赖脯胰岛素(优泌乐25)

平衡起始，全程灵动——优泌乐25起始病例分享专注临床，经验分享广元市中医院张炜*B28PROB29LYSSSSSSSA-chainB-chain112130重组人胰岛素：B28位脯氨酸，B29位赖氨酸赖脯胰岛素：B28位赖氨酸，B29位脯氨酸B29PROB28LYS赖脯胰岛素（优泌乐）*19这张片子：说明了在胰岛素B链上，B28和B29位上的氨基酸小小的换位，就会引起胰岛素空间构型的改变。换位的结果：保留了胰岛素的生物学活性，但是降低了胰岛素六聚体的结聚能力，从而使胰岛素进入体内后不再结成六聚体，而是迅速解离成具有生物学活性的单体。因此优泌乐起效时间快，持续时间短，在保证餐后血糖有效控制同时，减少下一餐前的低血糖反应Humalog®differsfrominsulinby2aminoacidsintheBChain.Humaninsulin - B28=Proline B29=Lysine andHumalog® - B28=Lysine B29=Proline药代动力学：优泌乐50与优泌乐25、优泌乐的比较DataderivedfromHeiseTetal.DiabetesCare1998;21(5):800-803N=30名非糖尿病者剂量0.3U/kg**这张图表是优泌乐家族各种产品的药代动力学。药代动力学图表显示，优泌乐50的峰值介于优泌乐和优泌乐25之间，持续时间与优泌乐25和优泌乐长效相似。值得一提的是，各种优泌乐剂型中的不同速效配比，并未影响到产品达峰的速度。这使得医生更容易处方优泌乐系列产品、预测其效果并作相应调整。优泌乐®25：25％赖脯胰岛素＋75％精蛋白锌赖脯胰岛素(ILPS)ILPSNPH ILPS和优泌乐®预混剂很稳定，并和人胰岛素预混剂一样容易混合均匀。 ILPS在某些国家被作为单独药品提供。 起效时间 达峰时间 作用持续时间 优泌乐®25 15分钟 30-70分钟 18-24小时 人胰岛素70/30 30分钟 2–12小时 18-24小时*对于李先生这样的患者，优泌乐25配合优伴经典笔，能够很好地满足他的需求，因为优泌乐25是一种轻松开始、全面达标的理想起始胰岛素：优泌乐25含有25%的赖脯胰岛素和75%的精蛋白锌赖脯胰岛素，能够兼顾空腹和餐后血糖，更好地帮助李先生血糖达标。* 男性患者，56岁，2型糖尿病病史6年 主诉：近1月视力模糊，发现血糖控制不佳就诊 身高:168cm,体重:66kg,BMI:23.4kg/m2；血压130/80mmHg病例1：口服药失效患者的胰岛素启动近2年治疗方案：达美康80mgbid二甲双胍250mgtid血糖控制情况：HbA1C8.5% 空腹 餐后 随机 8～10 12～14 11.2*入院血糖监测 时间 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 0点 3点 血糖值(mmol/l) 12.4 17.9 16.3 20.5 12.3 24.1 23.6 16.4*尿常规：尿蛋白1+，葡萄糖2+24小时尿蛋白：1.7g/24h生化各项、心电图、胸片、腹部B超、心脏B超、颈部血管B超、双下肢血管B超等均未见异常辅助检查*2型糖尿病糖尿病肾病诊　断患者糖尿病病史6年近两年磺脲类联合二甲双胍治疗，HbA1C8.5%已经出现糖尿病并发症需要及时启动胰岛素治疗根据患者血糖监测结果：患者空腹和餐后血糖升高明显：FBG12.4mmol/L,2hPBG24.1mmol/L，需要兼顾提供基础/餐时胰岛素预混胰岛素类似物两次注射，相对三短一长的强化方案，更为简便，同时兼顾安全、有效病例分析*停服口服药物，给予优泌乐25：早10IU，晚10IU三天后监测血糖:降糖方案选择：优泌乐25起始*经过3次的调整，优泌乐25，早22IU，晚18IU出院前监测血糖:降糖治疗 时间 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 0点 3点 血糖值(mmol/l) 6.2 7.4 7.3 8.3 6.1 7.4 8.1 7.3胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段，当口服药控糖不佳时，应及时启动胰岛素治疗胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充优泌乐25兼顾空腹和餐后血糖控制，平衡起始实现全天血糖控制，全面达标小　结临床资料：年龄为47岁，已婚，男性，2型糖尿病史3年患者主诉：在过去2个月,烦渴，夜尿增多双足部麻木感，特别是在夜间，一个月加重病例2：基础胰岛素治疗不达标患者的胰岛素方案调整*病　史* 二甲双胍每日2g 格列美脲每日2mg 甘精胰岛素每日26u当前降糖用药*体检腹型肥胖，脂肪组织增多足脉搏可触及；无下肢水肿振动感觉减弱 实验室检查结果/生命体征 HbA1C 7.9% 血压 132/80mmHg 体重 80.9kg（178lb）BMI25.5kg/m2 肌酐 1.3mg/dL（115mol/L） 肝功能 正常 血脂 正常腹型肥胖，二甲双胍使用的指征*第一个问题 建议什么样的血糖控制目标?*AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2007;30(suppl1):s1–41.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.EndocrinePract2002;8(Suppl.1):40–82.IDFGlobalGuidelineforManagementofPostmealGlucose,2007中国2型糖尿病防治指南2010版血糖控制的临床目标 ADA AACE IDF China HbA1C <7.0 ≤6.5 <6.5 <7.0 餐前血糖 5.0～7.2 ≤6.1 ≤5.6 3.9～7.2 餐后血糖 <10.0 ≤7.8 ≤7.8 <10.0这是各国指南提出的控糖目标，可以看出中国指南的达标要求较为严格*确定血糖控制目标： HbA1c<7% 空腹和餐前血糖：3.9～6.7mmol/L餐后2小时血糖：<8.0mmol/L 没有严重低血糖 50%的自我监测血糖在靶标值内建议什么样的血糖控制目标?此患者达标的具体目标，可以依据患者的实际情况和临床经验，进行调整，此处的目标参考2008年，国际糖尿病中心提出的建议*用药：二甲双胍每日2克　格列美脲每日2mg　甘精胰岛素就寝前26u建议什么样的血糖控制目标?Shirley使用3种口服降糖药，A1C7.7%你会在哪里进行调整?增加1u以降低早餐前空腹血糖下一步，选择怎样调整降糖方案? FBG未达标，继续增加长效胰岛素使用量？ HbA1C7.9%,接近达标，考虑餐后血糖的贡献为主，需要加强餐后血糖控制，直接改为预混方案？第二个问题面对这样的选择，可能哪一种方案都是可以接受的。那么我们这个病例，征求患者意见的时候，患者希望继续一针治疗，并认为在医生指导下剂量调整简便*希望继续一针治疗方案同意在医生的引导下，自行监测和自行调量目前方案的医药费用还能接受（基础胰岛素3支/月，格列美脲，二甲双胍）患者意见征询*GuidetoStartingandAdjustingInsulinforType2Diabetes,©InternationalDiabetesCenter,2008StagedDiabetesManagementQuickGuide4thEditionRevised,2007©InternationalDiabetesCenter尝试调整基础胰岛素 经常进行调整，至少每周1～2次 向患者提供自我剂量调整指南，以在家里进行胰岛素调整基础胰岛素剂量调整方法*因此，将调药依据提供患者，尝试基础胰岛素的增量方案在晚上增加长效胰岛素至29u自我血糖监测值：主要是空腹，兼顾其他各点血糖如果FBG>6.7mmol/L增加长效胰岛素2u，每周一次方案调整*血糖监测情况采用自我剂量调整计划，晨间血糖得到改善晚餐后血糖升高当前长效胰岛素剂量：睡前38u（0.5u/kg）在过去一个月，发生2次轻度的晨间低血糖；　进食饼干或口服糖块得以缓解一个月后随访 实验室检查结果/生命征象 A1C 7.4% 血压 130/78mmHg 体重 稳定患者1月后复诊，理由：长效基础胰岛素使用量较大，已经达到38U(0.5u/Kg),并且发生2次轻度的晨间低血糖。并且HbA1C仍不达标，提示基础胰岛素的使用已经没有加量的空间*用药：二甲双胍每日2克　格列美脲每日2mg　　　甘精胰岛素就寝前38u（0.5u/kg）4周后得到的血糖状况A1C=7.4%——长效胰岛素剂量调整后结果这是对应的具体监测的血糖水平，患者根据FBG，逐渐增加睡前基础胰岛素的使用量，甘精由26u增至38u后，FBG明显改善，接近或达到达标，但是晚餐前后血糖距达标有距离，但是基础胰岛素已经没有增量的空间，应该怎样决定下一步方案？陈先生使用2种口服降糖药，联合基础胰岛素治疗，FBG基本达标，但A1C7.7%。你会在哪里进行调整?HbA1c得到改善，但是仍然未达到靶标值长效胰岛素控制空腹血糖有效，但是已经出现低血糖发作晚餐后血糖仍高于靶标值血压控制欠理想评估碳水化合物摄取，特别是在晚餐时，适度调整增加运动量增加餐时速效胰岛素或者改用预混胰岛素评估选择*第三个问题 继续在就寝前使用38u长效胰岛素增加晚餐时胰岛素使用：　　　晚餐时增加速效胰岛素：0.1u/kg　即：80kgx0.1u=8u 改为预混胰岛素：优泌乐2520u早餐前，晚餐前18u 下一步，选择怎样调整降糖方案?面对这样的选择，可能哪一种方案都是可以接受的。那么我们这个病例，征求患者意见的时候，患者希望继续一针治疗，并认为在医生指导下剂量调整简便*拒绝第一种方案：目前方案的医药费用过高，不能承受（基础胰岛素4～5支/月，格列美脲，二甲双胍；还要增加餐时速效胰岛素的使用）两针注射，两种剂型，两种装置——复杂，易混淆接受第二种方案：一种剂型，一种装置，两次注射，相对简单停用胰岛素素促泌剂，方案简化明显减少医药费用患者意见征询*停用胰岛素促泌剂，适当增加胰岛素总量改长效基础胰岛素方案为预混胰岛素类似物方案优泌乐25：早餐前22u　晚餐前20u自我血糖监测值：主要是空腹和晚餐前，兼顾其他各点血糖如果餐前血糖>6.1mmol/L，增加预混胰岛素2u，每周一次方案调整计划*用药：二甲双胍每日2克；　　优泌乐25：早餐前22u　晚餐前20u6周后得到的血糖状况——改基础胰岛素为优泌乐25治疗2周甘精胰岛素改用优泌乐25之后，总量不变的情况下，早餐前注射，带来晚餐前后血糖的明显改善，但仍未满意，而且FBG较前有所升高，需要进一步调整剂量，预混两针便于剂量调整，这是较基础胰岛素QD治疗的便利之处，既能有效达标，又能避免晨起及夜间低血糖的发生每3～4天调整一次剂量（每周2次）优泌乐25注射剂量调整 优泌乐25每日早晚餐前注射 根据早餐或晚餐前血糖调整： <2.8mmol/l→减少4单位 2.8～4.5mmol/l→减少2单位 4.5～6.1mmol/l→剂量不变 6.1～7.8mmol/l→增加2单位 7.8～11.1mmol/l→增加4单位 ≥11.1mmol/l→增加6单位更为简化的优泌乐25剂量调量方法，患者晚餐前血糖大概在此区间，虽然有时>9mmol/l,但也曾出现3.4mmol/l,因此晚餐前增量2u*用药：二甲双胍每日2克　　优泌乐25：早餐前28u　晚餐前26u10周后得到的血糖状况(12周时A1C=6.9%)——优泌乐25治疗6周自我血糖监测结果 早餐前(mg/dL)(mmol/L) 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前(mg/dL)(mmol/L) 晚餐后（mg/dL）(mmol/L) 3am 胰岛素早餐前：晚餐前： 星期二 6.3 6.4 8.1 28u26u 星期四 6.1 7.8 28u26u 星期五 5.8 7.8 5.2 28u26u 星期日 6..6 6.1 7.7 28u26u这是优泌乐25治疗6周后的血糖情况，这两周内，经历了优泌乐25逐渐增量，调整治疗剂量的过程，血糖获得满意控制。12周时A1C=6.9%可见，优泌乐25替换基础胰岛素治疗后，停用了磺脲类药物，简化方案，通过剂量的增加和调整，可以兼顾空腹和餐后血糖控制，从而实现A1C达标HbA1c(%)DiabetesCare2003;26:881不同A1C水平，空腹和餐后血糖的贡献率不同*不同A1C水平，空腹和餐后血糖的贡献率不同。HbA1C越接近正常，PPG贡献越大；反之，FPG贡献越大这个病例，我们可以看到，当HbA1C为7.4%接近正常的时候，只关注空腹，增加基础胰岛素用量，无法真正实现HbA1C达标，此时餐后血糖的贡献率为主，我们应该更多的关注餐后血糖的控制，需要加强餐后血糖控制的手段，而预混胰岛素类似物为我们提供了很好的兼顾空腹和餐后血糖控制的手段。无论患者在何种HbA1C水平，都要兼顾空腹血糖和餐后血糖控制预混胰岛素类似物同时提供快速的餐时胰岛素和中效胰岛素，兼顾控制空腹和餐后血糖对于A1C不太高的患者，预混类似物通过降低餐后高血糖，有效达标，可作为胰岛素起始治疗的选择对于A1C很高的患者，预混胰岛素类似物可有效降低空腹血糖，促进达标对治疗的启示基础胰岛素治疗联用口服降糖药可以有效地控制空腹高血糖当HbA1C接近达标时，需要更多的关注餐后血糖控制，需要在餐前和餐后进行血糖监测，帮助确定进餐相关的高血糖增加餐时胰岛素或改用预混胰岛素的使用，可以有效控制餐后高血糖预混胰岛素的应用大大简化了基础＋餐时胰岛素方案的使用（一种剂型，两次注射，轻松达标）小　结*优泌乐25理想的起始胰岛素兼顾空腹和餐后血糖控制，平衡起始。实现全天血糖控制，全面、持久达标低血糖事件发生率低，夜间低血糖事件发生更少。实现全天安全降糖方案简单，餐时注射，轻松方便；一次选择，贯穿始终。轻松起始，全程灵动优泌乐25之“优”其实这里更多谈论的MDI和泵治疗的优点,如何与优泌乐起效快,达峰早,持续短的快速,安全的特点链接上?*预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面胰岛素类似物优于人胰岛素根据患者的血糖水平，可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。使用方法：每日一次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2单位/公斤体重/日，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量。每日两次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.4～0.6单位/公斤体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量新版指南推荐：预混胰岛素的使用每日2次餐前胰岛素注射 仅用口服药治疗或每日一次胰岛素注射治疗 通常无症状 可能有轻度低血糖症状 早餐前或晚餐前血糖>6.1mmol/LAbbreviations:BG=bloodglucose;OAM=oralantihyperglycemicmedication患者评估:目前治疗?症状?血糖水平?优泌乐25每日2次注射方案2型糖尿病患者A1C>7%优泌乐25每日二次起始小剂量开始，缓慢加量优泌乐25每日2次注射治疗方案口服药使用建议：维持每日1～1.5g的二甲双胍其他口服药可暂时不变 血糖监测每3～4天监测早餐前和晚餐前血糖未使用胰岛素的患者早晚餐前各6U皮下注射已经使用每日1次胰岛素治疗的患者计算每日总量，早晚餐前各注射一半剂量每3～4天调整一次（每周2次）优泌乐25每日2次注射剂量调整方案 每日2次注射 根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量根据早餐前血糖（空腹血糖）调整晚餐前胰岛素剂量 <4.5mmol/L→减少2单位 4.5～6.1mmol/L→剂量不变 6.2～7.8mmol/L→增加2单位 7.9～10.0mmol/L→增加4单位 >10.0mmol/L→增加6单位*用药如用兵行方（处方）似布阵Thanks!**19这张片子：说明了在胰岛素B链上，B28和B29位上的氨基酸小小的换位，就会引起胰岛素空间构型的改变。换位的结果：保留了胰岛素的生物学活性，但是降低了胰岛素六聚体的结聚能力，从而使胰岛素进入体内后不再结成六聚体，而是迅速解离成具有生物学活性的单体。因此优泌乐起效时间快，持续时间短，在保证餐后血糖有效控制同时，减少下一餐前的低血糖反应Humalog®differsfrominsulinby2aminoacidsintheBChain.Humaninsulin - B28=Proline B29=Lysine andHumalog® - B28=Lysine B29=Proline**这张图表是优泌乐家族各种产品的药代动力学。药代动力学图表显示，优泌乐50的峰值介于优泌乐和优泌乐25之间，持续时间与优泌乐25和优泌乐长效相似。值得一提的是，各种优泌乐剂型中的不同速效配比，并未影响到产品达峰的速度。这使得医生更容易处方优泌乐系列产品、预测其效果并作相应调整。*对于李先生这样的患者，优泌乐25配合优伴经典笔，能够很好地满足他的需求，因为优泌乐25是一种轻松开始、全面达标的理想起始胰岛素：优泌乐25含有25%的赖脯胰岛素和75%的精蛋白锌赖脯胰岛素，能够兼顾空腹和餐后血糖，更好地帮助李先生血糖达标。***腹型肥胖，二甲双胍使用的指征**这是各国指南提出的控糖目标，可以看出中国指南的达标要求较为严格*此患者达标的具体目标，可以依据患者的实际情况和临床经验，进行调整，此处的目标参考2008年，国际糖尿病中心提出的建议*Shirley使用3种口服降糖药，A1C7.7%你会在哪里进行调整?增加1u以降低早餐前空腹血糖面对这样的选择，可能哪一种方案都是可以接受的。那么我们这个病例，征求患者意见的时候，患者希望继续一针治疗，并认为在医生指导下剂量调整简便***因此，将调药依据提供患者，尝试基础胰岛素的增量方案*患者1月后复诊，理由：长效基础胰岛素使用量较大，已经达到38U(0.5u/Kg),并且发生2次轻度的晨间低血糖。并且HbA1C仍不达标，提示基础胰岛素的使用已经没有加量的空间*这是对应的具体监测的血糖水平，患者根据FBG，逐渐增加睡前基础胰岛素的使用量，甘精由26u增至38u后，FBG明显改善，接近或达到达标，但是晚餐前后血糖距达标有距离，但是基础胰岛素已经没有增量的空间，应该怎样决定下一步方案？陈先生使用2种口服降糖药，联合基础胰岛素治疗，FBG基本达标，但A1C7.7%。你会在哪里进行调整?*面对这样的选择，可能哪一种方案都是可以接受的。那么我们这个病例，征求患者意见的时候，患者希望继续一针治疗，并认为在医生指导下剂量调整简便***甘精胰岛素改用优泌乐25之后，总量不变的情况下，早餐前注射，带来晚餐前后血糖的明显改善，但仍未满意，而且FBG较前有所升高，需要进一步调整剂量，预混两针便于剂量调整，这是较基础胰岛素QD治疗的便利之处，既能有效达标，又能避免晨起及夜间低血糖的发生更为简化的优泌乐25剂量调量方法，患者晚餐前血糖大概在此区间，虽然有时>9mmol/l,但也曾出现3.4mmol/l,因此晚餐前增量2u*这是优泌乐25治疗6周后的血糖情况，这两周内，经历了优泌乐25逐渐增量，调整治疗剂量的过程，血糖获得满意控制。12周时A1C=6.9%可见，优泌乐25替换基础胰岛素治疗后，停用了磺脲类药物，简化方案，通过剂量的增加和调整，可以兼顾空腹和餐后血糖控制，从而实现A1C达标*不同A1C水平，空腹和餐后血糖的贡献率不同。HbA1C越接近正常，PPG贡献越大；反之，FPG贡献越大总结这个病例，我们可以看到，当HbA1C为7.4%接近正常的时候，只关注空腹，增加基础胰岛素用量，无法真正实现HbA1C达标，此时餐后血糖的贡献率为主，我们应该更多的关注餐后血糖的控制，需要加强餐后血糖控制的手段，而预混胰岛素类似物为我们提供了很好的兼顾空腹和餐后血糖控制的手段。*其实这里更多谈论的MDI和泵治疗的优点,如何与优泌乐起效快,达峰早,持续短的快速,安全的特点链接上?**