儿童青少年近视筛查结果记录表

附表儿童青少年近视筛查结果姓名：出生日期：_______年_______月_______日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：□男□女民族：籍贯：省（市）：市（区）：学校所属社区（街道）：学校：年（班）级检查时间_______年_______月_______日其它需注明的特殊情况：视力检查结果眼别裸眼视力戴镜视力请打勾选择（□框架眼镜□隐形眼镜□夜戴角膜塑形镜）右眼左眼（请以5分记录法记录）自动电脑验光结果球镜柱镜（散光）轴位（散光方向）右眼左眼（球镜、柱镜填写请保留两位小数）电脑验光单粘贴处注：1．戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。2．“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值“-”为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。3．本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。