上尿路结石感染性休克查房ppt课件

第一季度上尿路结石继发感染性休克护理查房附属医院泌尿外科2014-2016年我科室泌尿系结石手术例数2014年2015年2016年合计肾结石505442146输尿管结石352756118膀胱结石26161860合计11197116324上尿路结石比例76.6%83.5%84.5%81.5%目录主要内容上尿路结石概述2护理诊断和护理措施4休克的相关知识11病例汇报3上尿路结石概述——分类尿路结石（尿石症）上尿路结石（多见）下尿路结石肾结石输尿管结石膀胱结石尿道结石上尿路结石概述——病因1.性别男性的发病率是女性的2~3倍，30~50岁多见2.饮食水分摄入不足、高蛋白饮食3.职业高温作业、体力劳动工作、司机4.地理环境山区、沙漠、热带发病高,在我国南方＞北方5.尿液因素尿PH改变、尿中形成结石的物质增加、尿液浓缩等6.泌尿系统局部因素尿路感染、尿液淤滞、尿路异物等上尿路结石概述——病理生理上尿路结石概述——临床现肾绞痛，多深夜至凌晨疼痛，刀割样阵发性绞痛，持续数分钟至数小时。常有肉眼或镜下血尿患者常表现为膀胱刺激症状，严重时菌血症疼痛血尿感染其它结石梗阻可引起肾积水，双侧梗阻可致急性肾衰等上尿路结石概述——治疗（一）非手术治疗1.保守治疗：结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻。2.体外冲击波碎石（ESWL）适应症结石直径小于2.5cm的上尿路结石。上尿路结石概述——治疗（二）手术治疗1.输尿管镜（软镜和硬镜）碎石术适应于中下段输尿管结石，也可用于ESWL后的石街形成。2.经皮肾镜取石或碎石术适应于直径大于2.5cm的肾盂、肾盏结石和输尿管上段结石尤其是铸型结石上尿路结石概述——治疗3.腹腔镜输尿管取石术4.开放手术上尿路结石概述——治疗为什么泌尿系统结石容易发生感染？1、结石使尿路梗阻，尿液瘀滞，导致肾积水2、结石会造成尿路黏膜损伤3、结石成为细菌的载体，细菌入血术中输尿管镜进水的高压状态，使液体、毒素、细菌吸收增加术中肾盂、输尿管黏膜损伤，可能导致感染手术时间过长，增加逆行感染术后留置D-J管，反流的可能性也很大术中结石击碎，结石包裹打开，细菌释放、入血术后发生感染性休克的原因原因结石质地软，易碎，术中不易取净休克知识回顾休克相关知识——定义休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。过敏性休克休克相关知识——分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克休克前期休克期休克晚期休克相关知识——休克分期表现为精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉搏增快（100次/分以下）、呼吸增快、血压变化不大，脉压缩小，尿量正常。表现为表情淡漠、反应迟钝、皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷、脉搏细速>120次/分，呼吸浅促，血压进行性下降；尿量减少表现为意识模糊甚至昏迷、全身粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷，脉搏微弱，血压测不出，呼吸微弱或不、体温不升；无尿。定义：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺血缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。临床表现感染的表现+组织灌注不足的表现休克相关知识——感染性休克1、感染源或病灶表现2、发热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低1.体温＞38℃伴有寒战或＜36℃2.心率＞90次/分3.血压下降，收缩压降至80mmHg以下4.呼吸急促＞20次/分或过度通气，PaCO2＜4.3kPa休克相关知识——感染性休克血流动力学监测休克相关知识——感染性休克三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。生化检查肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。中心静脉压可反映血容量和右心功能。正常值为(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。治疗原则：补充血容量控制感染纠正酸碱平衡心血管药物的应用休克相关知识——感染性休克病例汇报患者：，女，66岁。入院日期：2017年4月27日13:43入院诊断：双肾结石、双输尿管结石、右肾囊肿手术日期：2017年5月5日手术名称：全麻下行经输尿管镜双侧输尿管结石气压弹道碎石清石术出院诊断：双肾盂结石、双输尿管结石、右肾囊肿、泌尿系感染、菌血症、感染性休克5月15日康复出院。病程经过入院评估：主诉：患者因间断性双侧腰腹部疼痛1年。既往史：1年前无明显诱因出现左侧腰腹痛伴有恶心、呕吐，无发热、寒战，无下尿路刺激症状，无明显里急后坠感，于围场县中西医结合医院行体外冲击波碎石一次，无结石排出。1周前患者再次出现右侧腰腹部疼痛，伴恶心、呕吐、腹胀，无寒战、发热，就诊于市中心医院，为求进一步诊治来我院。体格检查：心肺功能正常护理体检：患者全腹部无压痛， 患者自理能力评分为100分，跌倒/坠床危险因素评分为1分T：36.6℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg。精神可、营养良好、睡眠差大小便正常。病程经过（一）护理问题：1、急性疼痛2、知识缺乏3、紧张、焦虑4、有感染的危险病程经过（二）护理措施——急性疼痛1、嘱病人卧床休息，局部热敷，指导病人做深呼吸、放松以减轻疼痛。2、应用解痉止痛药物，如地佐辛，盐酸消旋山莨菪碱肌注。病程经过（二）护理措施——知识缺乏1、患者入院后进行疾病知识的健康教育，包括结石的预防，术前检查的注意事项。2、做好术前宣教：向患者讲解手术的方法，手术的注意事项，手术的体位，术前胃肠道准备，呼吸道准备，术后患者如何活动双下肢及下床活动的方法。病程经过（二）护理措施——紧张、焦虑1、护士应主动为患者介绍医院环境，让患者尽快熟悉适应医院生活。2、护士应关心理解患者，向患者解释手术的方法与优点，术中的配合要点及注意事项，解除病人的顾虑，尽情患者紧张、焦虑的心情。病程经过（二）护理措施——感染的危险1、留取尿常规及尿培养，根据尿常规白细计数或尿培养阳性使用敏感抗生素彻底治疗，有效控制感染。2、准确测量记录生命体征(T、P、R、Bp），若有体温升高，血压下降等表现，应报告医生，对症处理，及早预防感染性休克发生。手术经过2017年5月5日8：30全麻下行双侧输尿管结石超生气压弹道碎石清石术。术中患者取膀胱截石位，输尿管镜接自动灌注泵，持续灌注生理盐水（流速300ml/min），留置F10硅胶尿管引流灌注液，自尿道外口直视下置入膀胱，直视下自左输尿管口逆行置入输尿管镜至左侧肾盂，见直径约8mm、质地坚硬，不光滑金黄色结石一枚，以EMS三代碎石清石系统进行碎石治疗，彻底粉碎结石后，逆行留置F4双J管，同法将输尿管镜置入右输尿管至右肾盂，见直径约10mm，质地坚硬，表面不光滑金黄色结石一枚，同法处理右肾结石。留置F18双腔气囊尿管行膀胱引流。3病程经过13：30患者术后安返病房，全麻已醒，给与鼻导管吸氧2L/min及心电监护，示：BP：125/85mmHg，P：103次/分，R：18次/分，SpO2：96%,T：37.0℃，留置18号双腔气囊尿管通常，妥善固定引流液浅红色，300ml。头孢孟多2.0日三次静点，解痉、抑酸、化痰等对症处理，补液3500ml，嘱其活动双下肢，防止下肢静脉血栓。16:30患者突然出现寒战、高热（T39.0℃）、烦躁、全身皮肤花斑，指氧89%，BP：85/60mmHg，P：130次/分，R：25次/分。双肺呼吸音粗糙未闻及明显干湿啰音，腹部查体未见异常，留置尿管通畅，引流液淡红，尿量3小时20ml。患者处于休克期病程经过立即通知医生，给予处理给予面罩吸氧（6L/min）建立第二路液路，快速补液急查血常规、生化全项、血培养+药敏、CRP、PCT、血气分析、乳酸等给予升级抗生素（美罗培南1.0静点）升压药（多巴胺10μg/min.Kg）给予氢化可的松100mg+5%葡萄糖250ml静点。实验室检查血常规：白细胞计数：1.35*10^9/L中性粒细胞绝对值：0.98*10^9/L淋巴细胞绝对值0.32*10^9/L血小板计数184*10^9/L凝血六项：D-二聚体29.61μg/ml凝血酶原时间14.90秒乳酸：7.6mmol/LC反应蛋白：1.00mg/L降钙素原检测：9.35ng/ml病程经过（一）护理问题：1、组织灌注不足（BP：85/60mmHg，P：130次/分，烦躁、全身花斑，少尿）2、高热（患者寒战、高热T39.0℃）3、气体交换受损（指氧89%，R：25次/分）4、紧张、焦虑病程经过（二）护理措施——组织灌注不足补充血容量是抗休克的关键!1.建立静脉通路：迅速建立2条静脉输液通道，大量补液。2.合理补液：先晶后胶，两路液体速度均为50滴/分以上。3.观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤黏膜颜色温度、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量等；4.患者末梢循环差，血压低，给予保暖5.使用血管活性药病程经过（二）护理措施——高热1、温水擦浴+药物降温（赖氨匹林0.5g+注射用水2ml肌注）2、注意为患者保暖，并注意末梢循环情况。3、半小时后测量体温，体温下降期观察患者的汗液排出情况4、密切监测体温病程经过（二）护理措施——气体交换受损1、将鼻导管吸氧改为面罩吸氧（6L/min），增大氧流量。2、密切观察患者呼吸状况，呼吸急促的状况有无改善。3、监测血氧饱和度和动脉血气分析，观察患者缺氧改善情况。4、保持口腔清洁和呼吸管道通畅，全麻气管插管患者鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，必要时协助患者拍背。病程经过（二）护理措施——紧张、焦虑安慰患者，安抚家属情绪病程经过17:20患者神志清，皮肤花斑较前减轻。测：BP：98/65mmHg，P：145次/分，R：22次/分，SpO2：91%,T：37.9℃，留置18号双腔气囊尿管通畅，引流液浅红色，200ml.转入ICU继续治疗。目前诊断：1.脓毒症休克2.双肾盂结石3.双输尿管结石4.右肾囊肿5.泌尿系感染病程经过ICU治疗17:49行右侧锁骨下静脉置管术，监测中心静脉压19:30血氧饱和度下降至84%（面罩吸氧10L/min下）心率140次每分，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，调整参数，血氧饱和度逐渐升至91%。继续抗休克、抗感染治疗。5月8日患者病情平稳，拔除气管插管，仍对症治疗（抗感染、纠正电解质紊乱）病程经过5月11日，患者由ICU转入我科，患者神志清，面罩吸氧（5L/min），无呼吸困难，BP：126/72mmHg，P：84次/分，R：20次/分，SpO2：96%,T：37.4℃，留置18号双腔气囊尿管通畅，引流液浅红色，4500ml.仍然给予对症处理。实验室检查白细胞计数：8.08*10^9/L中性粒细胞比率：78.4%降钙素原检测：4.78ng/ml病程经过（一）护理问题：1、知识缺乏：缺乏结石复发的相关知识2、皮肤完整性受损的危险病程经过（二）护理措施——缺乏结石复发的相关知识1、将患者的结石进行结石成分分析，根据结果采取相应的预防措施。2、大量饮水，适当活动，预防结石的复发。3、定期行X线或B超检查，观察有无残余结石或结石复发。病程经过（二）护理措施——有皮肤完整性受损的危险1、患者一直为面罩吸氧，尽早改为鼻导管吸氧，防止面部损伤。2、患者心电监护，嘱患者勤翻身，密切观察受压部位皮肤情况，防止压疮。病程经过5月15日，患者康复出院患者术后结石成分分析：一水草酸钙结石二水草酸钙碳酸磷灰石知识补充——如何预防结石复发3知识补充——如何预防结石复发我们对近三年来结石患者的结石成分进行了分析：3结石成分男n=155女n=63总计n=218钙124（80.0%）50（79.4%）174（79.8%）草酸盐123（79.3%）50（79.3%）173（79.4%）碳酸盐70（45.2%）40（63.5%）110（50.5%）尿酸33（21.3%）4（6.4%）37（17.0%）磷酸盐3（1.9%）10（15.9%）13（6.0%）铵2（1.3%）10（15.9%）12（5.5%）镁2（1.3%）10（15.9%）12（5.5%）磷灰石70（45.2%）40（63.5%）110（50.5%）知识补充——如何预防结石复发3男n=155女n=63总计n=218初发104（67.1%）48（76.2%）152（69.7%）复发51（32.9%）15（23.8%）66（30.3%）草酸钙结石尿酸结石碳酸磷灰石磷酸盐结石混合结石知识补充——如何预防结石复发常规健康教育方式，如①大量饮水:每日尿量在2000ml以上。②适当运动：有利于排出微小的结石。③控制体重：肥胖者易患结石。④定期体检:半年复查一次泌尿系B超。⑤其他：用药指导和出院后注意事项等。3知识补充——如何预防结石复发个体化饮食指导①草酸钙结石：限食钠盐，钠盐可造成尿钙排泄增加，所以每日食用氯化钠不应超过5克，忌食味精、鸡精；应忌食或少食高草酸食物，如菠菜、茶叶、各种坚果；常食柑桔：食用柑桔类水果可增加尿中枸橼酸的含量，有助于预防结石复发。3知识补充——如何预防结石复发个体化饮食指导②尿酸结石：嘌呤是尿酸的前体物质，限食肉、鱼、虾类等富含嘌呤的食品，每日总量少于150克；忌食动物内脏；少食豆制品、蘑菇；宜食用低嘌呤食品，如米、面、蔬菜、水果等；碱化尿液：尿酸结石易在酸性尿液中形成，碱化尿液有利于结石自行溶解，可常食用富含枸橼酸钾的柑桔类水果；严格戒酒：酒精可增加尿中乳酸排泄而造成尿液酸化。饮用啤酒可在尿中产生大量尿酸，进而导致结石复发。3知识补充——如何预防结石复发个体化饮食指导③磷酸胺镁和碳酸磷灰石：应饮用有利于尿液酸化的酸性饮料，如苹果汁等。但应注意，磷酸铵镁结石易在碱性尿液中形成，因而不宜饮用易造成尿液碱化的饮料，如橙汁、可乐等；控制泌尿系感染：根据尿培养结果，应用敏感抗生素；限食高蛋白、高钙和高磷食品：如鱼、奶酪、各种坚果等。3知识补充——如何预防结石复发个体化饮食指导④其他成分的结石：根据结石的成分进行有效的饮食指导，让病人养成良好的饮食习惯。制定饮食指导和健康教育处方，对病人的饮水方法进行，出院后对其进行定期随访及复查。3该病例特点1、患者66岁，为老年女性；2、双侧输尿管结石3、病情发展快，术前无感染表现，术后3小时突然出现休克期表现。4、经过及时处理后，患者恢复快。3小结防范上尿路腔内碎石术并发感染性休克的关键在于早期发现、早期治疗！1、术前要严格控制感染，根据尿常规白细计数或尿培养阳性使用敏感抗生素彻底治疗，感染控制后方可手术。2、术前术后准确测量记录生命体征，及早预防休克发生。3、针对输尿管结石碎石术后患者，掌握好补液速度，要给予充足的液体入量，保证患者充足的尿量，预防感染。4、病情观察中存在的不足：感染性休克患者早期病情观察？此患者的补液速度如何控制？术前健康宣教及护患沟通？讨论谢谢