乡镇卫生院标准化建设评审细则(1)

PAGEPAGE5运城市乡镇卫生院化建设评审细则（1000分）评审内容评审方法分值扣分标准得分一、行政管理2001　机构资质。查《医疗机构执业许可证》、注册名称、注册科目、校验期限等项目。101、《医疗机构执业许可证》须一年一校验，有一年不校验的不得分；2、注册名称与实际不符不得分，注册科目与实际不符扣5分(如:注册为××乡(镇)(中心)卫生院,门牌却为××医院)；3、有科室外承包现象不得分。21、医院有健全的规章；各科室职能明确。2、有必备的管理组织，如：院务委员、医疗护理质量、病案管理、药事管理、医院感染、输血管理等组织。各项管理工作均有专职或兼职人员负责。1、查制度、科室职能、人员职责。2、查管理组织活动记录。151、无考核奖惩、门诊急诊管理、病房管理、医嘱会诊确诊、病例讨论、值班交班、医疗差错事故登记报告制度每缺一项扣0.5分。院办、医疗、护理、病案、统计、总务，其中有一项无工作职能或职能不全扣0.5分；无人员职责或人员职责不明确扣5分。2、管理组织每缺一项扣1分；无活动记录扣1分，不完整扣1分。3有财务制度；有专职会计、出纳人员；有财务账目。查制度；查财务人员资质、报表签字；查帐目。101、无财务制度扣5分；2、财务人员一人无资质扣3分；3、帐目不清扣2分。41、医护人员取得相应上岗资质；2、医师（士）与护理人员之比合理。1、查阅工作人员上岗资质证件。2、查阅人事档案花名册及有关资料，计算各类人员结构比例。151、有一名无资质或执业地点未变更的卫生技术人员从事卫生技术工作（《乡村医生证》不算资质）扣5分；发现一名卫生技术人员从事本专业以外诊疗活动的扣5分。2、全院医师（士）与护理人员比达不到1：1.5扣5分。5乡村实行一体化管理，即行政、人员、业务、药品、财产“五统一”管理。查乡镇卫生院所辖村卫生室人员花名表、报表、配送及登记资料。101、无所辖村卫生室人员基本情况统计表扣2分；2、没有对国家或各级财政配备的设备或投资建设的房屋建帐立户并且及时登记的扣2分；3、没有对药品进行统管统配扣2分；4、每月不开村级例会扣2分；5、没有定期开展业务指导（如防疫、妇幼、医疗、新合等内容；每年至少5次）工作扣2分。评审内容评审方法分值扣分标准得分6内（儿）、外、妇、中医等临床科室各配备1名主治医师以上技术职务的医师。查人员花名册及相应的技术职称证。10任一临床科室达不到要求扣2分。7卫生技术人员不低于全院职工总数的90％。查花名册，计算比例。10卫生技术人员＜90％扣5分；低于85%不得分。8专职防保人员不少于两人。查阅工资发放人员花名册。10达不到标准不得分。9有继续教育制度，岗位培训制度，按时参加县、市专业培训。查制度、培训教材及培训笔记。10无制度扣3分；无教材或培训笔记不得分（如防疫、妇幼、医疗、新合等内容）。10组织全院医护人员系统学习“病历书写规范”。查“病历书写规范”书及病历学习笔记。20内（儿）、外、妇、中医等业务科室，有一科室无书者扣5分。主要科室医护人员有一名无“病历书写规范”学习笔记扣5分。11有预防、妇幼保健、健康教育、信息统计室。实地查看科室及工作运转情况。10任缺一科或科室不能正常运转扣2分。12有急诊（抢救）室、内（儿）科、外科、妇（产）科、五官科、中医科等。实地查看科室及工作运转情况。25任缺一科或科室不能正常运转扣2分。13有药房、手术室、消毒供应室、观察室、产房、财务科（挂号、收费）、处置室。实地查看科室及工作运转情况。25任缺一科或科室不能正常运转扣2分。14供应室、洗衣室、配电房、值班室等。实地查看科室及工作运转情况。10任缺一科或科室不能正常运转扣2分。15院容院貌、员工精神面貌。实地查看10院内不整洁，杂草丛生扣2分；车辆及摆放杂乱扣2分；医护人员不穿工作服扣2分；着装不整齐扣2分；院内张贴医疗广告扣5分。评审内容评审方法分值扣分标准得分二、疾病预防801做好辖区内的计划免疫工作；加强防病疫苗和接种器材管理，冷链设备运转正常。1、查阅《山西省儿童预防接种门诊》和《山西省儿童预防接种人员资格证书》。2、查阅疫苗出入账目和预防接种登记表。3、察看冷链设备运转情况。201、无《山西省儿童预防接种门诊》扣5分，无《山西省儿童预防接种人员资格证书》扣5分。2、无疫苗来往账目或账目混乱扣5分；。3、未配备冷链设备或设备不能正常运转扣5分，无疫苗运送冷链温度记录表或记录表不完整、不规范扣5分。2开展辖区内慢性非传染性疾病防治工作，有2-3种宣传形式，每季度至少开展宣传工作一次。查阅高血压、糖尿病、心脑血管疾病、地方病等防治工作制度、计划和工作记录、宣传资料等。201、无预防制度和计划扣5分。无疾病防治工作记录扣5分。2、宣传形式达不到2种以上扣5分，做不到每季宣教一次扣5分。3建立突发性公共卫生事件预案，建立严格的消毒隔离和法定传染病预防报告制度。1、查阅突发性公共卫生事件预案。2、查消毒隔离制度和传染病登记报告系统记录制度。151、无突发性公共卫生事件或领导组扣4分。2、无消毒隔离制度扣4分，无传染病登记报告系统记录制度得4分。4农村居民健康建档工作。查文件、资料及健康档案等。25无领导组扣5分；无体检组（队）扣5分；没有完成2010年20%农村居民健康建档工作任务者，每降低1%扣2分，扣完为止。评审内容评审方法分值扣分标准得分三、妇幼保健801负责本乡镇妇幼卫生信息的收集、统计、分析与上报各种统计报表、报表填写规范，数据准确、上报及时。查看近两年报表。301、无年报不得分。2、无原始底表（村级）扣10分。3、上报不及时扣5分、不准确扣5分。4、报表有缺项扣5分。5、报表有错误扣5分。2开展孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡监测和“削峰工程”工作。1、监测方案。2、按时收集村级报表并上报。3、协助县级妇幼人员核实孕死、儿童死亡信息。1、查监测方案。2、查看报表。3、查看调查记录。301、无孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡监测方案、和“削峰工程”方案扣5分；2出生登记表，育龄妇女死亡登记表，孕死、儿死季报表、围产季报表缺一种报表或填写不准确扣10分。3、未核实死亡信息扣5分。3实施“农村孕产妇增补叶酸预防神经管缺陷项目”，做好叶酸的宣传、发放、随访、储存、上报工作。严禁放发过期叶酸。1.查看报表、登记情况2、查看随访情况2、现场查看叶酸储存情况。201、无自愿服用叶酸知情同意书扣4分；2、无育龄妇女叶酸发放随访登记表扣4分；3、按时上报增补叶酸项目信息月报表扣4分；4、未实行“311”管理扣4分；5、叶酸储存不符合要求扣4分。四、计划生育3011、提供计划生育技术指导服务。2、开通咨询电话。查阅业务技术指导工作记录有关资料、实地查看咨询电话拨通情况。10不开展计划生育工作扣5分；未开通咨询电话扣5分。2开展常见计划生育手术。严格执行节育手术操作常规。查阅计划生育手术登记和技术操作常规。201、未对计划生育工作登记或无原始手术记录扣10分。2、无技术操作常规或未按操作常规执行扣10分。评审内容评审方法分值扣分标准得分五、健康教育5011、要有本乡镇的健康教育规划；2、制定实施方案。1、查阅规划和年度规划。2、查阅具体实施方案。101、无本单位规划或年度规划扣5分。2、无本单位方案扣5分。2成立乡级健教队、确定村级健教员。查机构人员名单。10乡、村机构不健全扣5分，无名单扣5分。3定期开展健康教育活动。1、印制健康教育宣传（单）手册。2、有固定健康教育宣传栏（板）。查资料（看影视资料、文字记录、报到册、乡级学习笔记），看实物。301、未在乡村开办讲座扣5分；2、印制2种以上宣传手册，缺一种扣5分（看印制手册）；3、没有设立固定宣传栏（板）的扣5分（看文字记录，现场查看）；4、不配合上级、指导下级完成本项工作者扣5分。六、康复工作401设立康复室，要有专人或兼职人员负责。1、查看康复工作开展情况。2、康复中护理服务有专人负责。151、无康复室或未开展康复工作扣10分。2、无专人负责扣5分。2有5种以上康复器材。实地查看器材及使用情况。10少1种康复器材或未使用扣2分。3走访康复病人，察看康复效果。1、察看康复病人记录（登记薄）。2、走访病人（病房或入户），是否接受过康复治疗。151、无康复病人记录扣5分。2、康复病人对康复效果不满扣10分。评审内容评审方法分值扣分标准得分七、医疗服务2001门诊登记完整、详实、准确；门诊医疗文书书写规范。查门诊登记本；2、查门诊病历（本）、各种检查申请单、报告单。30无门诊登记扣5分；登记不完整扣5分；不详实、不准确扣5分。2、无门诊病历（本）扣5分；病历书写不完整扣5分。各种申请单和检查报告单书写不规范扣5分21、有本院制定的各种常见病、多发病的诊断标准、治疗常规；护理规范并按标准执行。2、各种穿刺、造影、麻醉、无菌操作等技术操作规范。1、查医疗、护理规程；查病历资料；2、查病历资料中各项技术操作记录；30院方无常见病诊疗标准、常规扣5分；无护理常规扣5分；病历中无体现者扣5分；技术操作无医嘱，无病历记录扣10分；记录不规范扣5分。3病历书写查病历资料501、未使用国家规定的统一病历样式扣10分；2、病历书写内容（首页、病程、医嘱、处方、护理记录单、各种报告单等）有一项不规范者5分；3、病程记录描述不完整、不准确扣5分；4、无院长查房记录扣5分；5、排列顺序不规范扣5分。4有辖区内应急预案，院前、院内急救方案，开展急救工作。急诊科室人员掌握徒手心肺复苏急救技术。1、查阅方案。2、随即抽查急诊科医护人员现场（模拟）操作或提问。101、无应急预案，院前、院内急救方案扣5分。2、有一名医护人员不掌握扣5分。5开展血、尿、便常规及生化检验，X线、心电、B超声等检查。查登记本、报告单10化验室、放射科、心电图室、B超室有一个科室未开展工作扣5分。6开展中医防治工作，提供中药（中成药除外）、针灸、推拿、火罐等中医药服务。1、实地查看。2、抽查处方20份。10无中医科不得分。1、不能提供中药、针灸、推拿、火罐等中医药服务各扣5分。2、中医科中医处方＜50％扣5分。评审内容评审方法分值扣分标准得分7掌握当地近年来常见病、多发病前5位病种。查近3年来就诊资料统计数据及分析结果10有资料无统计扣5分；有资料无分析结果扣5分；无资料及无资料有结果不得分。81、手术室灭菌消毒制度及执行情况：已灭菌与未灭菌物品标注明显，分室放置；灭菌包防止灭菌指示剂；定期进行空气消毒和培养。2、手术查对制度完善并严格执行。查手术查对制度，询问手术室护士执行情况。手术室干净整洁、严格执行消毒制度；20无查对制度扣5分；有制度但护士不能熟悉掌握扣5分。无灭菌消毒制度扣5分；执行不到位扣5分。91、产房有急救药品、急救设备。2、产房“三区”标志明显，室内保持清洁，定期消毒。1、查看急救药品、设备；2、查看消毒记录及室内环境；3、查记录。20无药品或药品过期扣10分，设备不能正常使用扣5分；无消毒记录或室内不整洁扣5分；102009年、2010年上半年门诊、住院人次数及人均费用查统计表及分析资料10无09、10年上半年月报表、分析结果扣10分；有资料，但报表数据虚假扣5分。八、房屋建设401中心卫生院建筑面积在2000m2以上；一般卫生院建筑面积在1000m2以上。1、查看本院规划图纸。2、实地查看，计算面积。201、无本院规划图纸扣10分。2、建筑面积不符合要求扣10分。2乡镇卫生院在新建、改（扩）建前需经市、县两级卫生行政部门审核、同意；按照业务标准要求，精心，合理布局，规范施工。1、查阅市、县两级卫生行政部门的审核意见（签字、盖章）。2、查看布局。101、无签字盖章扣5分。2、无图纸，不合理布局（如产房、手术室）扣5分。3乡镇卫生院房屋建设采用国家、省、市、县四级财政投入为主，卫生院和引入社会资金为辅的原则。查账单，相关文字依据。101、账目不清扣5分。2、筹资不符合法律政策扣5分。评审内容评审方法分值扣分标准得分九、基本设备801一般卫生院需配备：200MAX光机、便携超声波诊断仪、心电图机、半自动生化仪、生物显微镜、洗胃机、呼吸气囊、尿分析仪、手术床、无影灯、高压消毒锅（柜）、产床、多谱勒胎儿听诊器、电冰箱、急救箱、吸引器、担架、观片灯、离心机、干燥箱、电热恒温培养箱、一次性器具毁形器、氧气瓶、除颤器、妇科检查床、妇科检查器械、血球计数器等设置。1、查看设备资产登记，购置发票。2、实地查看设备运转情况。70每缺一项设备或设备不能正常运转扣2分。2中心卫生院在一般卫生院设备配置的基础上增加：计算机、简易呼吸机、麻醉机、救护车、口腔综合治疗台、五宫科椅、气管切开包等设备。3设备投入资金应以国家、省、市、县四级财政投入为主，卫生院或引入社会资金为辅。查账单，相关文字依据。101、账目不清扣5分。2、筹资不符合法律政策扣5分。评审内容评审方法分值扣分标准得分十、新农合工作200（一）补偿内容1501、参合农民就医两证齐全，无冒名顶替抽查5名住院参合农民对照身份证、医疗证及本人30有1人证件不全扣10分；借证不得分。2、出院当天直补（除意外伤害）抽10份补偿支付凭证，凭证中出院日期和补偿日期应为同一天20有1人未直补扣5分3、有公示栏，按时、完整公示；公示投诉电话查看10月份补偿公示栏和有本院及县新农合管理中心公示电话20无补偿公示栏扣10分，未按时公示或公示不完整扣5分；未公示投诉电话扣10分4、执行乡镇卫生院起付线50元和补偿比例75%补偿标准抽10份补偿支付凭证，核查补偿起付线和补偿比例10有1例与《方案》想悖者，扣5分5、《目录》外药签《知情同意书》，且费用不纳入补偿抽10份参合农民补偿资料10有一种《目录》外药品未签《同意书》者扣5分；纳入补偿者扣5分6、有一日清单或费用总清单及结算单为打印票据抽10份参合农民补偿资料20无一日清单或费用总清单扣10分；票据为手写者扣10分7、核管员每日有督查记录查看核管员督查记录本20无督查记录扣10分；记录不详实扣5分；8、门诊台账及时下账对照9月补偿登记表查门诊台账20有一处未登记者扣5分。（二）诊疗内容501、各项检查项目医嘱与检查报告单一致、与清单一致查看10份补偿资料10有1处不一致，扣5分2、合理用药：药品与病情一致、与医嘱一致、与费用清单一致查看10份补偿资料10有1处不一致，扣5分3、收费清单与医嘱一致、与规定收费标准一致查看10份补偿资料10有1处不一致，扣5分4、无重复收费和分解收费查看10份补偿资料10有1例乱收费不得分5、住院患者应在医院治疗查病人对病历10发现一例患者不在者（“挂床”）不得分