遗体捐献申请书

PAGE天津市公民生前志愿捐献自身遗体申请登记表天津市红十字会姓名：性别：年龄：照片籍贯：职业：电话：工作单位及具体部门：家庭详细地址：区（县）路（道乡）号（村）我志愿将自己的遗体无条件地奉献给医学科学事业，为祖国医学教育事业和提高疾病防治水平，贡献自己的最后一份力量。请亲属遵照我的遗愿，支持执行人办理手续。目前身体情况（如患有疾病，请注明疾病名称）申请人（签字）年月日直系亲属情况（如无直系亲属，请填写密切关系的旁系亲属）与申请人关系姓名性别年龄工作单位住址及电话关系代码：01-父母02-兄弟姐妹03-配偶04-子女05-其它亲属06-朋友执行人情况（可委托直系亲属、亲友代表、工作单位或街道干部等担任）与申请人关系姓名性别年龄工作单位住址及电话关系代码：01-父母02-兄弟姐妹03-配偶04-子女05-其它亲属06-朋友我愿意作为申请人的执行人，在申请人逝世后，及时通知医科大学，办理遗体接收。执行人（签字）年月日家属意见（所有直系亲属都要签署）意见签字附注1、在交申请登记表时，请附二张1.5寸照片。2、办理接受部门为天津医科大学教务处，（和平区气象台路22号）电话：2354257423542542