创伤性休克

创伤性休克救治省卫生应急基础和专业技能培训班内容创伤性休克的救治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义休克的概念和分类休克救治的新概念省卫生应急基础和专业技能培训班一、休克的概念和分类Shock是机体受到强烈的致病因素侵袭后，由有效循环血量减少、组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理过程。休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。省卫生应急基础和专业技能培训班分类病因分类始动环节分类省卫生应急基础和专业技能培训班类型特点低动力型休克⑴低排高阻型休克心输出量↓，外周阻力↑，BP↓⑵低排低阻型休克心输出量↓，外周阻力↓，BP↓心输出量↑，外周阻力↓，BP↓高动力型休克(高排低阻型休克)血流动力学-分类(Classificationofshockbyhemodynamiccharacteristics)省卫生应急基础和专业技能培训班二、创伤性休克的概念创伤性休克重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，剧烈疼痛，心源性及神经源性等多种因素综合形成。因此，较失血性休克的病因、病理要复杂得多，重。省卫生应急基础和专业技能培训班 发生率及死亡率与致伤物性质、损伤部位、失血程度、生理状况和伤后早期处理密切相关。 患病率占严重多发伤患病率的50％以上。 创伤性休克是创伤救治中早期死亡最重要和最直接的原因。发生率省卫生应急基础和专业技能培训班三、创伤性休克的病理生理1.血流动力学变化正常机体血压的维持有赖于两个基本因素：心输出量保持稳定外周血管阻力血压=心输出量×外周血管阻力省卫生应急基础和专业技能培训班省卫生应急基础和专业技能培训班休克的病理生理演示图省卫生应急基础和专业技能培训班微循环障碍微循环障碍在休克发生发展中具有重要作用。•微循环收缩期（缺血缺氧期）-代偿期•微循环扩张期（淤血缺氧期）-抑制期•微循环衰竭期（DIC期）-失代偿期①休克代偿期②休克抑制期③休克失代偿期省卫生应急基础和专业技能培训班微循环收缩期（休克早期）微循环“只出不进”，组织液回吸收→自身输血动静脉短路开放→回心血量↑组织灌注不足→细胞缺氧动静脉间短路开放微血管及毛细血管前括约肌收缩省卫生应急基础和专业技能培训班微循环扩张期（休克中期）微循环“只进不出”，回心血量减少；血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加；回心血量降低，心排出量减少，血压下降。动静脉短路进一步开放毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩省卫生应急基础和专业技能培训班微循环衰竭期（休克后期）组织细胞缺乏有效灌注变性坏死红细胞血小板凝集形成微小血栓微血管麻痹扩张，“不灌不流，灌流停止”；血细胞黏附聚集，微血栓形成，发生DIC；细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭；休克不可逆。省卫生应急基础和专业技能培训班原始病因有效循环血容量↓微循环缺血微循环淤滞微循环衰竭细胞损坏器官衰竭代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期2.病理生理机制－分期省卫生应急基础和专业技能培训班DIC省卫生应急基础和专业技能培训班四、创伤性休克的临床表现与诊断创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出判断。 对危重伤员初诊时，切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。 注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态，以及衣服撕裂和被血迹污染的程度等，这对决定采取哪些急救措施，可以提供十分重要的依据。省卫生应急基础和专业技能培训班诊断1.创伤因素2.烦躁、意识障碍3.脉搏＞100次／分或不能触及4.四肢湿冷、再充盈时间＞2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)5.收缩压＜90mmHg6.脉压差＜30mmHg7.高血压者收缩压较基础水平下降>30％休克诊断省卫生应急基础和专业技能培训班临床休克程度的评估 休克程度 估计出血量 皮肤温度 肤色 口渴 神志 血压(kPa) 脉搏(次/min) 血细胞比容 中心静脉压 尿量 休克前期 <15%(750ml) 正常 正常 轻 清楚 正常 正常或略快 0.42 正常 正常或略少 轻度休克 15%~25%(1250ml) 发凉 苍白 轻 清楚和淡漠 12.0~13.3/8.0~9.3 100-120 0.38 降低 少尿 中度休克 25~35%(1750) 发凉 苍白 口渴 淡漠 8.0~12.0/5.3~8.0 >120 0.34 明显降低 5~15ml 重度休克 35~40% 冷湿 苍白到紫绀、紫斑 严重口渴 淡漠到昏迷 5.3~8.0/2.6~5.3 难触或及>120 <0.30 0 0省卫生应急基础和专业技能培训班休克指数脉率收缩压(mmHg)=一般正常为0.5左右。如指数=1，表示血容量丧失20%~30%；如果指数>1~2时，表示血容量丧失30%~50%。省卫生应急基础和专业技能培训班 血压脉率差法：正常值30~50，数值由大变小，提示有休克趋势。计算方法：收缩压(mmHg)–脉率数(次/min)=？正数：为正常；如等于0，休克的临界点；如为负数，即休克，负数越小，休克越深；由负数转为0或正数，表示休克好转。省卫生应急基础和专业技能培训班血常规尿、便常规凝血功能实验室检查血生化各脏器功能判断出凝血判断 肾功能 消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断省卫生应急基础和专业技能培训班辅助检查X线检查心电图血流动力学微循环检查CVPCO（L/min）PCWP省卫生应急基础和专业技能培训班五、创伤性休克的救治：1.基本原则休克治疗去除原因、诱因恢复有效循环血量纠正微循环障碍增进心脏功能恢复正常代谢省卫生应急基础和专业技能培训班2.抢救性治疗（1） 心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏 病情危急边救治边检查、边诊断 先救治后诊断进行抗休克治疗省卫生应急基础和专业技能培训班抢救性治疗（2）①尽快控制活动性大出血②使用抗休克服(裤)可增加600～2000ml的血液省卫生应急基础和专业技能培训班抗休克裤省卫生应急基础和专业技能培训班抗休克裤（anti-shocktrousers，AST）是一种无创性治疗措施，已逐渐推广用作入院前的急救。已成功用于休克的急救。适应症：①收缩压<13.3kPa(100mmHg);②骨盆骨折和腹腔内出血;③骨盆骨折和股骨骨折的固定。省卫生应急基础和专业技能培训班 禁忌症：①肺水肿；②颅脑损伤、出血；③高血压；④胸内出血。 注意事项：①妊娠后期腹部不能充气，以免压迫胎儿；②放气时应缓慢放气，放气过快可导致再休克；③下肢严重损伤者慎用；④胸、腹部损伤者，可单用AST的下肢部分；⑤使用控制在4h以内，时间过长可发生下肢缺血性坏死。省卫生应急基础和专业技能培训班3.一般措施⑴ 镇静 吸氧 禁食 减少搬动 仰卧头低位 下肢抬高20°~30° 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖 心电 血压 呼吸 氧饱和度省卫生应急基础和专业技能培训班一般措施（2）补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒留置导尿管监测尿量省卫生应急基础和专业技能培训班4.血管活性药物多巴胺轻、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)与间羟胺联用，100～200μg/min多巴酚丁　胺心功能减退：2.5-10μg/(kg·min)心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min异丙肾上腺素省卫生应急基础和专业技能培训班血管活性药物（2）去甲肾上腺素增加冠脉血流量，减少肾血流量：4-8μg/min肾上腺素心肺复苏：0.5-1mg静推，可多次应用间羟胺与多巴胺联用，100～200μg/min省卫生应急基础和专业技能培训班注意事项： 休克早期：不宜使用血管收缩药物，因微血管已处于痉挛状态，如再给予血管收缩药，可使毛细血管血流更加淤滞，加重组织缺血、缺氧，使休克恶化。只有当血压下降，伴有明显冠脉和脑动脉血流不足，又不能及时补充血容量时，可短程适量应用。 休克晚期：微血管呈瘫痪性扩张，亦不宜使用血管收缩剂，否则将导致病情恶化。省卫生应急基础和专业技能培训班血管收缩剂和血管舒张剂在休克的救治过程中各有利弊，因此要正确处理血压与组织灌流的关系，针对休克的发展过程，灵活应用。两种药物都要求在补足血容量的基础上使用。省卫生应急基础和专业技能培训班5.补充血容量速度和量根据监测结果调整省卫生应急基础和专业技能培训班省卫生应急基础和专业技能培训班补液评价和监护省卫生应急基础和专业技能培训班一般监测指标省卫生应急基础和专业技能培训班特殊监测指标休克特殊监测胃肠粘膜内pH值心排出量心脏指数动脉血乳酸DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)省卫生应急基础和专业技能培训班输液方法和输液量⑴补充液体的选择：晶体和胶体（液体电解质浓度和正常血浆相似，渗透压与全血相似）①晶体液：常用平衡盐液、生理盐水及林格液等。国内外推荐平衡盐液作为抢救创伤失血性休克的首选药物。6.输液种类和输液量省卫生应急基础和专业技能培训班根据抢救成功经验，大量快速失血时，最初15~30min内，经数根静脉通路输入平衡盐液2000ml，可阻止循环恶化，为输血、止血赢得时间。晶体溶液的浓度，目前认为12%右旋糖酐-70效果最好。右旋糖酐与不同浓度的氯化钠合用，以7.5%氯化钠的效果最好，抗休克作用时间明显延长。右旋糖酐（葡聚糖）使用较广，其中以右旋糖酐-70为主，可维持4h，但用量一般不宜多于1000ml，否则有出血倾向（干扰血小板功能所致）。省卫生应急基础和专业技能培训班②血浆代用品：分子量大，胶体渗透压与血浆蛋白相似，能较长时间留于血管内，因此扩容疗效明显。省卫生应急基础和专业技能培训班 代血浆409：即超低分子右旋糖酐，可用于低血容量休克，一般用量为1500~2000ml。 羟乙基淀粉（代血浆706）：近年被广泛应用。价格低，性能稳定，无毒，无抗原性，对凝血无影响，扩容作用好，维持时间比右旋糖酐长。6%羟乙基淀粉血中存留率4h为80%、24h为60%，24h后血中浓度渐低，并很快通过肾脏排除。省卫生应急基础和专业技能培训班③全血：有携氧能力，对出血性休克是理想的抗休克措施。注意：对中等以上出血不宜全部用库存血来补足血容量（可能导致凝血障碍），应输入一定量新鲜血及电解质液或血浆代用品，用以稀释血液，以改善微循环和心输出量。对危重患者的输血，最容易发生的错误是输血量不足、输血不及时和速度不够快，而不是输血过多。省卫生应急基础和专业技能培训班 危急情况下，早期输注500ml全血的价值胜过晚期几千毫升，在5min内加压输血200~300ml的效果较1h内输入500ml更为明显，所以患者明显失血时，应毫不犹豫地输血。中等程度以上的休克，一袋血用4~5min加压输完。 患者不能耐受速度过快的主要表现是寒颤，减慢速度多半可以缓解。省卫生应急基础和专业技能培训班④血浆：含有白蛋白、各种球蛋白（含有各种抗体）和电解质（主要是钠和氯离子）。具有很高的胶体渗透压，能保持血容量，提高血压，抗感染、增强抵抗力等功能。省卫生应急基础和专业技能培训班7.纠正酸中毒 休克的无氧代谢导致代谢性酸中毒，加重休克，使其他治疗难以奏效。因此用碱性药物纠正酸血症已成为抗休克的主要措施之一。 连续进行血气分析，准确掌握酸碱紊乱及电解质（特别是K+），并及时纠正。省卫生应急基础和专业技能培训班常用碱性药物：5%碳酸氢钠：为纠正代谢性酸中毒的首选药物。首次用量为200ml。省卫生应急基础和专业技能培训班8.肾上腺皮质激素的应用对休克病人有一定的保护作用。在补足血容量、纠正酸中毒之后，患者情况不见明显改善，方可考虑应用。常用的药物和剂量：氢化可的松10~40mg/kg；甲基强的松龙30mg/kg；地塞米松1~3mg/kg。省卫生应急基础和专业技能培训班9.其他治疗⑴给氧：保持呼吸道通畅、维持呼吸功能是预防和治疗休克的基本条件。一般用鼻导管或面罩给氧，必要时气管插管，呼吸机。省卫生应急基础和专业技能培训班⑵利尿：大量输液后休克纠正，如尿量24h内在1000ml以下，少于输液量1/10者，输血速度和输液量即应降低，及时使用利尿剂。省卫生应急基础和专业技能培训班注意：休克早期少用或不用葡萄糖，因休克是处于应激状态，血糖并不降低，输糖浓度高，可造成利尿丢失体液，降低电解质浓度。省卫生应急基础和专业技能培训班⑷体位：如有颅脑损伤或胸部伤，可用平卧位；如心肺功能不好，可采取“V”型姿势，即头部和躯干抬高20~30°，下肢抬高15~20°，利于下肢静脉回流和改善呼吸。⑸其他：保持环境安静、镇静止痛、保暖。省卫生应急基础和专业技能培训班休克治疗注意事项:误区：只升压，不针对原发病处理----低血容量休克，不补液或补液量不够----只补液，不看尿量强调导尿留置和尿量的观察：补液是否有效、升压是否有效、无效的原因？密切观察患者神智变化。省卫生应急基础和专业技能培训班六、创伤性休克救治的新概念 损伤控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)是近年来倍受关注的外科治疗原则，是一种复杂外科问题应急分期处理的新理念。 DCS的雏形始于19世纪末肝外伤填塞止血，当时有学者对严重创伤大失血患者采用分期手术，与初期完成确定性手术相比较，前者可明显提高生存率。1993年Rotondo正式提出了损伤控制的概念，逐步建立DCS三阶段救治原则：初始简化手术、休克复苏和确定性手术。损伤控制的概念省卫生应急基础和专业技能培训班 DCS开始时主要针对危重濒死腹部创伤的救治，近年来已将DCS发展到心胸外科、颅脑外科、血管外科和骨科等，特别是严重多发伤的临床救治，显著降低了这类患者的病死率。 实行DCS取决于创伤的严重程度（如危及生命的多个系统损伤）和医疗资源/环境（如群体性灾害事故、战场救治等）。因此，预先做出判断，而不是等到伤情恶化到不可收拾时再决定DCS，这一点非常重要。省卫生应急基础和专业技能培训班DCS的理论基础和临床意义 创伤性休克主要是低血容量性休克，出血控制与液体复苏是创伤救治的两个主要方面。 DCS重点是简化手术、控制出血。在液体复苏的同时，以最简单、有效、省时的方法紧急手术、控制出血，尽快纠正休克和减少组织的缺血再灌注损伤是DCS的第一目的。省卫生应急基础和专业技能培训班 简化急诊手术极大地减少了“致死三联征”的发生。①创伤尤其是严重多发伤并发休克后产生严重的生理功能紊乱和机体代谢功能失调，临床呈现低体温、凝血功能障碍和酸中毒三联征，标志着机体处于生理极限状态，有濒临死亡的危险；②麻醉、手术打击和长时间的低血压、低氧血症也是导致上述三联征出现的始动因素。省卫生应急基础和专业技能培训班 控制术后感染为DCS第二个主要目的。复杂的肠管、胆道、膀胱和输尿管损伤，可置管引流、结扎、钳夹破裂或断裂的肠管两端而不做修补或吻合；较大或多支肠系膜血管损伤结扎止血后，即使有大段肠管出现血供障碍，也暂不行切除术而留待24~48小时后再处理；对难以关腹者，为避免腹内压增高引起心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍（即腹腔间隙综合征）可采用补片等修复材料暂时关闭，避免腹腔二次污染，及体温、体液丢失。省卫生应急基础和专业技能培训班 部分双瞳散大患者并非脑疝晚期，适用DCS抢救。它可能是休克引起的一种生理极限表现，更加适用DCS的创伤控制，有积极抢救价值。省卫生应急基础和专业技能培训班谢谢省卫生应急基础和专业技能培训班