婴幼儿喂养与营养指南_

书书书［专家论坛］婴幼儿喂养与营养指南Ｇｕｉｄｅ　ｔｏ　ｉｎｆａｎｔ　ｆｅｅｄｉｎｇ　ａｎｄ　ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ中华预防医学会儿童保健分会Ｃｈｉｎａ　Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，Ｓｏｃｉｅｔｙ　ｏｆ　Ｃｈｉｌｄ　Ｈｅａｌｔｈｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－５２９３．２０１９．０４．００１［中图分类号］Ｒ１５３．２　　　［文献标识码］Ａ　　　［文章编号］１６７３－５２９３（２０１９）０４－０３９２－２６前言出生后数年的营养和健康是实现儿童生存、发展和千年发展目标的基础，婴幼儿时期的营养问题可能会导致儿童不可逆转的生长和认知发育迟缓。全球每年死亡的７００多万５岁以下儿童中有５０％是直接或间接地由营养不良造成的，其中２／３以上与生后第一年的喂养不当有关。婴幼儿期的营养不良可导致近期和远期的不良后果，近期表现为体格和智力发育迟缓、患病率和死亡率增加，远期后果为影响儿童智力潜能的发挥、学习和工作能力下降、生殖能力及患慢性病的危险性增加。婴幼儿喂养，尤其是出生后最初６个月的纯母乳喂养，是儿童营养的重要基础。保护、支持和促进婴幼儿时期的合理喂养，是控制和降低营养不良的关键措施。婴幼儿时期喂养主要包括母乳喂养、辅助食品（以下简称“辅食”）添加及辅食营养补充、特殊情况下的喂养指导等。世界卫生组织（ＷＨＯ）推荐的婴幼儿最佳喂养方式为从出生到６月龄的纯母乳喂养，此后继续母乳喂养至２岁或２岁以上，同时自婴儿６月龄开始，及时、合理、适量且安全地添加辅食和进行辅食营养补充，以满足婴幼儿的营养需求。按照《中国儿童发展规划纲要（２０１０—２０２０）》的总体目标和２００２年５月在日内瓦召开的第五十五届世界卫生大会通过的《婴幼儿喂养全球战略》的总体规划，特编制“婴幼儿喂养与营养指南”，以达到保障婴幼儿健康、促进生长发育的目的。　　第一部分　保护、促进和支持母乳喂养一、母乳喂养的重要性母乳喂养对孩子、母亲、家庭及社会均有益处。１．对孩子（１）母乳中含有充足的能量和营养素，为孩子提供适量、合理的蛋白质、脂肪、乳糖、维生素、铁和其他矿物质、酶和水，而且母乳中这些营养素更容易消化吸收。它可以为６个月以下的孩子提供所需要的全部营养，为６～１２个月的孩子提供一半的营养，为１２～２４个月的孩子提供１／３的营养。（２）母乳中含有足够的水分，即使在非常干燥和炎热的气候下也可以满足孩子的需要。（３）母乳更卫生，且含有许多抗感染的物质，可以保护儿童免受包括腹泻、肺炎和中耳炎在内的多种感染性疾病的影响。（４）母乳喂养的孩子不易患糖尿病、心脏病、湿疹、哮喘、类风湿性关节炎和其他过敏性疾病，而且可以预防肥胖。（５）母乳喂养可增进孩子和母亲之间的情感联系，并给予孩子温暖和关爱。（６）母乳喂养可增强大脑发育、视觉发育和视力，为学习做准备。母乳喂养的孩子已被证明具有较高的智商（ＩＱ）、语言学习能力和数学／计算能力。２．对母亲（１）母乳喂养可以减少产后出血和贫血，促进产后尽快康复。（２）纯母乳喂养具有避孕效果，可以抑制排卵并延缓生育力的恢复。（３）母乳喂养可以降低乳腺癌和卵巢癌的发病风险。目前全球的母乳喂养率使得每年因乳腺癌死亡的人数减少２０　０００，通过进一步提高母乳喂养率，可以再减少２０　０００例患者。２９３　　　　　　　在线投稿网址：ｈｔｔｐ：／／ｍｃｈｃｈｉｎａ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ　（４）母乳喂养的母亲肥胖的较少；母乳喂养有助于母亲恢复正常身材。３．对家庭（１）母乳喂养是经济的。（２）母乳喂养可以减少孩子的疾病发生，因此可以减轻家庭的经济负担。（３）母乳喂养方便，可以随时随地完成。（４）母乳喂养可增进家庭的联系。４．对社会（１）母乳喂养是环保的，因为人工喂养会导致更多的森林砍伐、水土流失、水、空气和土壤污染。（２）母乳喂养的孩子能发展成为更好的人力资源，从而提高国家的生产力和促进经济发展。（３）母乳喂养可降低成年时营养相关慢性病（如代谢综合征）患病风险、提高生存质量，可为国家节省大量医疗费用支出和社会资源。二、母乳代用品在婴儿喂养中的问题通常利用牛奶、大豆等制品加工成婴幼儿配方食品（奶粉），并参照母乳成分调整营养素含量，添加多种微量营养素（如矿物质和维生素）。但是与母乳相比，母乳代用品中的蛋白质、脂肪及碳水化合物的质量差别无法改变，奶粉中还缺乏母乳中存在的天然抗感染因子和生物活性因子。婴幼儿配方奶粉生产过程中还可能存在安全问题。母亲因疾病等情况不能用母乳喂养婴儿时，可以用母乳代用品；６月龄之后，孩子可以饮用煮过的全脂奶，但是动物乳汁永远不如母乳。三、乳房结构、泌乳机理和婴儿的反射１．乳房结构乳房包括乳头和乳晕、乳腺组织、支持性的结缔组织和脂肪、血液和淋巴管，以及神经（见图１－１和图１－２）。图１－１乳房结构大体图图１－２乳房结构局部解剖图２．泌乳机理母乳喂养受催乳素（由脑垂体前叶分泌）和催产素（由脑垂体后叶分泌）直接影响，雌激素等一些激素间接参与乳汁分泌。婴儿吸吮乳房，神经冲动从乳头传到大脑（见图１－３）。图１－３母乳分泌机制图催乳素是腺泡细胞分泌乳汁所必须的激素。孕期血液中催乳素水平显著升高，刺激乳腺组织生长发育，为分娩后乳汁的分泌做准备，此时，妊娠有关的孕激素和雌激素抑制了催乳素的活性，并不会分泌乳汁。分娩后，孕激素和雌激素水平迅速下降，在催乳素的作用下开始分泌乳汁。婴儿吮吸乳房时，血液中的催乳素水平升高，刺激腺泡细胞分泌乳汁。哺乳开始３０分钟后，催乳素水平达到高峰，准备为下次哺乳分泌乳汁。最初数周，婴儿吮吸的频次越多对乳头的刺激越多，催乳素分泌也就越多。在建立母乳喂养的过程中，这一效果尤其重要。数周之后，乳汁分泌仍然需要催乳素，但是催乳素水平和乳汁分泌量之间不再密切相关。然而此时如果母亲停３９３第３０卷第４期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中国妇幼健康研究　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｖｏｌ．３０Ｎｏ．４２０１９年４月　　　　　　　　　　　　　　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｗｏｍａｎ　ａｎｄ　Ｃｈｉｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　　　　　　　　　　　　　　Ａｐｒ．２０１９止用母乳喂养婴儿，乳汁的分泌也将随吸吮次数的减少而逐渐终止。夜间催乳素产生多，所以夜间母乳喂养对于促进乳汁分泌尤其重要。催乳素可能会使母亲感到放松和想睡觉，因此夜间哺乳的母亲通常会休息得很好。婴儿吸吮还促使垂体对促性腺激素释放激素（ＧｎＲＨ）、卵泡刺激激素、促黄体生成激素等激素的释放，这些激素抑制排卵和月经。因此，持续哺乳能够帮助推迟再次妊娠。催产素作用于腺泡周围的肌上皮细胞，使之收缩，使腺泡中存储的乳汁流入导管并充盈导管。催产素反射也被称为“射乳反射”。催产素比催乳素产生迅速，使乳房内储存的乳汁流出，用于本次哺乳，帮助孩子容易地吃到母乳。不仅在孩子吸吮时催产素发挥作用，而且母亲想要哺乳的时候催产素也发挥作用。催产素反射受母亲的想法和感受影响，比如抚摸孩子、闻到孩子的气味，或者看到孩子、听到孩子的啼哭，或者想到孩子可爱的样子时。如果母亲非常疼痛或者情绪低落，就会抑制催产素反射，乳汁分泌会突然停止。如果母亲得到支持和帮助，感觉好起来，并且继续哺乳，乳汁分泌也会恢复。催产素使母亲的子宫收缩，能减少产后出血，如：分娩后最初几天，当孩子吸吮时，子宫收缩可能引起明显的子宫疼痛。催产素还具有重要的心理作用，如：使母亲心情平静、减少压力，还能加强母子之间的感情，促进亲子关系。３．孩子的反射孩子的反射是良好地进行母乳喂养的基础。孩子主要有三个反射与进食有关，即觅食反射、吸吮反射和吞咽反射。觅食反射属于新生儿无条件反射，当轻轻触及孩子的口唇或颊部时，他／她会张大嘴并转头寻找乳房，来回伸舌，这就是觅食反射；当乳头触及孩子的腭部时，他／她就开始吸吮，这就是吸吮反射；当孩子嘴里充满乳汁时进行吞咽，这就是吞咽反射。这些反射不需要学习，是天生的（见图１－４）。图１－４孩子的反射四、母乳喂养方法（一）成功母乳喂养的要素孩子的反射是良好地进行母乳喂养的基础。为使母乳喂养能顺利进行，需要母亲树立用自己乳汁喂哺婴儿的信心，家人予以充分支持，配合以适当的喂养姿势以及正确的婴儿含接乳房的方式。１．树立信心，家人支持母亲应该认识到母乳喂养是一个自然过程，是大自然赐予母亲的伟大权力，健康的母亲产后都具备哺乳能力。绝大多数母亲能够产生足够的乳汁以满足自己婴儿的需求。乳汁合成量与婴儿的需求量及胃容量均有关，乳汁排空是乳房合成乳汁的信号。催产素反射促进乳汁排出，如果母亲身体不适或者情绪低落，就会抑制催产素反射，乳汁分泌会突然停止。如果母亲能及时得到支持和帮助，感觉（心情）好起来，并且继续哺乳，乳汁分泌也会恢复。２．良好的哺乳姿势和含接方式不当的哺乳姿势和婴儿含接乳头方式可能会导致孩子无法摄入足够母乳，引起乳头疼痛、甚至损伤乳房组织。正确的哺乳姿势见图１－５，正确的乳头含接方式见图１－６。４９３　　　　　　　在线投稿网址：ｈｔｔｐ：／／ｍｃｈｃｈｉｎａ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ　图１－５正确的哺乳姿势和哺乳要点图１－６正确的乳头含接方式和含接要点　　（二）开奶时间、喂养频率及时长１．产后最初几天对于成功、持续母乳喂养的重要性分娩后给新生儿第一次哺喂母乳的时间称为开奶。开奶时间越早越好，健康母亲产后１小时即可开奶。最初几日，分泌少量的淡黄色乳汁，称为初乳。母亲每天分泌的初乳量为４５ｍＬ左右，新生婴儿的胃容量约为５ｍＬ，因此初乳完全能满足新生儿所需的全部营养。大多数母亲会在分娩２～３日后开始分泌更多的乳汁。最初数周，吮吸越多母乳分泌就越多，夜间哺喂母乳更能促进乳汁分泌。２．母婴同室、按需喂养母婴同室可以方便母亲随时给孩子哺乳。当孩子有饥饿表现时，母亲应立即哺乳。孩子在饥饿时可能有如下表现：从睡眠中醒来，转动脑袋，好像是在寻找乳房一样，吮吸其手、嘴唇或舌头，哭闹等。喂奶次数开始时１～２小时一次，以后２～３小时一次，逐渐延长至３小时左右一次，３个月后夜间睡眠逐渐延长，可以省去一次夜奶，喂哺次数每天应不少于８次，６个月后随着辅食添加，哺乳次数可逐步减少。３．根据孩子的情况可在不同时间母乳喂养每个孩子每次喂奶持续的时间可不同，例如，一些母亲可在５分钟内完成一次喂奶，但有些母亲可能需要２０分钟或更长时间。４．推荐每次母乳喂养时让孩子先吮吸／吸空一侧乳房每次母乳喂养时让孩子先吸空一侧乳房，然后母亲可观察孩子是否想要吮吸对侧乳房。当母亲下次进行母乳喂养时，便可从另一侧乳房开始。每次轮换开始吮吸乳房有助于母亲的双侧乳房都能继续分泌乳汁。５９３第３０卷第４期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中国妇幼健康研究　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｖｏｌ．３０Ｎｏ．４２０１９年４月　　　　　　　　　　　　　　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｗｏｍａｎ　ａｎｄ　Ｃｈｉｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　　　　　　　　　　　　　　Ａｐｒ．２０１９（三）如何观察母乳喂养良好通常情况下，判断孩子母乳喂养是否良好，可以参考孩子的大小便情况和生长发育这两个客观指标。１．大便如果婴儿喂养适当，则应在出生后约３日内排空胎便，并逐渐转为正常大便，这个过程与乳汁生成Ⅱ期（即乳汁分泌增加期）的开始时间正好吻合。出生４日后，大多数婴儿每日排便３次或更多，且排便时间通常与哺乳时间同步。到出生后第５日，大便应为浅黄色并有颗粒物。胎便排出延迟表明乳汁生成延迟或无乳汁生成、哺乳管理不佳、乳汁排出不畅，罕见情况下可能有囊性纤维化相关的肠梗阻。２．小便一般出生后第１个２４小时中排尿１次，之后２４小时中增加至２～３次，第３日和第４日为４～６次／日，第５日及之后为６～８次／日。排尿次数减少，尿液呈深黄或橙色，或尿布中有砖红色尿酸盐晶体时，通常表明婴儿的液体摄入量不足，如增加液体摄入量后这种状况仍不能得到改善，应及时就医。３．体重婴儿出生后体重减轻是正常现象（生理性体重减轻），预计下降比例为出生体重的５％～７％。正常婴儿出生后５日左右随着吃奶量的增加会停止体重下降，生后１～２周龄时体重通常会恢复其出生时的水平。一般在３～４月龄时达到出生体重的２倍，１岁时一个母乳喂养并合理添加辅食的婴儿，体重约是出生体重的２．５～３倍。但是除了看当前的体重值之外，还要连续监测婴儿的体重变化，并将体重值标在生长发育曲线（建议用ＷＨＯ　２００６版）上，绘制婴儿“生长发育曲线”，通过生长变化趋势判定喂养状况是否合理。（四）乳母膳食安排及喂奶期间注意事项１．增加乳母进食量当母亲哺乳时，其身体会努力运转以产生乳汁，因此需要额外的能量。哺乳母亲需要比非哺乳母亲吃得更多。人们需要每天摄入一定的能量来维持身体健康，而个体所需的能量取决于其年龄、体重、身高和身体活动程度。２．增加液体摄入量哺乳母亲需要确保自己饮入足量的液体，应有主动饮水习惯，每日餐食中应有汤汁或稀粥，如鱼肉汤、蔬菜豆腐汤、小米粥等。如果母亲出现口干或深色尿液，可能需要饮入更多的液体。部分母亲的体会是：哺乳前半小时喝汤或饮水，哺乳时随时喝汤或饮水均会对增加奶量有所帮助。３．营养素补充根据进食习惯，部分母亲需使用多种维生素和／或矿物质补充剂。如果乳母的日常膳食能达到食物多样、平衡膳食、合理营养，通常不需要使用矿物质维生素补充剂。但是，膳食单一，缺少畜肉、鸡肉、鱼肉和奶制品的情况下，建议乳母常规服用多种矿物质维生素补充剂。如果在分娩后发生贫血，需要服用含铁的营养素补充剂。母亲还需要确保自己每日获得充足的钙和维生素Ｄ，也可增饮奶量，多晒太阳，以保持骨骼强壮。４．避免某些食物由于汞污染问题与深海鱼有关，近年来还有日本福岛核电持续向海洋排泄大量核废料等放射性污染问题，哺乳母亲应该避免食用某些含有大量汞的鱼类，汞是一种可通过乳汁进入孩子体内的重金属元素，对孩子的脑部和神经系统可造成不可逆的损伤。含有大量汞的鱼类包括：鲨鱼、剑鱼、大鲭鱼／青花鱼、方头鱼等。母亲可进食含汞量少的鱼肉和其他海产食品，如虾、淡金枪鱼罐头、鲑鱼、鳕鱼、鲶鱼，但一周不要超过２次。有过敏史的乳母应回避有过敏风险的食物，如果孩子出现湿疹等过敏现象，要回避深海鱼虾类食品。５．避免使用某些药物部分药物可影响母亲的乳汁生成量或对喂养儿造成伤害，例如，某些激素类口服避孕药可使乳汁生成减少。乳母因病需要服药时，不可盲目服用，需要在医生指导下确认该药在母亲哺乳时使用安全。如果哺乳期妇女必须服用某些可能影响喂哺儿的药物时，需要考虑中止母乳喂养。６．饮酒哺乳期妇女饮酒时，乙醇确实可通过母亲的乳汁进入孩子体内。饮入１杯（相当于含１７ｇ酒精，啤酒约３４０ｇ，１１度红酒约１４２ｇ，４０度白酒约４３ｇ）的酒后，母亲的身体需要大约２个小时才能将乙醇清除。母亲在饮酒后，应等待２个小时后再哺乳。７．吸烟所有的喂哺新生儿的母亲都应该戒烟，因为父母吸烟的孩子可出现呼吸问题、肺部感染或耳部感染。而且，吸烟可能影响泌乳量，使乳汁生成量降低。同时乳母和婴儿的生活环境应避免被动吸烟。６９３　　　　　　　在线投稿网址：ｈｔｔｐ：／／ｍｃｈｃｈｉｎａ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ　８．含咖啡因的饮料部分咖啡因可通过乳汁进入孩子体内。如果母亲每日喝咖啡超过３杯，孩子可因为咖啡因而出现烦躁或难以入睡。一些比较敏感的孩子对很微量的咖啡因即会出现反应，所以需要谨慎对待。９．母乳储存的条件和时间母亲患乳腺炎时，由于疼痛不愿意用患侧的乳房哺乳，婴儿也可能拒绝吸吮患侧乳，此时，挤出乳汁很必要，如果乳汁留在乳房中，很可能会发生脓肿。另外，如孩子吸吮能力弱、泌乳量过多、母亲外出或上班等情况下，将多余的乳汁储存起来备以后需要时用，挤出乳汁并储存乳汁的意义多在于此。１）挤奶及乳汁的储存和加热挤奶一般有两种方法，手工挤奶和吸奶器吸奶。（１）手工挤奶　是用双手拇指和食指放在乳晕后方朝向胸壁按压，然后有节律地朝乳头方向挤压，母亲也可以在婴儿吸吮母乳时采用这一节律性挤压来促进乳汁排出。（２）吸奶器吸奶　建议使用手动或电动吸奶器帮助吸奶，尤其是模拟泌乳过程的电动吸奶器，乳母可根据自己的感觉调整吸奶的频率和强度，使吸奶的过程不易造成乳房损伤。（３）安排挤奶频率　母亲要根据孩子的月龄和对奶的需求量相应地安排挤奶频率和时长，通常情况下，挤奶次数是随着孩子月龄的增加而减少的。２）挤出的母乳在不同条件下贮存时间不同（１）储存条件　室温２５℃～２７℃下可贮存３小时，冷藏室贮存３日，冷冻室贮存不超过３个月。（２）冷藏、冷冻乳样的加热过程　解冻、加热从冷冻室或冷藏室取出的母乳时务必要缓慢，不要用微波炉来解冻或加热母乳，可以通过流动的水或放在冷藏室过夜来解冻，再把奶瓶放在装有温水（４０℃以下）的容器里加热，给孩子喂母乳前，务必要检查其温度。３）乳汁生成不足的原因几乎每个母亲都能分泌足够喂哺一个甚至两个婴儿的乳汁。有时候孩子吃不到足够的母乳，常常是因为孩子吸吮不够或没有进行有效的吸吮，很少是因为母亲泌乳不够的原因。另外，妊娠期间乳房发育不良，乳母既往接受过乳房外科手术、隆胸术，母亲使用了可能减少乳汁生成的药物（如：多巴胺受体激动剂等），乳母睡眠不良、情绪不好、抑郁、食物摄取量不足、多种营养素缺乏等因素常常会影响乳汁生成不足。泌乳的影响因素见图１－７。图１－７乳汁分泌的影响因素　　４）吸奶困难的原因产后早期喂养习惯不良是母乳摄入不足的最常见原因。这些不良习惯包括：衔乳不当、母婴分离、喂养次数不够，以及使用婴儿配方食品（奶粉）。罕见情况有：婴儿口腔运动或神经系统异常也可导致母亲乳房排空不足。相较于足月儿，晚期早产儿（胎龄３４～３７周）经常出现喂养困难。因此，需要对他们进行密切监测，以成功建立母乳喂养。第二部分　辅食添加辅食是母乳喂养期间给予婴幼儿母乳之外的其他食物，以补充母乳营养的不足。辅食必须是富含营养的食物，而且数量充足，才能保障和促进婴幼儿的健康和生长发育。同时，母乳喂养仍然是营养素和某些保护因子的重要来源，在添加辅食期间仍要做好母乳喂养。一、辅食添加的重要性辅食添加是儿童从液体类食物逐步转化／过渡为普通固体食物的一个特殊重要阶段，这个过程基本在６～２４月龄完成。辅食添加不仅为婴幼儿提供营养，还与饮食习惯养成、心理行为发展密切相关。因此，辅食添加的意义是多方面的。７９３第３０卷第４期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中国妇幼健康研究　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｖｏｌ．３０Ｎｏ．４２０１９年４月　　　　　　　　　　　　　　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｗｏｍａｎ　ａｎｄ　Ｃｈｉｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　　　　　　　　　　　　　　Ａｐｒ．２０１９１．满足婴幼儿对营养不断增长的需求随着婴幼儿月龄增长到６个月，母乳所提供的营养，包括能量、蛋白质、维生素Ａ、铁和其他微量营养素，已不能完全满足婴儿生长发育的需要，需要及时添加辅食。婴幼儿辅食添加不足是导致婴幼儿营养不良的重要原因，而且其影响作用具有长期性。２．促进进食及消化能力的发育，培养良好饮食习惯适时添加辅食，使婴幼儿逐渐适应不同的食物，促进味觉发育，锻炼咀嚼、吞咽、消化能力，培养儿童良好的饮食习惯，避免挑食、偏食等都有重要意义。同时，随着年龄的增长，适时添加多样化的食物，能帮助婴幼儿顺利实现从哺乳到家常饮食的过渡。３．促进婴幼儿心理行为发育从被动的哺乳逐渐过渡到幼儿自主进食，也是幼儿心理和行为发育的重要过程。在这一过程中，辅食添加发挥了基础作用。同时，喂食、帮助婴幼儿自行进食以及与家人同桌吃饭等过程都有利于亲子关系的建立，有利于婴幼儿情感、认知、语言和交流能力的发育。二、辅食添加的基本原则婴幼儿的生长发育及对添加食物的适应性存在一定的个体差异，添加辅食的时间、种类、数量以及快慢等应根据婴儿的具体情况灵活掌握，循序渐进。一般而言，应遵循以下原则：１．辅食添加的适宜年龄对于大多数小儿满６个月是开始添加辅食的适宜年龄。其理由如下：①对别人吃东西感兴趣，并且能够自己拿食物；②喜欢将一些东西放到嘴里；③能更好地控制舌头，使食物在口中移动；④开始通过上下颌的张合运动进行咀嚼。当婴儿出现下列３种情况时，可以提前添加辅食，但不应早于４个月。①母乳已经不能满足婴儿的需求，婴儿体重增加不理想；②婴儿有进食欲望，看见食物会张嘴期待；③婴儿口咽已经具备安全地接受、吞咽辅食的能力。过早（４个月前）、过迟（８个月后）添加辅食均会造成不良影响。１）过早添加辅食的危害（１）因添加辅食，减少了母乳的摄入。（２）因给予方便喂养的稀粥或汤而导致营养素不足。（３）因母乳中的保护因子减少而增加患病的危险。（４）因辅食不如母乳清洁或难以消化而增加腹泻的危险。（５）因婴儿不能很好地消化吸收非人体蛋白而增加过敏性疾病的危险。（６）因母乳喂养次数少而增加母亲再次怀孕的危险。２）过迟添加辅食的危害（１）错过婴儿味觉敏感期，导致以后的喂养困难。（２）儿童未能得到所需额外食物来满足生长发育需要，导致生长发育减慢。（３）儿童因得不到足够的营养素，发生营养缺乏性疾病，如缺铁性贫血等。２．继续母乳喂养在添加辅食期间，母乳喂养仍然是营养素和某些保护因子的重要来源，不能完全断掉母乳。辅食添加前期阶段一般不应影响奶量的摄入，随辅食数量、质量的增加，辅食添加中后期会相应地减少乳类的摄入。３．由一种到多种开始添加辅食时，要一种一种地逐一添加，当婴儿适应了一种食物后再开始添加另一种新食物。这样有助于观察婴儿对新食物的接受程度及其反应，特别是对食物的消化情况和过敏反应。一种食物一般要适应５～７天后再考虑添加另一种新的食物。４．由少量到多量开始添加的食物可先从每天１次开始，之后逐渐增加次数２～３次。每餐食物的数量也由少到多，逐步增加，例如刚开始添加１／２勺米粉和菜泥，渐渐增加到２～３勺。５．由细到粗与婴幼儿的咀嚼、吞咽能力相适应，早期阶段添加的辅食应是细软的泥糊状食物，逐步过渡为粗颗粒的半固体食物，当幼儿多数牙齿特别是乳磨牙长出后，可给与较大的团块状固体食物。６．单独制作婴儿辅食宜单独制作，不加盐、糖和其他调味品。除了家庭不方便制作的含铁米粉、含铁营养包外，婴８９３　　　　　　　在线投稿网址：ｈｔｔｐ：／／ｍｃｈｃｈｉｎａ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ　儿辅食可挑选优质食材在家庭中单独烹制。注意制作过程的卫生，现做现吃，不喂存留的食物。７．按需喂养婴幼儿的饭量、进食节奏均存在个体差异。一些儿童很容易习惯新食物，而另一些儿童对于接受一种新食物需要更长时间，甚至要尝试１０多次才能接受。父母要善于观察了解婴儿膳食需求和进食状态，适时调整喂养节奏，个体化地满足婴儿膳食需求。定期其身长、体重等体格指标，以判断儿童是否摄入了充足的膳食营养。８．积极喂养父母以积极、主动的态度及时回应儿童进食提示和信号，以微笑、眼神交流和鼓励的话语积极回应儿童进食；注意尝试不同的食物组合、口味和质地，要缓慢和耐心的喂养；如果儿童停止进食时应先等待，然后再次尝试喂食；根据儿童发育水平，适时帮助儿童自主进食，练习手抓、用勺、用杯进食以增加儿童进食兴趣；积极鼓励儿童的进食行为但不强迫进食，避免用食物作为安慰和行为奖励。三、辅食添加的方法从开始添加辅食到幼儿完全能够自主进食普通食物，约历时１年半左右，是一个极其重要而十分复杂的过程。按照儿童对辅食接受和摄入的一般进程，把辅食添加划分为以下四个阶段。１．辅食添加初始阶段初始阶段是抚养者尝试让婴儿感受辅食、接受辅食和练习咀嚼、吞咽等摄食技能的过程。这个过程有较大个体差异，一般需１个月左右时间完成。（１）继续母乳喂养　强调母乳喂养的重要性，母乳充足者不要用婴儿配方奶替代母乳。每天为婴儿提供约８００～１　０００ｍＬ的奶量。（２）辅食种类　初始阶段添加的辅食，应是容易吞咽和消化，不容易导致过敏的食物。强化铁的谷类食物，如强化铁的米粉等；蔬菜类如白萝卜、胡萝卜、南瓜、西红柿、菠菜泥等均是常见的选择；水果类常见的有苹果、香蕉、梨子、木瓜泥等。从婴儿６个月开始，推荐应用辅食营养补充品（营养包）。（３）食物质地　米粉可用乳汁或温水调制成泥糊状，避免过稀过稠；蔬菜、水果处理后均捣成的泥状，方便吞咽。喂时用勺子将食物送在儿童舌体的前端，让儿童自己通过口腔运动把食物移动到口腔后部进行吞咽；避免把食物直接送到舌体后端，否则容易造成卡噎或引起恶心、呕吐。（４）餐次食量　开始１天１次，每次１～２勺米粉或蔬菜、水果泥。每次只添加一种，注意观察婴儿添加辅食后的反应。观察５～７天无不良反应后再添加另一种辅食。随时间推移，逐渐增加到１天２～３小餐。所用瓷勺（１０ｍＬ）及直口碗（２５０ｍＬ）可参考图２－１。　　图２－１瓷勺（１０ｍＬ）及直口碗（２５０ｍＬ）参考图２．辅食添加第二阶段（７～９个月）这个阶段婴儿多数已经萌出了切牙，具有一定的咀嚼、吞咽能力、消化能力也在提高。进一步增加儿童辅食添加的种类和数量，达到代替１～２次母乳的程度。（１）继续母乳喂养　每天母乳喂养至少３～４次，为婴儿提供约７００～８００ｍＬ的奶量。（２）辅食种类　在前期辅食的基础上，适当增加谷薯类食物、蔬菜和水果的种类；注意食物的能量密度和蛋白质的含量，富铁食物、深色蔬菜优先。高蛋白食物包括动物性食物如蛋黄、畜禽类、鱼类和豆类食物。红肉、肝泥、动物血中的铁含量丰富且易于吸收，而蛋黄及植物类食物中的铁吸收率较低。根据辅食种类搭配或烹制需要可添加少许油脂，以植物油为佳，数量应在１０ｇ以内。推荐应用辅食营养补充品（营养包）。（３）食物质地　从泥状逐渐过渡到碎末状的食物，相应适当增加食物的粗糙度，如从蔬菜、水果泥到软的碎末状水果和蔬菜。可给８个月婴儿提供一定的手抓食物，如手指面包，蒸熟的蔬菜棒（块）以锻炼婴儿咀嚼和动手能力。婴儿９个月后基本可用杯子进食液体食物。（４）餐次食量　每天辅食喂养２次。谷薯类食物，如面条、面包或土豆等３～８勺；动物类、豆类食物９９３第３０卷第４期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中国妇幼健康研究　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｖｏｌ．３０Ｎｏ．４２０１９年４月　　　　　　　　　　　　　　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｗｏｍａｎ　ａｎｄ　Ｃｈｉｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　　　　　　　　　　　　　　Ａｐｒ．２０１９如蛋黄、红肉、鸡肉、鱼肉、肝脏，豆腐等３～４勺；蔬菜、水果类各１／３碗。此时，婴儿具备了一定的手眼协调能力，为其提供手抓进食的机会，提高婴儿自主进食的兴趣和积极性。辅食添加是一个由少到多的渐进过程，推荐量只是达到稳定状态的平均量，婴儿生长发育迅速，个体差异较大，实际喂养中应视婴儿个体情况，按需喂养。通过定期测查儿童体重、身长等进行生长发育评价，可衡量喂养是否满足了婴儿的营养需要。３．辅食添加第三阶段（１０～１２个月）通过前两个阶段的辅食添加，婴儿已经适应了多数常见食物并且达到了一定进食数量，手眼协调摄取食物的能力得到发展，口腔咀嚼、翻动、吞咽食物的能力更加熟练。该阶段应进一步强化喂养模式，培养良好的饮食习惯。（１）继续母乳喂养　每天母乳喂养不少于２～４次，提供约６００～７００ｍＬ的奶量。（２）辅食种类　继续添加各种谷类食物如软米饭、手抓面包、磨牙饼干，豆类食物如豆腐、动物性食物如蛋黄、畜禽类、鱼类食物以及常见蔬菜和水果等食物。油脂的量在１０ｇ以内。推荐应用辅食营养补充品（营养包）。（３）食物质地　婴儿长出了较多的乳牙，能处理更多粗加工食物。由泥状、碎末状食物逐渐过渡到碎块状、指状食物。但要避免进食不容易弄碎或过滑的食物，如鱼丸、果冻、爆米花等，以免引起窒息或其他意外。（４）餐次食量　根据婴儿需要增加进食量。一般每天２～３次，加餐１次。进食量为每天谷薯类１／２～３／４碗，动物类包括蛋黄、红肉、禽肉、鱼肉等４～６勺；蔬菜类和水果类各１／２碗。让幼儿与家人同桌吃饭，在父母帮助下练习用勺进食，用杯子喝水，让进餐过程变得有趣，增强儿童进食的积极性和主动性。以上推荐量只是达到稳定状态的平均量，实际喂养中应视婴儿个体情况，按需喂养。通过定期测查儿童体重、身长等进行生长发育评价，可衡量喂养是否满足了婴儿的营养需要。４．辅食添加第四阶段（１２～２４个月）多数幼儿１岁后乳磨牙开始萌出，咀嚼能力明显提高，也具备较好的运动协调能力、一定的认知能力和自控能力，该阶段是进一步锻炼自主进食能力、培养巩固良好饮食习惯的重要时期。（１）继续母乳喂养　提供奶量约４００～６００ｍＬ，母乳不足时或已经没有母乳者，以适合幼儿年龄段的配方奶作为替代。也可摄入一定量的鲜牛奶、酸奶等。（２）辅食种类　普通食物（辅食）已经占据食量的一半以上，逐步成为儿童食物的主体。除了前述谷薯类、动物类、蔬菜和水果类普通食物外，一些容易引起过敏的食物包括鸡蛋白、贝壳类（如：虾、蟹）、花生和坚果类（如：杏仁、腰果和核桃）等食物已经可以尝试添加，但要适当粉碎加工，方便食用，并注意观察幼儿添加后的反应。注意口味清淡，每天油脂的量不高于１５ｇ，食盐量低于１．５ｇ，避免刺激性的食物。推荐应用辅食营养补充品（营养包）。（３）食物质地　尝试各种较大块的家常食物如各种肉块、水果、果干或大块蔬菜等，进一步锻炼幼儿咀嚼、吞咽能力。但此时幼儿牙齿、咀嚼和吞咽能力尚在发育过程中，食物的质地要比成人的食物相对松软一些，质地太硬的食物会引起咀嚼、吞咽困难。（４）餐次食量　每日３餐，每餐１碗，另加餐２次（在两次正餐之间各加１次）。辅食数量大约是：每天谷物类３／４碗至１碗多，鸡蛋、红肉、禽肉、鱼肉约６～８勺，蔬菜类和水果类各１／２～２／３碗。让儿童和家人同桌吃饭，培养进食节律和良好饮食习惯。鼓励幼儿用勺、手拿等方式自主进食，以期到２岁时幼儿能够完全自主进食（见图２－２）。进餐时间一般控制在２０分钟内，最长不超过３０分钟。避免吃饭时玩游戏、看电视等干扰活动。图２－２　幼儿用勺自主进食上述辅食添加的四个阶段进程可小结为表２－１。００４　　　　　　　在线投稿网址：ｈｔｔｐ：／／ｍｃｈｃｈｉｎａ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ　表２－１辅食添加进程年龄阶段６个月７～９个月１０～１２个月１３～２４个月食物质地泥糊状泥状、碎末状碎块状、指状条块、球块状辅食餐次１～２次每天２次每次２／３碗每天２～３次每次３／４碗每天３次每次１碗食物种类及数量（每日）乳类４～６次，共８００～１　０００ｍＬ３～４次，共７００～８００ｍＬ２～４次，共６００～７００ｍＬ２次，共４００～６００ｍＬ谷薯类含铁米粉１～２勺含铁米粉、粥、烂面、米饭等３～８勺面条、米饭、小馒头、面包等１／２～３／４碗各种家常谷类食物３／４～１碗多蔬菜类菜泥１～２勺烂菜／细碎菜１／３碗碎菜１／２碗各种蔬菜１／２～２／３碗水果类水果泥１～２勺水果泥／碎末１／３碗水果小块／条１／２碗各种水果１／２～２／３碗动物类豆类———蛋黄、肉、禽、鱼、豆腐等，３～４勺蛋黄、肉、禽、鱼、豆腐等，４～６勺鸡蛋、肉、禽、鱼、豆制品等，６～８勺油盐———植物油：０～１０ｇ盐：不加植物油：０～１０ｇ盐：不加植物油：５～１５ｇ盐：＜１．５ｇ　　　注：１勺＝１０ｍＬ；１碗＝２５０ｍＬ（小饭碗：口径１０ｃｍ，高５ｃｍ）　　四、辅食营养补充品全国儿童营养状况调查数据显示，我国婴幼儿每至需要添加辅食的年龄段，营养不良发生率迅速上升，农村地区尤为明显。几十年来，我国婴幼儿缺铁性贫血发病率持续处于较高水平，贫困地区尤为突出，而且还存在一定比例的生长迟缓等长期营养缺乏导致的问题，这与辅食质量差、喂养不科学、不合理等密切相关。由于传统辅食中能量和营养素密度较低，儿童不但易患营养不良和传染病，导致死亡的风险还较高。因此，早期实施营养干预，提供婴幼儿辅食营养补充品，将有助于改善较大婴儿和幼儿的营养与健康状况，预防营养缺乏。我国已完成的多项干预试验结果证明，以家庭为基础的辅食营养补充品的合理应用，是预防婴幼儿营养不良切实可行的有效措施，尤其是国家在贫困地区免费提供和推广营养包５年以来，我国６～２４月龄婴幼儿贫血和营养不良率得到显著下降。１．定义辅食营养补充品系一种含有多种微量营养素（维生素和矿物质等）的补充品，其中含有或不含有食物基质和其他辅料，添加在６～３６月龄婴幼儿即食的辅食中食用，也可用于３７～６０月龄儿童。通常辅食营养补充品中强化的多种营养素范围在该年龄推荐摄入量或适宜摄入量的１／３～２／３之间，长期食用不会导致过量摄入，也不会增加婴幼儿发生肥胖的风险。２．种类在我国食品安全国家标准ＧＢ２２５７０－２０１４《辅食营养补充品》中包含的辅食营养补充品的种类有：辅食营养素补充品、辅食营养素补充片、辅食营养素撒剂。（１）辅食营养素补充品（营养包）　以大豆、大豆蛋白质、乳类、乳蛋白制品中的一种或以上为食物基质，添加多种微量营养素和（或）其他辅料制成的辅食营养补充品。食物形态可以是粉状或颗粒状或半固态等，且食物基质可提供部分优质蛋白质。（２）辅食营养素补充片　以大豆、大豆蛋白制品、乳类、乳蛋白制品中的一种或以上为食物基质，添加多种微量营养素和（或）其他辅料制成的片状辅食营养补充品，易碎或易分散。（３）辅食营养素撒剂　由多种微量营养素混合成的粉状或颗粒状辅食营养素补充品，可不含食物基质。３．主要营养成分在我国生产和销售的辅食营养补充品的营养成分及安全性指标必需符合我国食品安全国家标准ＧＢ２２５７０－２０１４《辅食营养补充品》的。（１）辅食营养素补充食品中蛋白质含量≥２５ｇ／１００ｇ，添加的必需成分包括钙、铁、锌、维生素Ａ、维生素Ｄ、维生素Ｂ１和维生素Ｂ２。可选择性成分包括维生素Ｋ１、烟酸、维生素Ｂ６、叶酸、维生素Ｂ１２、泛酸、胆碱、生物素、维生素Ｃ、二十二碳六烯酸。（２）辅食营养素补充片和辅食营养素撒剂产品必需添加铁、锌、维生素Ａ、维生素Ｄ、维生素Ｂ１和维生素Ｂ２。可选择性成分包括钙、维生素Ｋ１、烟酸、维生１０４第３０卷第４期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中国妇幼健康研究　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｖｏｌ．３０Ｎｏ．４２０１９年４月　　　　　　　　　　　　　　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｗｏｍａｎ　ａｎｄ　Ｃｈｉｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　　　　　　　　　　　　　　Ａｐｒ．２０１９素Ｂ６、叶酸、维生素Ｂ１２、泛酸、胆碱、生物素、维生素Ｃ、二十二碳六烯酸。４．制备与食用方法辅食营养补充品的制备和食用方法非常简单，将一包产品放入盛有约３０ｍＬ凉开水小碗中，用勺子搅拌成泥糊，最佳状态是其稠度应能黏附在汤匙上面，利于较大婴儿和幼儿食用。也可将预先制成的泥糊状直接放入粥、面汤或汤汁中，搅拌均匀即可食用，或涂抹在蛋黄或面包（馒头）外面。食用量：每天单独服用一包或放入其他餐食中用餐；６～１２月龄婴儿，可将１包分成两次服用。辅食营养素补充片（易碎）和辅食营养素撒剂，通常每天一袋，放入粥、面汤或汤汁中，搅拌均匀即可食用。ＷＨＯ制定标准并推荐的食物基质的辅食营养补充品配方，包括即食型治疗辅食（能量密度＞７００ｋｃａｌ／ｄ）和即食型营养补充食品（能量密度＞５００ｋｃａｌ／ｄ），通常为泥糊状婴幼儿可直接食用的产品，是专门为低收入国家严重营养不良的婴幼儿制定的富含能量成分配方。不同辅食营养补充品的应用比较，见表２－２。表２－２　不同辅食营养补充品的应用比较分类适合人群状态制备／食用方法特点１．含食物基质的产品辅食营养素补充品轻度营养不良／预防营养不良粉状／颗粒状／半固体需要制备，单独或放入其他液体类食物中成本低、易于转运、保存、食用过程易受污染辅食营养素补充片轻度营养不良／预防营养不良粉状／颗粒状／半固体需要制备，单独或放入其他液体类食物中成本低、易于转运、保存、食用过程易受污染即食型治疗辅食①急性营养不良和中、重度营养不良糊状不需要制备，直接食用成本高、易于转运、保存、食用过程不易污染即食型营养补充食品②轻度、中度营养不良糊状不需要制备，直接食用成本相对较高，易于转运、食用过程不易污染２．不含食物基质的产品辅食营养素撒剂ＩＤ、ＩＤＡ或其他微量营养素缺乏粉状／颗粒状需要制备，单独或放入其他液体类食物中成本低、易于转运、保存、食用过程易受污染Ｓｐｒｉｎｋｌｅｓ!③ＩＤ、ＩＤＡ或其他微量营养素缺乏粉状／颗粒状需要制备，单独或放入其他液体类食物中成本低、易于转运、保存、食用过程易受污染　　注：铁缺乏（ｉｒｏｎ　ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ，ＩＤ）；缺铁性贫血（ｉｒｏｎ－ｄｅｆｉｃｉｅｎｔ　ａｎｅｍｉａ，ＩＤＡ）；①ＷＨＯ制定标准并推荐的即食型治疗辅食配方，能量密度＞７００ｋｃａｌ／ｄ；②ＷＨＯ制定标准并推荐的即食型营养补充食品配方，能量密度＞５００ｋｃａｌ／ｄ；③国际上已注册著名辅食营养素撒剂，以补铁为主，同时强化其他多种微量营养素。　　五、良好饮食习惯的建立婴幼儿喂养是父母关注的焦点，合理的喂养方式和营养状态不仅可以改善生命早期的生长发育，有利于儿童体格生长和神经心理发育，并且对生命后期的健康如预防成年时期的肥胖、心血管疾病、血脂异常和糖尿病等慢性病具有重要意义；对处于生长发育期的儿童，进食更是所有行为活动中最重要、最受养育人关注、最需要培养的环节，良好的进食习惯可提供儿童所需的营养素，减少体格发育偏离和患营养性疾病的风险，培养良好的生活自理能力，增进孩子与父母之间的情感交流。良好饮食习惯的建立与食物的选择、进食能力的培养、进食环境和父母的行为习惯密切相关。１．喂养环境及父母的作用随着婴幼儿的生长发育，父母应根据其营养需求的变化，感知觉以及认知、行为和运动能力的发展，来满足婴幼儿喂养需要，创造轻松、愉悦、安全的进餐环境，帮助婴幼儿逐步养成良好的进餐习惯，并学会自主进食，遵守必要的进餐礼仪等。１）进餐环境父母需要根据婴幼儿的年龄准备好合适的食物，并按婴幼儿的生活习惯决定食物喂养的适宜时间。从开始添加辅食起就应为婴幼儿安排固定的座椅和餐具，营造安静、轻松的进餐环境，避免进食时看电视或玩玩具分散注意力。２０４　　　　　　　在线投稿网址：ｈｔｔｐ：／／ｍｃｈｃｈｉｎａ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ　２）判断饥饱喂养时，父母应与婴幼儿保持面对面、处于便于交流的位置，应及时回应婴幼儿发出的饥饿或饱足的信号，及时提供食物或停止喂养。如当婴儿看到食物表示兴奋、小勺靠近时张嘴、舔吮食物等，表示饥饿；而当婴儿紧闭小嘴、扭头、吐出食物时，则表示已经吃饱。２．喂养技巧父母应以语言、肢体语言等正面的态度鼓励婴幼儿进食，建立婴幼儿对饥饿及饱足的内在感受，发展其自我控制饥饿和饱足的能力；允许婴幼儿在准备好的食物中挑选自己喜爱的食物，对于婴幼儿不喜欢的食物，父母应反复鼓励其尝试；鼓励婴幼儿尝试自己进食，可以用手抓或使用小勺等，为婴幼儿准备合适的手抓食物，增强其对食物和进食的注意力和兴趣，并促进婴幼儿逐步学会独立进食；鼓励婴幼儿在良好的互动过程中学习自我服务，餐前洗手，并开始学习和了解用餐时礼仪。３．喂养过程进行积极喂养，运用社会心理学关爱的原则，尤其注意以下几点：（１）直接给婴儿喂食，当大一些的孩子自己吃时应给予帮助，应注意孩子发出的饥饱信息。（２）缓慢和耐心地给婴儿喂食，鼓励孩子进食，但不强迫进食。（３）如果孩子偏食挑食，可采取把不同的食物混合在一起、调节口味和烹调方法等手段，并鼓励孩子进食。（４）如果孩子对进食兴趣不高，注意是否就餐环境容易使孩子分心。（５）注意给孩子喂食的时间是教孩子学习和与孩子交谈的好时机，注意与孩子交谈时的目光交流。４．榜样作用父母的进食行为和态度是婴幼儿模仿的榜样，父母必须注意保持自身良好的进食行为和习惯。３岁左右的儿童常常出现挑食的表现，可持续至４岁，尊重儿童对食物的爱好和拒绝态度，给儿童制作可口的营养、平衡的食物，使儿童能选择有利于自己健康的食物。第三部分　特殊情况下的婴幼儿喂养一、食物过敏／食物不耐受食物过敏是由一种或多种特定食物成分进入人体后使机体致敏，再次、反复进入人体导致机体产生异常的免疫反应，引起生理功能紊乱和／或组织损伤，可累及皮肤、消化、呼吸及心血管等不同的器官，产生一系列临床症状。婴幼儿阶段是食物过敏的高发时期，３岁后开始下降，但严重者可延伸到学龄期甚至到成人。可导致过敏的食物有数百种，但９０％以上婴幼儿过敏与牛奶、鸡蛋、花生、鱼虾、坚果、大豆、小麦等有关。与食物过敏不同，食物不耐受是没有免疫系统参与的食物不良反应。例如，乳糖不耐受则是由于儿童缺乏消化乳糖的乳糖酶，当摄入母乳等含乳糖食物而发生腹泻和腹部不适。（一）食物过敏儿童的喂养１．预防或延迟食物过敏对于存在过敏可能的儿童特别是存在家族过敏史的儿童，由于其基因易感性的难以改变，回避或延迟对过敏原的接触，可减少或预防儿童的食物过敏发生。（１）至少４～６个月的纯母乳喂养。（２）避免过早（６个月之前）添加辅食。（３）辅食添加从低过敏原食物开始，如铁强化米粉、根类蔬菜、水果等；高过敏原食物如鸡蛋白、花生、虾蟹、坚果等到１岁后再添加。（４）添加的食物要充分烹饪加工使蛋白质彻底变性，避免吃进生的食物。２．食物过敏患儿的喂养１）回避致敏食物对明确为过敏原的所有食物进行完全的回避；母乳喂养者其过敏食物的回避须婴幼儿与其母亲一起进行，回避期间要选用可保障婴幼儿正常生长发育的其他替代食物进行喂养。对过敏原尚不十分明确者，可以短期采用经验性限制食物的方法。在２～４周内让婴幼儿回避常见食物过敏原，如在这段时间内过敏症状消失，可以定期有地逐步添加单一食物，然后根据婴儿反应决定迴避或添加某一特定食物。２）食物替代品的喂养　（１）牛奶蛋白过敏　非母乳喂养的牛奶蛋白过敏婴儿，重度过敏者可选用氨基酸配方的婴儿配方粉；中度食物过敏应考虑首选深度水解蛋白配方粉。替代时间３～６个月，然后根据评估情况加以调整。母乳喂养儿母亲可回避牛奶蛋白及奶制品。不建议以其他动物奶来源的奶粉或部分水解蛋白粉配方作为３０４第３０卷第４期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中国妇幼健康研究　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｖｏｌ．３０Ｎｏ．４２０１９年４月　　　　　　　　　　　　　　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｗｏｍａｎ　ａｎｄ　Ｃｈｉｌｄ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　　　　　　　　　　　　　　Ａｐｒ．２０１９牛奶蛋白过敏患儿的代用品。不建议大豆基质配方作为６个月以下牛奶蛋白过敏患儿的代用品。（２）其他食物过敏　鸡蛋、大豆、花生、坚果及海产品等单一过敏者，因其并非婴幼儿营养素的主要来源，营养成分可由其他食物提供。对于多种食物过敏的幼儿，可选用低过敏原饮食配方，同时应密切观察进食后的反应，以减少意外发生。饮食回避治疗过程中应由儿童保健医师、营养师共同监测患儿的体格生长及营养状况，酌情调整替代饮食。根据儿童免疫系统逐渐完善和食物过敏改善的情况，有计划地逐步引入过敏食物。食物过敏儿童的健康管理是一个长期的过程，注重家长教育，做好医患配合，是做好这项工作的重要保证。（二）乳糖不耐受患儿的喂养乳糖不耐受是因儿童肠道缺乏乳糖酶，小肠不能分解乳类食物的乳糖为葡萄糖和半乳糖，导致乳糖在大肠被细菌分解，产酸、产气、肠液过多，导致腹胀、腹痛、腹泻等临床症状。乳糖酶缺乏分先天性和继发性两类。乳糖不耐受患儿如果大便次数不多且不影响生长发育，一般无需特殊治疗。若腹泻次数多，体重增加缓慢则需饮食调整，主要应限制含乳糖的食物，适当给予替代食物以保证小儿的营养需要。１．无乳糖配方食品在婴儿配方食品（奶粉）的成分中以麦芽糖或葡聚糖类代乳糖，其中蛋白质、脂肪和其他成分仍保留配方奶成分。使用无乳糖婴儿配方奶粉有利于减轻腹泻症状，待腹泻停止后酌情逐渐增加母乳喂哺次数，改为母乳和无乳糖婴儿配方奶粉混合喂养，最终转为母乳或普通配方奶。先天性乳糖不耐受患儿使用无乳糖配方奶粉时间较长，继发性乳糖不耐受者经较短时间的干预常可治愈。２．发酵乳及益生菌通过在牛奶中加入保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌，利用乳酸的发酵作用可使牛奶中２５％～５０％的乳糖得以分解，使发酵乳的乳糖水平降低，同时发酵乳中的活菌可进入肠道，改善肠道菌群，在肠道中分泌β－半乳糖苷酶，使肠道表面的乳糖酶活性升高，改善机体对乳糖的分解吸收状况。益生菌制剂能促进动物小肠绒毛上皮细胞增生，迁移替代病损的绒毛上皮细胞，有利于乳糖酶的恢复，对继发性乳糖不耐受引起的腹泻有一定治疗作用。二、早产／小于胎龄儿（一）早产儿喂养为了更好地实施个性化喂养指导，需要对早产儿的营养风险进行评估。按照胎龄和出生体重，可将其分为高危早产儿、中危早产儿和低危早产儿。高危早产儿：胎龄＜３２周，出生体重＜１　５００ｇ；中危早产儿：３２～３４周，体重１　５００～２　０００ｇ；低危早产儿：＞３４周，体重＞２　０００ｇ。１．喂养乳类选择（１）母乳　母乳对早产儿具有特殊的生物学作用，出院后母乳为首选的喂养方式，并至少应持续至６月龄以上。（２）母乳强化剂　对胎龄＜３４周、出生体重＜２　０００ｇ的早产儿，采用母乳强化剂（ＨＭＦ）加入人乳中，强化蛋白质、能量、矿物质和维生素。（３）早产儿配方奶粉　早产儿配方奶粉（ＰＦ）适用于胎龄＜３４周、出生体重＜２　０００ｇ的早产儿在住院期间应用。（４）早产儿过渡配方奶粉　早产儿过渡配方奶粉（ＰＴＦ）对于＞３４周的早产儿或出院后早产儿，无母乳或母乳不足者可选择该配方，或称早产儿出院后配方奶粉（ＰＤＦ）。（５）其他特殊配方　如去乳糖配方、水解蛋白配方、氨基酸配方粉等，特殊情况需在医生指导下应用。２．个性化喂养方案１）乳类喂养根据早产儿营养风险等级、母乳量的多少，选择不同的喂养方案。母乳充足者，直接哺乳或强化喂养。强化喂养指以ＨＭＦ强化母乳，用早产儿配方和早产儿过渡配方进行喂养，主要对象是高危早产儿和中危早产儿。一般中危早产儿强化到矫正月龄３个月，高危早产儿强化到矫正月龄６个月甚至１岁。母乳不足时，推荐采用补授法。具体如下：（１）低危早产儿　①母乳喂养：母乳充足者，出院后应该鼓励妈妈直接哺乳，按需喂养，妈妈应该饮食均衡，同时给予泌乳支持，尽量满足孩子的需要直到１岁以上；②配方奶喂养：应用普通婴儿配方（６７ｋｃａｌ／１００ｍＬ），如生长缓慢（＜２５ｇ·ｋｇ－１·ｄ－１）或奶量摄入＜１５０ｍＬ·ｋｇ－１·ｄ－１，可适当采用部分早产儿过渡配方，直至生长满意。低危早产儿可能存在直接哺乳时吸吮力弱，吃奶４０４　　　　　　　在线投稿网址：ｈｔｔｐ：／／ｍｃｈｃｈｉｎａ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ　量不多，睡眠时间长等情况，所以，婴儿早期应按需哺乳，间隔不能大于３小时，否则可能发生低血糖、生长缓慢等风险。如果出现生长发育缓慢（每天体重增长＜２５ｇ），就可以应用母乳强化剂，一直到生长速率正常。（２）中危早产儿　中危早产儿喂养方式与高危早产儿一样，区别在于强化治疗时间短一些（一般为矫正月龄３个月），因为其危险因素相对较少。（３）高危早产儿　①母乳喂养：住院期间要足量强化母乳喂养，出院后继续足量强化喂养至胎龄３８～４０周，然后调整为半量强化喂养。足量强化喂养能量密度是８０～８５ｋｃａｌ／１００ｍＬ，半量强化是７３ｋｃａｌ／１００ｍＬ，不同强化剂营养密度不一样，配置方法也不一样，要按照要求进行配置。母乳喂养者，鼓励出院后母亲部分直接哺乳，部分挤出来加入强化剂喂养，为将来过渡为直接哺乳做准备；②部分母乳喂养：母乳量＞５０％，则足量强化母乳＋早产儿配方奶粉至胎龄３８～４０周，之后转换为半量母乳强化＋早产儿过渡配方奶粉；母乳量＞５０％，或者母乳量＜５０％，缺乏母乳强化剂时，则鼓励直接哺乳＋早产儿过渡配方奶粉。关于强化喂养，同一类早产儿强化营养时间也不是固定不变的。以体格生长各项指标在相同月龄的百分位数达到Ｐ２５ｔｈ～５０ｔｈ为宜。如果是小于胎龄儿，应大于Ｐ１０ｔｈ，而且要看个体增长速率是否满意。高危儿各项指标达到了校正百分位数，尽管没有达到矫正时间，可以提前终止强化。注意避免体重／身长＞Ｐ９０ｔｈ，过胖是过度喂养的表现。在准备停止强化喂养的时候，应当逐渐降低奶的能量密度，直至能量密度至６７ｋｃａｌ／１００ｍＬ。转化期间需监测早产儿的生长情况和血生化指标，如生长速率和各项指标的百分位数下降及血生化异常等，酌情恢复部分强化，直至生长速率正常。２）辅食添加一般为矫正月龄６个月开始添加。胎龄小的早产儿发育成熟较差，辅食添加时间相对延迟。添加辅食过早会影响摄入奶量，或导致消化不良；添加过晚会导致食物营养素不足或造成进食技能发育不良