强直性脊柱炎教学PPT课件

强直性脊柱炎(Spondyloarthritis,SpA)血液风湿科*.卫生..管理.脊柱关节炎的范畴*.卫生..管理.脊柱关节炎的共同特征*.卫生..管理.脊柱关节炎的发病机制*.卫生..管理.脊柱关节炎的表现*.卫生..管理.附着点炎*.卫生..管理.*.卫生..管理.脊柱关节炎的体格检查*.卫生..管理.AS的骨盆X线影像学*.卫生..管理.骶髂关节炎的X线分级0级，正常（normal）1级，可疑（suspicious）2级，轻度（minimal）3级，中度（moderate）4级，强直（ankylosis）*.卫生..管理.AS的骨盆CT影像学*.卫生..管理.AS的脊柱X线正侧位影像学* *脊柱骨桥形成及椎体方形变（右图）.卫生..管理.影像学*.卫生..管理.MRI-活动性骶髂关节炎骨髓水肿（BMO）RudwaleitM,etc.Definingactivesacroiliitisonmagneticresonanceimaging(MRI)forclassificationofaxialspondyloarthritis:aconsensualapproachbytheASAS/OMERACTMRIgroup.AnnRheumDis.2009Oct;68(10):1520-7T1低信号STIR高信号STIR软骨下和关节旁STIR骨炎*.卫生..管理.STIRSieperJ,etal.TheAssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety(ASAS)handbook:aguidetoassessspondyloarthritis.AnnRheumDis.2009;68(SupplII):ii1-ii44.* STIR中骨髓水肿为高信号；constrast-enhancedT1-weightedfat-saturated中骨炎为高信号 信号的强度反应了炎症的强度 信号强度与血管或脑脊液相同 骨髓水肿常在关节旁出现 骨髓水肿可伴随与结构改变.卫生..管理.*.卫生..管理.SpA病程演变放射学前阶段（中轴型uSpA）放射学阶段（AS）背痛（MRI：可提示骶髂关节炎）背痛放射学和骶髂关节炎背痛韧带钙化时间（Years）1984改良纽约分类* *目前诊断强直性脊柱炎时，我们仍在沿用1984年改良纽约分类标准。而从病程演变来看，强柱的诊断是被延迟了。如果能用更敏感的影像学技术，比如MRI，我们应该可以更早地诊断强直性脊柱炎，对放射学前的脊柱关节病进行积极治疗，就有可能延缓甚至阻断疾病向强直性脊柱炎的演变，甚至有可能阻断脊柱强直的进程。.卫生..管理.2009年更新的ASAS指南SpA的分类*.卫生..管理.中轴型SpA分类标准的历史演变 均覆盖SpA整个疾病谱 均包含骶髂关节炎(X线)，但并非必须*.卫生..管理.AS-修订的纽约标准vanderLindenS,etal.Evaluationofdiagnosticcriteriaforankylosingspondylitis.AproposalformodificationoftheNewYorkcriteria.ArthritisRheum1984;27:361–8.* 修订的纽约标准，1984年 临床标准下腰痛至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息后不减轻腰椎在前后和侧屈方向活动受限扩胸度范围小于同年龄和性别的正常值 放射学标准单侧骶髂关节炎3-4级，或双侧骶髂关节炎2-4级 肯定的强直性脊柱炎：满足放射学标准加上临床标准1-3中的任何1条.卫生..管理.SpA-ASAS中轴分类标准≧3个月背痛（有/无外周关节表现）年龄<45岁RudwaleitM,etal.ThedevelopmentofASASclassificationcriteriaforaxialspondyloarthritis(PartII):validationandfinalselectionAnnRheumDis2009;68:777–83或*.卫生..管理.SpA-ASAS外周分类标准或*.卫生..管理.IBP-ASASSieperJ,etal.Newcriteriaforinflammatorybackpaininpatientswithchronicbackpain:arealpatientexercisebyexpertsfromtheAssessmentofSpondyloArthritisInternationalSociety(ASAS).AnnRheumDis2009;68:784–8.* 慢性背痛>3个月 起病年龄<40岁隐匿起病活动后缓解休息后不缓解夜间痛（起床后缓解） 至少满足五条中的四条.卫生..管理.AS的治疗药物*20世纪50年代后的AS治疗进展。NSAID直至今日仍然是AS治疗的一线用药。DMARD对于外周关节炎有所改善。真正的突破性进展是抗TNF生物制剂的上市。 *.卫生..管理.DRAFT活动性AS的治疗推荐疾病仍活动非TNFi类生物制剂TNFi禁忌局部GC外周关节炎附着点炎孤立骶髂关节炎疾病仍活动其它TNFi复发性虹膜炎炎症性肠病应用IFX或ADA应用单抗类TNFi定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询* NSAIDsusedcontinuously–noparticulardrugrecommendation Physicaltherapyactivepreferredoveraquatic IncaseofNSAIDfailure:strongrecommendationtouseTNFi Noparticularcompoundsoutlined IfTNFisarecontraindicated,usesulfasalazine,pamidronate;recommendedagainstanyotherbDMARDs(otherMoA) TNFinonresponders–switchtoanotherTNFi Norecommendationofsystemicglucocorticoids(consideredonlyforperipheralflare,pregnancyandIBDflares) Isolatedflaresofsacroiliitis,peripheralarthritis,enthesitis–uselocalinjectionsofglucocorticoids Regularmonitoringofdiseaseactivityincl.objectivemarkers(egESR,CRP)recommended(3-4x/year) *.卫生..管理.稳定性AS的治疗推荐NSAIDs及TNFi缓慢起效药物及TNFi物理治疗TNFi单药治疗TNFi单药治疗定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询髋关节置换术眼科医师治疗AS伴晚期髋关节炎重度脊柱后凸急性虹膜炎复发性虹膜炎在家接受局部GC治疗相对依那西普，优选阿达木单抗或英夫利西单抗DRAFT炎症性肠病* StrongrecommendationofNSAIDsondemandaswellasphysicaltherapy ConditionalrecommendationsofTNFimonotherapy Shouldpatientshavebeeninitiatedoncombinationtherapy,switchtomonotherapyincaseofstableremission Regularmonitoringofdiseaseactivityincl.objectivemarkers(egESR,CRP)recommended(1-2x/year) *.卫生..管理.活动性nr-axSpA的治疗推荐全身性糖皮质激素疾病仍活动非TNFi类生物制剂TNFi禁忌疾病仍活动其它TNFi局部GC外周关节炎附着点炎孤立骶髂关节炎定期监测疾病活动度指标、CRP或ESR无监督的背部锻炼，团体或个体的自我管理教育，跌倒评估/咨询DRAFT* SimilarrecommendationsasinactiveAS StrongrecommendationsofNSAIDsandphysicaltherapyasinitialtherapy IncaseofNSAIDnonresponseconditionalrecommendationtoinitiateTNFitherapy Incaseoflossofresponse/inefficacyofTNFi,switchtoanotherTNFirecommended Isolatedflaresofsacroiliitis,peripheralarthritis,enthesitis–uselocalinjectionsofglucocorticoids Regularmonitoringofdiseaseactivityincl.objectivemarkers(egESR,CRP)recommended(3-4x/year) *.卫生..管理.稳定性nr-axSpA的治疗推荐物理治疗NSAIDs及TNFiTNFi单药治疗缓慢起效药物及TNFiTNFi单药治疗定期监测疾病活动度指标、CRP或ESRDRAFT* SimilarrecommendationsasinstableAS StrongrecommendationofNSAIDsondemandaswellasphysicaltherapy ConditionalrecommendationsofTNFimonotherapy Shouldpatientshavebeeninitiatedoncombinationtherapy,switchtomonotherapyincaseofstableremission Regularmonitoringofdiseaseactivityincl.objectivemarkers(egESR,CRP)recommended(1-2x/year) *.卫生..管理.NSAIDs和抗TNF-α生物制剂是治疗axSpA的2类主要药物SieperJ,BraunJ.RheumDisClinNorthAm.2012;38(3):635-42.*.卫生..管理.BASDAI评分*.卫生..管理.BASMI*.卫生..管理.关节肿胀、压痛*.卫生..管理.附着点炎13个部位：a左右第一肋软骨关节b左右第七肋软骨关节c左右髂后上棘d左右髂前上棘e左右髂嵴f第五腰部棘突g左右跟腱近端附着处 *.卫生..管理.* *.卫生..管理.*.卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理. *脊柱骨桥形成及椎体方形变（右图）.卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理. *目前诊断强直性脊柱炎时，我们仍在沿用1984年改良纽约分类标准。而从病程演变来看，强柱的诊断是被延迟了。如果能用更敏感的影像学技术，比如MRI，我们应该可以更早地诊断强直性脊柱炎，对放射学前的脊柱关节病进行积极治疗，就有可能延缓甚至阻断疾病向强直性脊柱炎的演变，甚至有可能阻断脊柱强直的进程。.卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理.20世纪50年代后的AS治疗进展。NSAID直至今日仍然是AS治疗的一线用药。DMARD对于外周关节炎有所改善。真正的突破性进展是抗TNF生物制剂的上市。 *.卫生..管理. NSAIDsusedcontinuously–noparticulardrugrecommendation Physicaltherapyactivepreferredoveraquatic IncaseofNSAIDfailure:strongrecommendationtouseTNFi Noparticularcompoundsoutlined IfTNFisarecontraindicated,usesulfasalazine,pamidronate;recommendedagainstanyotherbDMARDs(otherMoA) TNFinonresponders–switchtoanotherTNFi Norecommendationofsystemicglucocorticoids(consideredonlyforperipheralflare,pregnancyandIBDflares) Isolatedflaresofsacroiliitis,peripheralarthritis,enthesitis–uselocalinjectionsofglucocorticoids Regularmonitoringofdiseaseactivityincl.objectivemarkers(egESR,CRP)recommended(3-4x/year) *.卫生..管理. StrongrecommendationofNSAIDsondemandaswellasphysicaltherapy ConditionalrecommendationsofTNFimonotherapy Shouldpatientshavebeeninitiatedoncombinationtherapy,switchtomonotherapyincaseofstableremission Regularmonitoringofdiseaseactivityincl.objectivemarkers(egESR,CRP)recommended(1-2x/year) *.卫生..管理. SimilarrecommendationsasinactiveAS StrongrecommendationsofNSAIDsandphysicaltherapyasinitialtherapy IncaseofNSAIDnonresponseconditionalrecommendationtoinitiateTNFitherapy Incaseoflossofresponse/inefficacyofTNFi,switchtoanotherTNFirecommended Isolatedflaresofsacroiliitis,peripheralarthritis,enthesitis–uselocalinjectionsofglucocorticoids Regularmonitoringofdiseaseactivityincl.objectivemarkers(egESR,CRP)recommended(3-4x/year) *.卫生..管理. SimilarrecommendationsasinstableAS StrongrecommendationofNSAIDsondemandaswellasphysicaltherapy ConditionalrecommendationsofTNFimonotherapy Shouldpatientshavebeeninitiatedoncombinationtherapy,switchtomonotherapyincaseofstableremission Regularmonitoringofdiseaseactivityincl.objectivemarkers(egESR,CRP)recommended(1-2x/year) *.卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理..卫生..管理. *.卫生..管理..卫生..管理.