连闭合，调节全身机能状态以抗炎，调整胃肠运动和分泌功能。 　　③半卧位：使腹腔感染内容物局限在盆腔，防止膈下脓肿的发生。 　　④输液。 　　⑤防治感染。 　　⑥穿刺抽液。 　　⑦中医辨证治疗：本期属气滞血瘀型。 　　治法 清热解毒、通里攻下、疏通气血。 　　方药 复方大承气汤加味。本期不宜口服中药，以防加重病情，可选用通腑汤灌肠。 　　经过上述治疗，达到以下指标时即可转入第二期的治疗：①腹痛明显缓解；②腹部外科体征明显减轻或局限在上腹或右下腹部；③肠鸣音恢复或有排气排便。 　　【习题】 　　溃疡病急性穿孔24小时之内（闭孔期）不宜口服中药，可通过中药灌肠、针灸等方法综合治疗，其治法是： 　　A.泻热通腑，活血化瘀 　　B.清热解毒，通腑泻热 　　C.活血化瘀，通络止痛 　　D.疏通气血，通里攻下 　　E.滋阴生津，清热回厥 　　【答疑编号921180102】 　　答案：D 　　2）第二期（闭孔期）：从穿孔闭合到腹腔渗液完全吸收为治疗的第二期。 　　①中医辨证治疗：此期属毒热炽盛型。 　　治法 清热解毒、疏肝行气、泻下湿热。 　　方药 复方大柴胡汤加味。 　　②停用胃肠减压 　　③输液 　　④针刺。 　　达到以下指标时即可转入第三期的治疗：①食欲恢复，大便畅通；②自觉症状消失或仅有溃疡病症状；③腹肌紧张及压痛消失或仅在剑突下，右上腹轻度压痛；④体温及白细胞计数恢复正常。 　　3）第三期（康复期）：此期炎症已消失，治疗的目的在于修复溃疡。 　　中医辨证治疗：本期中医辨证属脘痛型。 　　①脾胃虚寒证 　　治法 温中散寒、调理脾胃。 　　方药 黄芪建中汤加减。 　　②胃腑血瘀证 　　治法 活血化瘀。 　　方药 少腹逐瘀汤加减。 　　③肝胃郁热证 　　治法 疏肝泄热和胃。 　　方药 化肝煎加减。 　　3.手术治疗 以掌握适应症为主 　　⑴适应症：① 不适合非手术治疗的患者。② 经过非手术治疗6～12小时，症状体征不见缓解者。 　　⑵方法 了解即可 　　 细目三：胃十二指肠溃疡大出血 　　【临床表现】 　　消化性溃疡出血最常见于60岁左右。 　　⒈主要症状 　　最常见的表现是呕血和黑便。 　　⒉主要体征 　　当失血量达到400ml以上，可以产生循环系统代偿现象，如面色苍白、脉搏快但无力，血压维持正常。 　　当继续失血达到800ml以上时，出现明显的休克体征。 　　【辅助检查】 　　1.实验室检查 　　2.纤维胃镜检查 了解此检查的地位 　　上消化道出血时可行急诊胃镜检查，可直接观察溃疡的部位、大小、深度，并可发现明显的出血部位，并可在镜下行电凝止血或局部用止血药止血。 　　【诊断和鉴别诊断】 　　1.诊断 了解临床表现即可 　　【习题】 　　下列哪项不符合胃十二指肠溃疡病“大出血”的诊断 　　A.有明显腹膜刺激征 　　B.主要症状是呕血和解柏油样大便 　　C.出现失血性休克 　　D.血红蛋白明显下降 　　E.病人呈贫血面容，血细胞比容小于30% 　 【答疑编号921180103】 　　答案：A 　　2.鉴别诊断 详见消化道大出血一章 　　【治疗】 　　溃疡性大出血的治疗原则是止血、补充血容量、防止复发及对溃疡本身的治疗。 　　1.内科紧急处理 　　⑴建立输液通道，快速补充循环血容量。 　　⑵应用止血药物。 　　⑶抗酸抗溃疡治疗：常用H2受体拮抗剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等及质子泵抑制剂，其代表为奥美拉唑和米索拉唑。 　　⑷经胃管注入冰的生理盐水，一般每500ml中加去甲肾上腺素6～8支，使胃内降温，并可使胃局部血管收缩，以达到止血效果。 　　⑸经选择性动脉造影栓塞止血。 　　⑹纤维胃镜下应用激光、电凝止血。 　　2.外科治疗 　　⑴急症手术的适应症 重要 　　①急性大出血，短期内出现休克征象者； 　　②反复多次出血，尤其近期反复大出血者； 　　③出血后经6～8小时内输血600～1000ml，休克症状无明显好转或虽一度好转，但很快又重新出现休克症状者； 　　④在内科严格治疗期间出现大出血者； 　　⑤大出血合并有梗阻、穿孔，或者曾有梗阻、穿孔病史者； 　　⑥患者年龄偏大（大于50岁以上），有高血压、动脉硬化及肝肾疾病，估计出血难以自愈者； 　　⑦近期胃镜或钡餐检查证实溃疡位于胃小弯侧及十二指肠球部后壁，或检查发现溃疡基底部出血呈喷射状者。 　　⑵手术方式的选择 　　3.中医中药 　　⑴胃热内盛 　　证候 胃脘胀满且有灼热感，口干口臭，喜冷饮，呕血色淡红，夹杂血块，大便如柏油状，奇臭；舌质红，苔黄或黄糙，脉滑数。 　　治法 清泻胃火，凉血止血。 　　方药 泻心汤。 　　⑵肝火犯胃 　　证候 胁痛脘胀，头痛目赤，心烦易怒，失眠多梦，口干口苦，吐血色暗红，大便色黑；舌红或红绛，苔黄，脉弦数。 　　治法 泄肝清热，降逆止血。 　　方药 龙胆泻肝汤。 　　⑶脾虚不摄 　　证候 胃脘隐痛，面色 白，唇甲色淡，头晕目眩，神疲乏力，心悸，吐血色暗淡，大便溏黑，时发时止；舌质淡，苔白，脉细弱。 　　治法 益气健脾，温中止血。 　　方药 黄土汤。 　　　　　　 第1页