胃粘膜保护剂的药理作用课件

胃粘膜保护剂的药理作用和应用评价胃粘膜保护剂概念和分类常用药物和临床评价选用原则和推荐治疗HCO3-紧密连接减慢H+弥散血流带走H+黏液HCO3-屏障减慢H+弥散H+&胃蛋白酶黏液屏障GMBF前列腺素/表皮生长因子等细胞移行和再生pH2pH7H+细胞表面磷脂胃粘膜保护屏障作用pH剃度形成粘膜屏障胃粘膜保护剂的概念覆盖形成保护层，隔离损伤因子↑粘液糖蛋白/磷脂↑HCO3-↑上皮细胞更新速度↑前列腺素,↑血流量↑巯基，↓氧自由基↑EGF及其受体,↑bFGF及其受体药物保护胃粘膜作用机理含以下环节1中国医院用药评价与分析，2003，3（3）：133－72国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004Mucousneckcell粘膜上皮修复增殖区位于颈部和峡部（MNC、干细胞）特化上皮细胞（壁细胞主细胞）上移粘液产生下移分化成熟胃粘膜修复和细胞增殖过程完全性修复：结构和功能--浅表性胃炎糜烂性胃炎不完全性修复:化生--萎缩性胃炎　　　　　　　　疤痕--溃疡　　　　　　　炎性损害的结局加强PGE2的合成与分泌促进氨基己糖和中性黏液分改善胃黏膜血流刺激细胞因子EGF和bFGF的分泌和上皮EGFR的表达再生黏膜厚度增加囊状扩张腺体数量减少腺体之间结缔组织面积减少腺体面积相对增多肉芽组织内毛细血管丰富胶原面积增加　　　　　　　　　达到高质量愈合要求加强胃粘膜保护　　对炎性损伤愈合有质的影响胃肠激素类前列腺素及其衍生物、EGF及生长因子硫氢键类硫糖铝（胃溃宁、迪先）铋剂类CBS、果胶酸铋、复方铝酸铋柱状细胞稳定剂替普瑞酮、麦滋林-S、伊索拉啶、依卡倍特钠、吉法酯其他抗氧化剂瑞巴派特抗酸剂铝碳酸镁甘草提取物和锌生胃酮、醋氨己酸锌/甘草锌抗过敏药色甘酸二钠、酮替酚多巴胺促进剂金刚烷胺、呋喃唑酮、溴隐停丙谷胺胃粘膜保护剂－药理分类胃黏膜保护剂分类－胃内pH对粘膜保护的影响不受胃内pH影响—柱状细胞稳定剂类、胃肠激素和其他类受胃内pH影响——巯氢键类、铋剂类胃黏膜保护剂分类－粘膜保护作用的完全程度完全粘膜保护作用－胃肠激素、巯氢键类、柱状细胞稳定剂不完全粘膜保护作用－部分其他类前列腺素类衍生物代表药物：米索前列醇（Misoprostol）、恩前列素（enprostil）、利奥前列素（rioprostil）、阿巴前列素（arbaprostil）药理机制增加胃粘液合成与分泌促进HCO3－分泌增加胃粘膜血流抑制胃酸分泌药效评价和应用NSAIDs相关性胃炎和消化性溃疡预防急慢性胃炎和消化性溃疡治疗，疗效与西咪替丁近似硫糖铝有效成分：蔗糖硫酸酯的碱式铝盐药理机制：粘附于溃疡面的最佳pH为2~3，pH>4时，粘附作用减弱促进胃粘液和碳酸氢盐的分泌促进前列腺素合成增加胃粘膜血流促进生长因子的合成临床应用和评价：1967年M.Namekata首创治疗消化性溃疡病效果确切，总体疗效与H2RA相似临床治疗慢性胃炎效果评价不一实验鼠萎缩性胃炎模型具有保护及逆转作用硫糖铝对CAG模型的作用组别L1/L2腺体数目PCNA（um）EGF（ng/ml）正常组　5.38±0.5731.86±2.61123.29±5.220.61±0.28模型组　2.82±0.5525.25±3.41*57.14±6.57*2.24±0.83*硫糖治疗４.78±0.1730.38±2.62*△98.59±13.54*△6.11±2.01*△硫糖干预5.26±0.4832.43±2.57**△123.14±6.04**△3.32±0.53*有促内源性EGF分泌促胃上皮腺体增殖作用代表药物：胶体次枸橼酸铋，果胶酸铋钾，复方铝酸铋，枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）药理特点：胶体铋在PH<5的酸性环境中对溃疡面的蛋白质起鳌合作用，以覆盖溃疡面，形成保护屏障刺激胃粘液和碳酸氢盐分泌刺激内源性前列腺素释放改善胃粘膜血流杀灭Hp临床应用和评价胃十二指肠溃疡、慢性胃炎的治疗，合并Hp感染胃内pH依赖，酸性环境发挥最佳疗效PPIs加铋剂的四联治疗推荐为二线或补救Hp根除治疗RBC兼具抑制胃酸、粘膜保护和抗Hp作用RBC加两种抗生素治疗溃疡病愈合率与含PPI联合方案相似铋剂有效率69.0492.0994.2377.7092.3160.4371.1575.2565.89(%)显效356423023617625有效61644778464836无效4311331455152513症状缓解镜下好转病理改善Hp阴转2周4周8周4周8周4周8周4周8周慢性胃炎CBS治疗不同疗程组疗效分析（191例）姒健敏等，浙江医学1993；15（6）：341替普瑞酮有效成分：萜烯的衍生物药理机制：促进胃粘膜上皮糖蛋白合成增加胃粘膜和粘液中糖蛋白的含量增加胃粘膜疏水层的磷脂含量增加局部内源性前列腺素，尤其是PGE2的合成临床应用和评价：联合PPI用于消化性溃疡病促进愈合并提高愈合质量治疗各种胃粘膜炎性损伤疗效确切（Hp相关、NSAIDs药物相关、门脉高压性胃病、萎缩性胃炎等）日本1249例胃溃疡替普瑞酮+H2RA（712例）和H2RA（537例），8周S2获得率前者31.5％，后者24.9%。胡伏莲等替普瑞酮＋西米替丁治疗胃溃疡8周愈合率85.1％，高于西咪替丁姒健敏等超声胃镜奥美拉唑＋替普瑞酮治疗6周S2期高质量溃疡愈合率可达44.4%增加胃粘膜血流促进胃粘膜的再生促进生长因子的合成洛塞克组大鼠：腺胃近小弯侧见一溃疡，大小为3.24cm×2.22cm，基底有浅白苔，局部色红。溃疡面坏死组织少，可见新生腺体，溃疡底部可见肉芽组织，新生血管丰富联合替普瑞酮治疗组大鼠：腺胃黏膜近小弯侧可见一溃疡痕，大小为2.76mm×1.92mm，溃疡较表浅，基底普遍色红，中间无明显白苔，周边黏膜无明显水肿。溃疡面上均为新生黏膜覆盖，腺腔不规则扩张，间质水肿，黏膜下层纤维肉芽组织增生，慢性炎性细胞浸润，毛细血管丰富。一般治疗6周后的胃溃疡愈合率85%：胃镜直视下为H2期溃疡,EUS显示溃疡愈合处黏膜下及肌层仍有低回声团胃镜直视下为S1期溃疡，EUS显示溃疡愈合处黏膜下及肌层仍有低回声S2期愈合,溃疡底部已无明显低回声团块。一般治疗6周后的胃溃疡S2愈合率51%EUS显示高质量愈合率21.9%，联合替普瑞酮治疗6周S2期高质量溃疡愈合率可达44.4%正常模型肠化替普瑞酮有效成分：L-谷氨酰胺是从卷心菜中分离出的氨基酸水溶性薁是来自甘菊花的成分药理机制：促进前列腺素合成增加氨己糖胺、粘多糖和粘蛋白的生物合成促进粘液分泌和上皮细胞增殖临床应用辅助治疗慢性胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡麦滋林-S吉法酯有效成分：金合欢乙酸香叶醇酯药效学：促进前列腺素合成直接作用于胃粘膜上皮细胞，加速细胞新陈代谢临床应用和评价：辅助治疗慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡日本DU三期临床试验，123例吉法酯治疗的（2、4、6、8、10和12周）内镜愈合率分别为14.7％、33.0％、51.5％、66.7％、70.5％IshimoriA,Arzneimittelforschung.1986;36(6):980-3.药理特点：增加胃粘膜上皮细胞内cAMP含量，强化粘膜上皮细胞的紧密联结促进粘膜血流量抑制中性粒细胞产生的自由基和氧化产物，降低磷脂酶的活性KyoiT.LifeSci2004;76(1):71-83临床应用和评价辅助用于慢性胃炎、胃溃疡治疗日本学者发现联合雷尼替丁和伊索拉啶4mg，QD8周胃溃疡（30例）治愈率93.3％国产伊索拉啶治疗慢性胃炎152例，4mg，QD8周胃镜改善率84.1％，症状改善率81.0％上海多中心98例胃溃疡伊索拉啶4mgQD8周，疼痛缓解率达91.1％，胃镜愈合率为62.4％伊索拉啶依卡倍特钠EcabetsodiumC20H27NaO5.H2ODrPearson(UniversityofNewcastleUponTyne,England)从传统中药松树中提取制成药理作用体外杀灭Hp,降低Hp定植力抑制胃蛋白酶活性胃黏膜保护功能120例Hp+PU依卡倍特钠1g或兰索拉唑＋阿莫西林＋(EAC和LAC方案)2周。ITT、PP溃疡治愈率，EAC方案分别为85%和88%，LAC方案分别为85%和91%Shibata,Koai:pubmedcentral.gov:162730FurukawaDigestion2000;62:116-125KusumotoAmJPhysiolGastrointestLiverPhysiolSeptember30,2004AdachiKAlimentPharmacolTher.2001;15(8):1187-91TalleyN.JExpertopiniononpharmocotherapy2002;3:1301-1311随访时间(年)Ecabet+RanitidineRanitidine5年复发1.0bid75mgbid75mgbidN=27N=2713.921.428.241.338.245.548.254.3518.258.9瑞巴派特药理机制：清除氧自由基增加胃粘液量增加前列腺素合成增加胃粘膜血流量药效评价和应用：急性胃炎：抑制Hp感染，减少中性粒细胞浸润消化性溃疡和慢性胃炎：粘膜保护作用，辅助治疗60例Hp阳性胃溃疡Ome，Ome＋瑞巴派特和Ome＋阿莫西林三组，3月后溃疡愈合率相近，含瑞巴派特组S2获得率较单用Ome提高，疤痕部位中性粒细胞浸润减少，溃疡复发率下降铝碳酸镁药理作用中和胃酸,使胃蛋白酶失活螯合阴离子刺激EGF和bFGF分泌或集聚临床应用胃酸相关性疾病治疗溃疡病、急.慢性胃炎、反流病(DGRGER)功能性消化不良治疗拮抗胃酸反跳时JPhysiolParis,2000Gastroenterology,1996RT/PCR法免疫荧光法↑EGF及其受体↑bFGF及其受体胃肠病学，1999酶动力学测谷胱甘肽还原酶等活性↑氧自由基清除系统胃肠病学，1999Reimann,1986第二军医大学学报，2000放免法测PGE2含量激光多普勒血流仪↑前列腺素↑胃粘膜血流TalcidFactbook,2003MiedererSE，1990胃肠病学，1999粘膜药物浓度检测比色法测氨基己糖覆盖形成保护膜作为HCO3－贮池↑粘液糖蛋白出处检测手段达喜保护作用点达喜:抗酸抗胆汁的胃粘膜保护剂中药云母成份：分子结构式：KAl2(Si,Al)O10(OH,F)理化结构：天然层状矿物晶体，主含硅酸钾铝药理作用：层间结构静电位差，促进阳离子交换，易于吸附黏膜表面而迅速膨胀扩散和离子交换性等特殊的物理性质分子间活性氧能促进氧交换，促进胃黏膜血流，黏膜营养作用促进氨基己糖、GAS和PGE2合成，促进内源EGF/EGFR表达抑制癌基因C-erbB-2表达和抑癌基因p16的失活，降低bcl-2表达促进细胞良性增殖有加强CAG胃黏膜屏障和腺体修复作用云母可以逆转CAG病理改变31.50±2.66▲33.14±3.01▲25.25±3.4131.86±2.61X±S293330.530.5363428318云母低剂治疗组34303434.5382932.57云母高剂治疗组28223124262520268模型对照组323136303334587正常对照组胃窦部1mm长度内腺体数目N组别与模型对照组比，▲p<0.01云母对大鼠慢性萎缩性胃炎的干预及治疗作用CAG大鼠云母治疗后胃腺体恢复王良静，陈淑洁，姒健敏.中国药学杂志2005；40（16）：1226-1230云母研究相关论文云母对大鼠慢性萎缩性胃炎干预及逆转治疗的机理探讨.中国中药杂志2004；29（7）：666-670鼠慢性萎缩性胃炎胃黏膜形态特征和细胞增殖调控因子变化研究.中华消化杂志2004；24（8）：476-479.云母单体颗粒对萎缩性胃炎大鼠胃窦黏膜G、D细胞的变化及胃泌素、生长抑素的影响中国中药杂志2004；（6）：12云母对胃黏膜保护作用机制研究.中国中药杂志2004；29（8）：781-785云母对大鼠慢性萎缩性胃炎的干预及治疗作用的研究.中国中药杂志2004；29（3）：251-254云母颗粒对萎缩性胃炎大鼠胃黏膜主、壁细胞保护作用的研究中药新药与临床杂志2004；对萎缩性胃炎辩证分型论治现状的分析与思考医学与哲学2003；24（8）：45云母治疗萎缩性胃炎的理论机制探析.中国中医基础医学杂志2003；9（11）：851-852云母对鼠慢性萎缩性胃炎细胞增殖作用研究中国药学杂志2005云母对实验性胃溃疡的作用研究中国中药杂志2005作用施维舒麦滋林米索前列醇硫糖铝吉法脂膜固思达临床常用胃黏膜保护剂作用的药理比较黏液碳酸氢盐分泌胃黏膜血流维持维持维持前列腺素合成细胞更新维持维持维持胃蛋白酶活性抗炎作用清除自由基生长因子合成FGFVEGFGH/IGFGRLTFFEGF/TGFGrowthfactorsfamilyEGF促进胃粘膜生长再生EGF-受体胚胎胃粘膜12周(A)和20周(B).(Tremblayetal.,1997).EGF在胃粘膜上皮愈合中的作用ChaillerPFrontBiosci199915;4:D87-101.EGF与胃黏膜增殖修复CAG大鼠由于慢性炎症刺激破坏胃黏膜后，出现适应性EGF和受体表达升高胃黏膜细胞培养中加入不同浓度的乙醇和吲哚美辛,EGF预处理的黏膜细胞的细胞保护作用明显加强，黏液合成增加，PGE2释放增多内、外源性EGF与胃黏膜上皮细胞基底侧膜上的EGFR结合，刺激Na(+)/H(+)的离子交换，促进黏膜修复EGFR/C-erbB-2过表达促进细胞恶性增殖，与CAG癌变有关BrzozowskiTScandJGastroenterol1996;31(9):837-46ShimamotoCJGastroenterol2003;38(8):727-33姒健敏中华消化杂志2004;24(8):476-479外源性EGF作用CAG模型结果组别L1（um）L1/L2腺体数目PCNA治疗组215.0±20.72.70±0.3426±1.2777.7±4.2对照组139.2±13.81.27±0.2720±1.7854.4±4.5*p<0.01结论:1.预防MNNG的致癌损伤2.使胃黏膜修复至“正常”3.对胃黏膜良性促增殖作用姒健敏等中华内科杂志2001；40（3）另有:EGF作用于正常胃粘膜及实验性胃溃疡较长时间后，无癌前病变出现，停药8周后也无原癌基因c-myc及c-fos表达水平增高陈宝雯等世界华人消化杂志1999；7：504-506内源性EGF作用CAG模型结果组别L1/L2腺体数目PCNA（um）EGF（ng/ml）正常组　5.38±0.5731.86±2.61123.29±5.220.61±0.28模型组　2.82±0.5525.25±3.41*57.14±6.57*2.24±0.83*AAG治疗5.58±0.9633.14±3.01**117.29±11.91**5.85±2.21*△AAG干预5.08±0.4832.5±2.93**△129.38±11.86**△3.40±1.22*结论：CAG刺激条件下机体有反应性EGF/EGFR的升高AAG能刺激内源性EGF进一步升高，干预和逆转胃黏膜萎缩黏膜保护剂对EGF/EGFR表达影响135.5184±18.6554**△△70.24±11.63**△△0.46±0.16**△△11联合治疗组107.6738±7.0249*△▲▲64.20±11.34*△▲▲0.31±0.1411奥美拉唑治疗组117.0661±19.2075**▲▲70.37±15.58**0.42±0.10**△13替普瑞酮治疗组115.3044±11.8022**▲▲63.40±8.64**▲▲0.39±0.09**10生理盐水对照组距溃疡1cm处EGFR平均灰度距溃疡1cm处EGFR阳性细胞百分数（％）血浆EGF水平（µg/ml）个数组别EGF胃粘膜保护应用重组人EGF和庆大霉素：内镜注射溃疡病周围及胃窦粘膜，愈合2周左右59例PU:口服6周EGF（溃疡愈合率87％）和硫糖铝（愈合率46％）EGF口服液治疗CAG报道沈炳棣,等.温州医学院学报,1994;4:205-207杨思凤，潘伯荣.新消化病学杂志1996;4(3):132于正龙，等.中华消化杂志1994;14(2):119-20.bFGF与胃黏膜保护作用外源性注射bFGF，11天后醋酸胃溃疡大鼠GBF和溃疡旁的微血管数量增加大鼠灌胃给予bFGF3周可促进十二指肠溃疡愈合，这种作用与抑酸作用无关ErnstHJPhysiolPharmacol2001;52(3):377-90SzaboSAlimentPharmacolTher2000;14Suppl1:33-43黏膜保护剂对bFGF表达影响不同部位bFGF平均灰度及阳性细胞百分数113.9781±14.9674**72.88±17.98131.4780±11.2533**11联合治疗组109.9343±17.0480**72.38±15.25137.4411±15.0328**11奥美拉唑治疗组103.5855±15.4023**78.24±10.96137.2832±14.3931**13替普瑞酮治疗组76.6771±11.282565.96±12.92114.3554±17.398610生理盐水对照组溃疡基底肉芽组织bFGF平均灰度距溃疡1cm处胃黏膜bFGF阳性细胞百分数（％）距溃疡1cm处胃黏膜bFGF平均灰度个数组别距溃疡1cm处胃黏膜bFGF表达阳性细胞（400×）溃疡基底肉芽组织bFGF表达水平（400×）GH促进溃疡愈合胃溃疡大鼠连续7天皮下注射GH(2.5mg/kg)治疗胃溃疡直径明显减小(5.6+/-0.8mm2vs.9.9+/-1mm2;p=0.005)胃黏膜细胞增殖(PCNA)和新生血管(smoothmuscleactin,SMA)合成增加GH有刺激细胞增殖和血管形成的作用BeckertSMedSciMonit2004;10(8):BR255-8GH和GHR对黏膜生长作用三组患者血清GH水平（X±S）3.176±0.421﹡Δ30C组（胃癌组）1.021±0.132﹡30B组（CAG组）2.869±0.512﹡Δ30A组（基本正常组）GH水平例数组别三组患者胃粘膜GHR阳性表达率（%）13.33（4/30）﹡Δ30C组（胃癌组）10（3/30）﹡Δ30B组（CAG组）100（30/30）﹡30A组（基本正常组）GHR表达阳性率例数组别﹡X2AB=49p<0.01，﹡X2AC=45p<0.0１，ΔX2BC=0.16p＞0.0５SiJMWorldJGastroenterol.2004;10(19):2908-10GRL与胃黏膜保护Hp感染后产生GRL的胃体A细胞受破坏，GRL水平下降血浆GRL水平与血清蛋白酶原I（PGI）和PGI/II比值正相关，GRL水平越低萎缩程度越重外源性给予GRL增加乙醇或束缚应激模型大鼠胃酸分泌,增加胃黏膜血流量和腔内NO浓度发挥黏膜保护作用吲哚美辛和乙醇导致胃黏膜损害大鼠研究发现，外源性GRL黏膜保护主要通过PGE2发挥作用TatsuguchiAAmJGastroenterol2004;99(11):2121-7SuzukiHHepatogastroenterology2004;51(59):1249-54KonturekPCJPhysiolPharmacol2004;55(2):325-36IGF与胃黏膜保护体外胃黏膜细胞试验，阿司匹林刺激后细胞增殖下降，同时添加IGF-I细胞增殖带BrdU染色明显增加IGF-I有促进胃细胞增殖作用外源性给予重组人IGF-1（rhIGF-1）可以加速糖尿病大鼠胃黏膜损伤的愈合KorolkiewiczRPPharmacolRes2000;41(2):221-9YoshizawaTAlimentPharmacolTher2000;14Suppl1:176-82三叶肽TrefoilPeptideFamily,TFFintestinesstomach,duodenum,pancreas(?)StomachExpressionintheGITract1TFF3/ITF2TFF2/SP1TFF1/pS2PredictedStructureTrefoilDomainTFFPeptideTrefoilfactors(TFFs)constituteafamilyofpeptidescontainingoneormorestructurallycharacteristictrefoildomains.TFF与胃黏膜保护TFF通过增加胃粘膜保护因素如胃黏膜血流量、胃粘膜黏液糖蛋白及胃粘膜NO的含量发现TFF2mRNA主要分布于微小凹基底部的柱状细胞、幽门腺腺泡及导管细胞，TFF2mRNA低表达是胃溃疡易患因素报道TFF1表达在胃溃疡周边粘膜表达高于距溃疡周边5cm外的粘膜血管内皮生长因子vascularendothelialgrowthfactor,VEGF单剂VEGF灌胃预防乙醇引起大鼠胃黏膜急性损害给药3周刺激新生血管形成，促进DU愈合大鼠急性乙醇刺激6h和3d胃内VEGF浓度达高峰外源性给予重组VEGF刺激黏膜修复，加用特异VEGR的抗体导致胃黏膜破坏SzaboSDigDisSci.1998;43(9Suppl):40S-45SMatsuiYDigestion.2002;66(2):99-105对因治疗时的胃粘膜保护剂选择防治胃粘膜炎性损伤性疾病：完全粘膜保护剂为主酸相关性疾病：有抗酸作用或能抑制胃蛋白酶的保护剂，与制酸剂合用不受pH影响的保护剂酒精和NSAIDs等药物损伤：PG衍生物或有刺激内源性PG分泌或促进细胞因子保护剂Hp感染后:具抑制或协同杀灭Hp、抑制氧化损伤的保护剂反流病：多含有金属离子、具有吸附胆盐、胆汁酸等作用的保护剂过敏性疾病的粘膜损害：色甘酸二钠和酮替酚等有粘膜保护作用的抗过敏剂紧张焦虑损伤：安定和甘草提取物生胃酮等胃黏膜保护剂选择与胃内pH关系不受pH影响—柱状细胞稳定剂类、激素类、其他类受pH影响——巯氢键类、铋剂类溃疡病黏膜保护剂选用推荐方案有效抗HP治疗一周制酸剂+柱状细胞稳定剂4-6周黏膜保护剂12周或者SC愈合萎缩性胃炎粘膜保护剂选用推荐方案有效根除HP治疗柱状细胞保护剂+抗氧化剂(三月）　　　　MTB技术监测糜烂性胃炎治疗胃粘膜保护剂推荐方案病因治疗制酸剂+柱状细胞稳定剂2周黏膜保护剂维持4-8周或者症状完全缓解后维持2周非糜烂性胃炎或功能性消化不良粘膜保护剂推荐方案黏膜保护剂+动力调节剂+抗精神药8周谢谢！