膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎国际学院张壮涛骨关节炎的概念 目前仍很难对骨关节炎作一个比较准确的定义。 比较通用的定义：是滑膜关节以伴有关节周围骨质增生为特点的软骨丧失所致的疾病。亦称为退行性关节炎、骨关节病、骨关节骨质增生症。是增生性关节炎的一种。 美国国立卫生研究所（NIH）的定义： 临床：关节痛、压痛、活动受限、弹响、有时伴有关节积液，及不同程度的局部炎症，但无全身症状 病理生理：见于负重部位的不规则状软骨丧失、软骨下骨硬化、囊性变、边缘骨赘、干骺端血液增多，以及不同程度的滑膜炎症 组织学：早期软骨表面碎裂、软骨细胞克隆形成、软骨垂直断裂、不同程度的结晶沉积、重建，最后血管侵入；同时存在修复的表现，尤其是骨赘形成；后期软骨全部丧失、硬化、软骨上骨板灶性坏死等 生物学：软骨张力、压缩性和切变力以及透水性改变，含水量增加，过度肿胀，软骨下骨板硬度增加 生物化学：蛋白聚糖浓度减少，体积和聚合性可能改变，胶原纤维体积和弹性改变，基质巨分子合成和降解骨关节炎的概念 膝关节外科把膝关节分为三部分： 髌股关节：最多发生骨关节炎 股胫内侧关节：次之 股胫外侧关节：较少见 内/外侧为何不同？---关节结构特点不同 内侧关节面相互凸凹相应，外侧呈平面 内侧半月板较薄弱，易磨损（内C外O） 胫骨内髁平台骨质相对疏松----所以膝内侧疼痛比较常见相关解剖 膝关节的肌结构 前面：股四头肌腱、髌韧带及两侧的髌内、外侧副韧带 内侧：胫侧副韧带（其后内侧为缝匠肌和股薄肌） 外侧：腓侧副韧带（其后外侧为股二头肌） 后面：腘窝 后壁(顶):腘筋膜 前壁(底):股骨腘面、关节囊后部、腘斜韧带和腘肌 上内侧壁：半膜肌和半腱肌 上外侧壁：股二头肌 下内侧壁：腓肠肌内侧头 下外侧壁：腓肠肌外侧头及不恒定的跖肌相关解剖 膝关节的关节囊 薄而松弛，但坚韧。 纤维层：上起股骨髁关节面周缘及髁间窝后缘，下止胫骨髁关节面下缘。 滑膜层：宽阔，衬于滑膜向关节腔内突出形成滑膜襞（翼状皱襞），充填于相邻关节面之间，有防止摩擦、刺激及吸收热量、缓冲震荡的作用。部分滑膜向关节腔外突出形成滑膜囊（髌上囊、髌下囊、腘肌囊等）。相关解剖 膝关节半月板 为纤维软骨盘，有内侧和外侧两块，分别覆盖于胫骨髁上端的两个关节面上；其外侧较厚，附着于关节囊的内面，向中心逐渐变薄而游离。 内侧半月板呈C字形，前角薄而窄，后角宽而稍厚，其外侧缘与胫侧副韧带后方紧密相连，故胫侧副韧带损伤常合并内侧半月板撕裂。 外侧半月板近似O形，前后角相距较近。其外侧缘的股骨髁稍下方有一腘肌腱沟，腘肌腱将半月板与关节囊与腓侧副韧带隔开，使半月板有较大的活动度。 主要功能：加深胫骨髁的关节面，使膝关节更加稳定，又有一定的活动性，有利于关节的运动，且有负重和缓冲震荡的作用。相关解剖 膝关节的韧带结构 膝交叉韧带：为膝关节稳定结构和旋转运动轴，限制胫骨在股骨上的前后活动，协助胫骨在股骨上的内外旋转。膝关节韧带一览表 名称 起点 止点 作用 髌韧带 髌骨下缘 胫骨粗隆 防过屈 髌内侧支持带 股内侧肌腱 胫骨上端内侧面 防髌骨侧脱位 髌外侧支持带 股外侧肌腱 胫骨上端外侧面 同上 胫侧副韧带 股骨下端内上髁 胫骨内上髁 限膝外展外旋 腓侧副韧带 股骨外上髁 腓骨头外侧面及下方 限膝内收旋转 腘斜韧带 胫骨内侧髁后部 股骨外上髁 加强囊后壁防过伸 前交叉韧带 胫骨髁间隆起前部 股骨外侧髁内侧面上部 限胫骨前移 后交叉韧带 胫骨髁间隆起后部 股骨内侧髁外侧面 限胫骨后移 膝横韧带 连接两侧半月板的前端 连接和稳定前端 半月板股骨前韧带 外侧半月板的后部 股骨内侧髁 减轻股骨外侧髁对半月板的挤压 半月板股骨后韧带 外侧半月板后缘 股骨内侧髁 腘弓韧带 腓骨头的后面 前止腓肌外侧头愈合部；后止胫骨髁间后窝 增强囊后外侧壁 冠状韧带 连接半月板周缘与胫骨髁边缘 连结固定两侧半月板膝关节韧带限制作用表 应力 关节位置 起限制作用的韧带（依作用主次排列） 外翻 伸直 胫侧副/前后交叉/内侧关节囊韧带 屈曲 胫侧副/前后交叉 内翻 伸直 前交叉/腓侧副/后交叉 屈曲 腓侧副 过伸 前交叉/后交叉 前移 前交叉/胫侧副 后移 后交叉 外旋 伸直 前交叉/胫侧副 屈曲 胫侧副/前交叉/腓侧副/内侧关节囊韧带 内旋 伸直 前交叉/腓侧副/后交叉 屈曲 前交叉/后交叉/腓侧副相关解剖 膝关节的腱围结构 滑液囊 前部：髌上囊、髌前皮下囊、髌下皮下囊、髌下深囊 外侧：股二头肌腱下囊、腓肠肌外侧头腱下囊、肌腱下滑液囊、腓侧副韧带与腘肌腱之间的滑液囊 内侧：鹅足囊、半膜肌囊、腓肠肌内侧头腱下囊、胫侧副韧带深面与关节囊、内侧半月板及胫骨之间有时有多个滑液囊，腓肠肌侧侧头浅面与关节囊之间、半膜肌与胫侧副韧带之间有时也存在多个滑液囊 后侧：窝囊 脂肪垫 髌下脂肪垫 髌上囊前、后脂肪垫 腘部脂肪垫 髌下软骨垫相关解剖 髌骨 功能： 保护膝关节，特别是股骨下端关节面及股骨髁 增强股四头肌的力量 有“车链”作用，增加膝的旋转度 保护膝关节在半屈曲位的稳定性，防止膝关节过度内收、外展及屈曲活动，防止膝内翻和膝外翻相关解剖 关节软骨 可分为：滑动带、过渡带、放射带、钙化软骨带和软骨下骨板等层次 软骨损伤的修复：软骨表层损伤，有细胞反应性增殖，可大致接近正常；中层损伤，其软骨裂口缺损不能修复；损伤至软骨下骨板者，为新生肉芽组织，可化生为关节软骨；损伤达髓腔时，如无摩擦刺激，则新生肉芽不会化生成软骨。因此，关节软骨缺损深达骨髓时，应早期活动，否则不可能长出新的透明软骨关节面。 如新生的幼稚软骨细胞不足以修复软骨裂伤形成的缺损，缺损部位由软骨表层的纤维母细胞填补，此为不完全修复。骨关节炎、类风湿关节炎等的修复往往慢于破坏。病因病理 病因至今未完全明了，主要与下列因素有关: 年龄：年龄越大，发病率越高 性别：女>男 体重：肥胖人多发 气候：潮湿、寒冷之处多发 也可能与遗传有关病因病理 病理：累及关节软骨、骨质和关节滑膜 关节软骨改变：最早出现病变，开始出现局灶性软骨表层软化，表面粗糙，呈灰黄色，失去正常弹性，呈小片状脱落，表面有不规划小凹；进一步发展出现软骨面微小裂隙，明显粗糙和糜烂，逐渐形成溃疡，深者可达骨质，受累广泛者可见软骨大部脱失，软骨下骨板暴露。与此同时，关节周围的骨膜也出现增生性反应：结缔组织增生，软骨化生骨化（赘生物），可脱落于关节腔中成为关节游离体。 骨质改变：包括骨质增生和软骨下骨板囊性改变。增生主要见于关节边缘和关节软骨下骨髓内；软骨下骨板囊性变常为多发性，囊腔内容物也不一，可为粘液样或脂样物或疏松纤维组织或蛋白样物质，周围为纤维组织或骨质包绕。 滑膜改变：一般不明显。早期有滑膜充血，局限性淋巴细胞和浆细胞浸润；后期由于软骨及骨质病变发展和加重，关节滑膜呈绒毛样增生并失去弹性，可引起异物巨细胞反应。临床表现与诊断 症状 疼痛：呈隐匿性发作，持续性钝痛为特点。早期多为活动时疼痛，休息时缓解；中期休息也有疼痛；晚期以休息痛为主。 晨僵和胶着感：晨僵一般不超过15分钟，胶着感则需较长一段时间才能缓解。 晚期多见：关节挛曲，休息痛，负重时疼痛加重，关节屈伸功能障碍。 体征 压痛：肌腱、韧带附着处。 弹响：关节伸屈时可有咔嗒声，为关节面吻合性差所致。 关节肿大，活动障碍：因骨质增生、滑膜和滑液囊炎症，滑液增加等而致。 髌骨活动受限。 关节畸形半脱位。 关节内游离体和关节绞锁。临床表现与诊断 临床分型 髌周型：即髌股关节骨关节炎，以髌周围症状为主，髌周有明显的压痛，髌骨有程度不同的活动受限。 膝周型：即股胫关节内侧、外侧型骨关节炎，围绕膝关节前、后、左、右均可有压痛点。 骨内型：以膝关节休息痛（夜间痛）为主的骨关节炎，X线示有骨端囊肿改变者，经软组织各方面的处理仍有剧烈夜间疼痛者，可考虑为骨内压增高型病变。 混合型：以上各型的相互结合而成。临床表现与诊断 诊断标准（临床标准、临床加X线标准） 临床标准一个月来大多数日子膝痛；关节活动时有响声；晨僵≤30分钟；年龄≥38岁；膝关节骨性肿胀伴弹响；膝关节骨性肿胀不伴弹响。 符合或或者可诊断为膝骨关节炎临床表现与诊断 诊断标准（临床标准、临床加X线标准） 临床加X线标准一个月来大多数日子膝痛；X线关节边缘骨赘；滑液符合骨性关节炎（至少符合：透明、粘性、WBC<2×106/L之两项）；不能查滑液者，年龄≥40岁；晨僵≤30分钟；关节活动时弹响。 符合或者可诊断为膝骨关节炎针刀治疗 体位： 仰卧位：一般取膝关节屈曲80度位，足底平放于治疗台上。如关节屈曲功能障碍，应在膝下垫一高枕。 俯卧位：腘窝部的治疗针刀治疗 定点： 髌周型：①髌上正中点，1点，松解股四头肌腱止点②髌尖下正中点，1点，松解髌内侧面下1/3脂肪垫附着处③髌骨两侧点，各2-3点，松解髌副韧带和髌下斜束支持带针刀治疗 定点： 膝周型④膝关节内侧副韧带点，1-3点，松解内侧副韧带的前纵束和后斜束⑤膝关节外侧副韧带点，1-3点，松解外侧副韧带和髂胫束的上、下点⑥股四头肌腱抵止点，在髌骨上缘股四头肌腱正中和两侧各定1点，松解股四头肌腱⑦髌下脂肪垫点，1点，松解髌韧带与脂肪垫的粘连⑧腘部股骨内、外髁点，1-2点，松解腓肠肌内、外侧头的肌腱附着点⑨腘部胫骨内、外髁点，1-2点，在胫骨内髁松解半膜肌腱附着点，在胫骨外侧髁松解腘肌囊和腘肌腱针刀治疗 定点： 膝内型⑩象眼点，每膝1-2点，内侧或外侧点均可，或同时定内、外侧两点，松解前交叉韧带或髌滑膜襞 骨内型 定点于肢体的侧面相对于骨囊性变处。在X线下定点和操作。膝关节上、下骨端为其好发部位，在此做骨内穿洞减压术。 混合型 定点为各型之间相互的重新有机组合。前内侧面定点示意图①髌上正中点②髌尖下正中点③髌骨两侧点④膝关节内侧副韧带点⑥股四头肌腱止点⑦髌下脂肪垫点⑩象眼点⑤膝关节外侧副韧带点⑩象眼点膝关节前内侧定点示意图针刀治疗 消毒与麻醉： 要严格消毒，避免感染。 麻醉要注意避开大血管和神经干，尤其是腓总神经。针刀治疗 针刀操作：①髌上正中点：在股骨骨膜外疏通剥离②髌尖下正中点：髌骨内侧面切开脂肪垫附着部③髌骨两侧缘点：刀口线与髌缘切线平行，切开髌周韧带④膝关节内侧副韧带各点：如关节间隙狭窄，可掉转刀口线90度，切开内侧副韧带和关节囊1-2刀针刀治疗 针刀操作：⑤膝关节外侧副韧带各点：须定于韧带的末端，不可在韧带中间部位，以免伤到腘肌腱⑩内外侧象眼点：刺达胫骨平台前交叉韧带附着点处，掉转刀口线，切断1-2刀针刀治疗 针刀操作：⑥股四头肌腱点：⑦髌下脂肪垫点：⑧腘部股骨内外侧髁点：如肌腱过分紧张，可切断1-2刀⑨腘部胫骨内外髁点：膝关节前外侧针刀松解图①髌上正中点⑤膝关节外侧副韧带点⑩象眼点③髌骨两侧点⑨腘部胫骨内、外侧髁点膝关节内侧针刀松解图①髌上正中点②髌下正中点④膝关节内侧副韧带点⑥股四头肌腱止点⑦髌下脂肪垫点①⑥⑥②⑦④④④④⑩前交叉韧带松解术膝关节骨减压定点示意图（骨内型）髌骨髓内减压示意图（骨内型）手法治疗 髌周型：以手握持髌骨，上下左右推动髌骨，使髌骨活动度进一步改善即可。 膝周型：先屈、伸膝关节，然后医生的前臂放于患肢的腘部做支点，屈曲膝、髋关节，争取达到最大的屈曲度；再伸直膝关节，双手叠压于髌骨上面，弹压几次，使膝关节的伸直度尽量接近正常或达到正常。注意事项 明确诊断，避免误诊。要有X线照片检查，以排除肿瘤等疾病。 熟悉膝关节的解剖。 在前交叉韧带处操作时，宁少勿多，避免损伤韧带。