ICU血流动力学监测和ICCO技术PPT课件

ICU血流动力学监测和PICCO技术ICU患者的输液治疗的决定因素临床经验中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151ICU患者的输液治疗的决定因素临床经验中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151临床评价vs.血流动力学目的:评价肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学指标是否能够改变患者的治疗:前瞻性观察患者:103例留置PAC的患者:插管前,请医生对一些血流动力学指标的范围,诊断及治疗进行预测插管后,复习患者病例,记录插管时及置管8小时内的血流动力学EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553临床评价vs.血流动力学EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553临床判断缺乏准确性:PAWP01015191915100预计PAWP(mmHg)测定PAWP(mmHg)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553NochangeinplannedtherapyaftercatheterizationChangeinplannedtherapyaftercatheterization0临床判断缺乏准确性:CO04.57.0预计CO(L/min)测定CO(L/min)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-5534.57.0临床判断缺乏准确性EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553参数判断正确数目/测定数目正确率(%)PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855临床判断血流动力学的准确性ClinicalSettingAccurateAssessment,%UnanticipatedChangesinTherapyBasedonPAC,%Connors,etal62noncardiacmedicalintensivecarepatients4848Eisenberg,etal103criticallyillpatients5030TuchschmidtandSharma35noncardiacmedicalintensivecarepatients<4265Steingrub,etal154combinedmedical/surgicalintensivecarepatients<5147Connors,etalCardiacandnoncardiacmedicalintensivecare<6647ICU患者的输液治疗的决定因素临床经验中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151压力有时不能代前负荷左室舒张末容积（LVEDV，真实的左室前负荷）肺动脉阻塞压（PAOP）CVP/PAWP不能预测扩容反应Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147何去何从PICCO技术CentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200PiCCO的技术原理PiCCO技术由下列两种技术组成,用于更有效地进行血流动力和容量治疗,使大多数病人不必使用肺动脉导管:a.经肺热稀释技术b.动脉脉搏轮廓技术PiCCO容量参数全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW通过对热稀释曲线的分析,可以得到这些容量参数lnc(I)注射At再循环MTtte-1DStc(I)全心舒张末期容积(GEDV)全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量胸腔内血容积(ITBV)胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量,可以在床旁定量判断肺水肿的程度ITBV能够更好地反映前负荷Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147前负荷指标与SV/CI的相关性所有患者单一患者相关系数,rSVIartCIartCIart(最低值–最高值)CVP-0.090.00-0.01–0.33PAWP-0.02-0.01-0.36–0.03RAEDVI0.28-0.11-0.02–0.37RVEDVI0.03-0.020.02–0.03ITBVI0.760.830.67–0.91GEDVI0.820.870.70–0.93Goedjeetal,EurJCardiothoracSurg1998;13(5):533-539;discussion539-540THANKYOUSUCCESS**可编辑PiCCO前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)不但优于CVP及PAWP,也优于右室舒张末期容量(RVEDV)胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误,因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息血管外肺水血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到,已被染料稀释法和重量法证实已证实血管外肺水(EVLW)与ARDS的严重程度,病人机械通气的天数,住ICU的时间及死亡率明确相关,其评估肺水肿远远优于胸部X线PiCCO优点更小的创伤和侵入性安装操作简便动态、连续测量效费比更高参数更加明确床旁测定血管外肺水正常值范围ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0–5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40–60ml/m2全身血管阻力（SVRI）1200–1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70–90mmHg全心射血分数（GEF）25–35%心功能指数（CFI）4.5–6.51/min心率（HR）60–901/min舒张末期容积指数（GEDI）680–800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850–1000ml/m2每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（EVLWI）3.0–7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0–3.0病例分析心源性脑栓塞一例55岁，女性既往：高血压病史20余年，最高210/120mmhg,平时140/90mmhg。心房颤动病史2个月，并发现双下肢水肿，活动后喘憋明显临床表现：活动中突发左侧肢体无力6月8日-6月9日神智清楚BP：135-160/90-100mmHg心室率：90-110次/分日入量3000ml左右日出量2100ml左右6月10日病情加重昏迷、脑疝气管插管、呼吸机支持,PEEP=3BP：60-80/40-50mmHg心室率130-140双肺底湿罗音、四肢不肿开始多巴胺18ug/kg/min，氧合正常BP：60-80/40-50mmHg心室率：140-160休克原因：心衰？低血容量？神经源性休克？感染性休克？PICCO参数6月10日放置PICCO导管补液前补液后11AM1PMCVP(6-12cmH20)1212CI(3-5)1.642.6MAP(70-90)3992EVLWI(<10)68HR145101ITBI(850-1000)6701017SVV(<10)(AF患者)2920SVRI(1200-1800)7601400改用去甲CI(l/min/m2)ITBVI(ml/m2)TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowlyresponding)<10V+850-1000>4.5>10V+!Cattemporary750-850>5.5<10<10Cat>4.5>3.0<3.0>10CatV-temporary750-850>5.5<10<10V+850-1000<10>10V+temporary750-850<10>850<850>850<10OK!>10V-temporary750-850<10<850EVLWI(ml/kg)V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamines/cardiovascularagentsPiCCO诊断治疗树PICCO参数6月10日放置PICCO导管补液前补液后11AM1PMCVP(6-12cmH20)1212CI(3-5)1.642.6MAP(70-90)3992EVLWI(<10)68HR145101ITBI(850-1000)6701017SVV(<10)(AF患者)2920SVRI(1200-1800)7601400改用去甲病例分析274岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血（GCS评分3），双侧胸部挫伤腹部超声检查未发现积液血压70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%超声检查=心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够此时已经补液3487ml血压70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%低血容量?心脏挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?为什么她会出现低血压?由于存在持续性低血压，超声显示有良好的左心室舒张末期容积LVEDV，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果血压131/71mmHg心率104bpmCVP10cmH2OSaO298%心输出量1.78l/minITBVi466ml/m2SVV26%EVLWi6.5ml/kg鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果低!!!低(800-1000)高(<10%)正常(<10ml/kg)大量给液CO升高新鲜冻血浆之前补液血代Hartmann液补液后SVV（每搏量变异）下降来自案例#2的经验病人生命体征正常时，也有存在低CO的可能低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（SVV）可靠地说明前负荷低谢谢THANKYOUSUCCESS**可编辑