保险理赔转正申请书最新版

保险理赔转正申请（最新版）申请事项住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院津贴（）身故（）残疾（）重大疾病（）其它（）被保险人姓名性别年龄身份证号码单位名称大连海事大学职业学生事故经过事故日期原因地点现状康复事故是否已通知本公司？是请注明日期：年月日否事故经过（申请人详细填写）说明基本经过，不要由现之前有过类似病因的说明，例如:之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术,这次发病比较严重，做了切除手术应写为急性发作阑尾炎，做了切除手术。事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理？是（请附材料）否事故者如身故，是否已检验死因？是（请附材料）？否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，？是？否若是，请具体说明：申请人姓名联系电话XXX与被保险人关系?配偶本人?父母/子女？监护人理赔通知送达地址XXX邮编1、银行转116026如属保险责任，保险金领取方式:账2、委托（单位/个人）3、自领开户银行中国银行户名（限申请者本人）账号郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）；3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。申请人签字:年月日投保单位证明:投保单位签章：年月日