中国急诊重症肺炎临床实践专家共识

概念 重症肺炎(SeVerepneumonia，SP)是由肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命。 社区获得性肺炎(community—acquiredpneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(hospital—acquiredpneumonia，HAP)、健康护理(医疗)相关性肺炎(HeAP)和呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)均可引起重症肺炎，重症肺炎病死率高达30％一50％，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担。 重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。肺炎 ①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛； ②发热； ③肺实变体征和(或)湿性哕音； ④外周血白细胞计数(WBC)>10×109／L或<4×109／L，伴或不伴核左移； ⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。社区获得性肺炎(CAP) 在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为重症社区获得性肺炎（SCAP）。 SCAP目前在国内外无统一的界定。医院获得性肺炎(HAP) 患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于人院48h后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获得性肺炎(SHAP)。 国内2002版《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》指出SHAP标准同SCAP标准，但是HAP中晚发性发病(入院>5d、机械通气>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症。重症肺炎（SeVerepneumonia） 主要标准： ①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。 次要标准： ①呼吸频率≥30次／min； ②Pa02／Fi02≤250mmHg； ③多肺叶浸润； ④意识障碍和(或)定向障碍； ⑤血尿素氮≥20mg／dL； ⑥白细胞减少症(WBC<4×109／L)； ⑦血小板减少症(PLT<100×109／L)； ⑧体温降低(中心体温<36℃)； ⑨低血压需要液体复苏。 美国IDSA／ATS制订的重症肺炎判定标准，包括2项主要标准和9项次要标准。符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。重症肺炎（SeVerepneumonia） 主要标准： ①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。 次要标准： ①呼吸频率I>30次／min； ②Pa02／Fi02。<250mmHg； ③多肺叶浸润； ④意识障碍和(或)定向障碍； ⑤血尿素氮≥7mmol／L； ⑥低血压需要积极的液体复苏。 中国2015年成人CAP指南采用新的简化诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。常用评分系统常用评分系统肺炎评分系统 最常使用的是CURB评分、临床肺部感染评分(CPIS)和PSI评分。 英国胸科协会BTS指南采用的是CURB评分系统，分值≥3分视为高危，需要入住监护病房治疗且患者死亡率明显增加。 对于不方便进行生化检测的医疗机构，以及急诊的首诊医生(包括急救人员)在实验室检查之前，可使用CRB一65评分对患者病情做出初步判断和处理。 CRB一65评分中不包含BUN项目，余标准同CURB一65评分一致，分值≥2分视为高危。 PSI评分和CPIS评分较为细致复杂，均包含血气等实验室检查及x片等影像学检查，对收入ICU患者评估的敏感度更高。 CURB一65评分更适用于CAP的评估，适用于门急诊患者； PSI评分和CPIS评分系统更适于指导急诊留观／病房医生和ICU医生对重症患者进行更为精细的诊治。此外，CPIS评分≤6分可考虑停用抗菌药物。MODS评分MODS评分全身性感染相关性功能衰竭评分实验室检查 血常规：重点关注WBC及其分类，红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)及红细胞压积(HCT)、血小板(PLT)。意义：①了解感染严重程度；②指导液体复苏。其中血小板进行性下降多提示预后不良。 尿常规：重点关注尿pH、尿比重(SG)、WBC、RBC、亚硝酸盐和酮体。意义：①除外有无泌尿系感染；②了解酸碱度及尿液浓缩情况以辅助液体治疗。 粪常规：重点关注潜血试验。意义：警惕并发消化道出血和胃肠功能衰竭等情况。实验室检查 生化检查：乳酸、肝功能(转氨酶、胆红素、白球比)、肾功能(肌酐、尿素氮)、血糖、电解质、白蛋白等监测指标。 动脉血气分析：重症肺炎患者应第一时间检查并连续多次监测动脉血气分析，同时记录标本采集时的吸氧浓度。重点关注pH、PaO、PaC02、BE。意义：①维持机体酸碱平衡；②改善缺氧、纠正CO：潴留；③协助机械通气患者呼吸机参数调整。 乳酸≥4mmol／L多提示预后不良，乳酸持续增高较单次测定值更能反映预后，建议连续监测。 凝血功能：重症感染及其炎症反应可导致凝血功能障碍、血栓形成及出血风险，严重者可引起弥漫性血管内凝血(DIC)的发生。故凝血四项及D一二聚体等检查应作为重症肺炎患者的常规检测和监测指标。实验室检查 C一反应蛋白(CRP)：可以较好地反映机体的急性炎症状态，敏感性高。但对感染或非感染性疾病的鉴别缺乏足够的特异性，也不能用于细菌性感染和病毒性感染之间的鉴别。CRP>10mg／L提示急性炎症反应，可以用于病情评估和预后判断。 降钙素原(PCT)：是细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关。显著升高的PCT(正常参考值<0．05ug／L)对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重度感染的早期预测指标。 PCT对临床抗菌药物治疗指导意义如下： ①PCT<0．25ug／L时，可不使用抗菌药物进行治疗； ②0.25ug/l≤PCT<0．5ug／L时，考虑可能存在局部感染，建议查找感染源并复查，可以使用抗菌药物治疗； ③PCT>0．5ug/L时，强烈考虑存在细菌感染和全身炎症反应，必须严格遵循抗菌药物的使用方法及原则进行治疗； ④PCT在2一10ug/L时提示脓毒症发生可能，需每日复查并评估目前脓毒症治疗； ⑤PCT≥10ug/L提示严重脓毒症发生可能，死亡风险高。 建议将PCT及CRP作为重症患者的常规检测项目并动态监测以评估病情。实验室检查 痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等。 在抗菌药物使用前，同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查(痰涂片及痰培养)。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行胸水病原检测，插管患者可进行抽吸物培养。实验室检查 痰标本： 采集：尽量在抗菌药物治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本。 送检：尽快送检，不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存，保存的标本应在24h内处理。实验室检查 血标本 采集：尽量在抗菌药物治疗前采集，避免静滴抗菌药物的静脉处采血，不应从留置静脉或动脉导管取血。以正在畏寒、寒颤前0．5h为佳或停用抗菌药物24h后。每例患者采血2次／d，间隔0．5～1．0h；必要时次日再做血培养2次。采血量要足够，培养基与血液之比10：l为宜。 送检：采血后应立即送检(最好2h之内)，室温下保存标本。血培养出现阳性结果即考虑有临床意义(除外污染)。实验室检查 真菌的微生物标本及检测： 标本应为新鲜、合格标本。 其检测手段包括真菌涂片、培养技术。 气道分泌物(包括经口、气管插管、支气管肺泡灌洗、保护性标本刷等手段获取的标本)直接镜检，细胞学检查有无菌丝、孢子并进行真菌培养。 G试验对除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌感染的诊断有参考价值，血液标本G试验连续2次阳性具有参照意义。 血液或支气管BALF隐球菌抗原阳性对于隐球菌感染具有诊断学意义。 半乳甘露聚糖抗原对侵袭性曲霉感染的诊断有重要参考价值。影像学检查 入院时常规进行正侧位x片检查，对于体位受限及不方便移动的患者可行床旁胸片检查。如条件许可应行胸部cT进一步了解肺部情况。 对于复查时机，目前国内外并无权威的统一推荐，但对于重症患者，尤其初始治疗无反应甚至加重时，需注意复查影像学并与之前结果进行比较。治疗 药物治疗：抗菌药物、糖皮质激素、丙种球蛋白及白蛋白、营养支持。 非药物治疗：监护、氧疗、辅助呼吸、引流。抗菌药物 重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。 根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。 在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。抗菌药物 SCAP：如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、G一杆菌。对于免疫缺陷患者及特殊流行病学史／旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染。 HCAP、HAP、迟发型VAP：多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌属(肺炎克雷伯、大肠杆菌)及金黄色葡萄球菌。 我国流行病学的特征： 2015年国内CAP指南指出，需要收住ICU的SCAP患者中，肺炎链球菌仍是最常见的病原体。 青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌。 老年人(年龄>65岁)或有基础疾病患者：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒 有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒。抗菌药物的选择 推荐联合用药以覆盖可能的致病菌。具体：初始性可给予β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的β-内酰胺+阿奇霉素或β-内酰胺+氟喹诺酮治疗。抗菌药物的选择 疑有吸人因素时应优先选择氨苄西彬舒巴坦钠、阿莫西彬克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。 老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西彬他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。雾化抗菌药物 雾化抗菌药物对重症肺炎的治疗价值尚未达成共识，有待进一步研究。能够雾化的抗菌药物有多黏菌素类、氨基糖苷类、万古霉素类等。 当静脉给予抗菌药物无效或需要严格控制液体摄人的危重患者及多重耐药菌(MDR)感染的VAP患者，可以考虑联合雾化吸入抗菌药物的治疗。治疗疗程 于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可。 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程>2周。 对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10～14d。军团菌属感染的疗程建议为10—21d。 虽有研究表明7d及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者。对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会显著延长。糖皮质激素 合并感染性休克的SCAP患者荟萃分析表明，糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。因此，建议合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的处理原则，适量短程使用小剂量糖皮质激素。 不合并感染性休克的SCAP患者虽然目前临床实践中激素对重症肺炎的抗炎作用已被部分研究所证实，但临床最终受益并不确定。对于不合并感染性休克的重症肺炎患者，不常规建议推荐糖皮质激素的使用。丙种球蛋白白蛋白 有研究表明，静脉注射IVIG可以辅助治疗重症肺炎患者，并且有研究表明，其对肺炎或肺损伤动物模型改善预后的效果，以及体外实验中发现抗病毒活性的作用。虽然国内外并无权威指南推荐，但其临床使用广泛并有一定临床效果，应肯定其对免疫缺陷患者及病毒感染的作用。细菌感染尚有争论，对于细菌感染的重症肺炎患者的临床疗效有待进一步的循证证据。 在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白作为液体复苏的治疗手段。营养支持 早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，但同时亦需注意高分解代谢状态。 有证据表明，血流动力学稳定者早期肠内营养(24-48h)可缩短机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间。 同时需避免过度喂养，中国严重脓毒症和感染性休克治疗指南建议低热卡，渐进性喂养的非全量喂养(以20—25卡／kg为目标，蛋白摄人量建议为1．2一1．5g／(kg·d)，3—5d不低于50％目标量，5—7d不低于80％目标量)可能是比较合适的营养支持策略。 接受肠内营养后3～5d仍不能达到50％目标量时建议开始补充肠外营养，减少院内感染，且可以改善肠内营养不足的ICU患者的临床预后。氧疗和辅助呼吸 应入院时常规检测血气分析、评估呼吸功能并积极氧疗，给予鼻导管或面罩维持血氧饱和度94％一98％，但对于有CO：潴留风险的患者，血氧饱和度在90％上下即可。 根据血气分析和氧合监测情况，及时判断患者有无呼吸衰竭，掌握无创呼吸机和有创呼吸机辅助呼吸的时机。 SCAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可以使用体外膜肺氧合(ECMO)。治疗后评估 临床表现：包括全身症状、体征和呼吸道症状。 生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸、心率和血压等。 血液生化指标：血气及电解质必须保持动态监测以评估呼吸功能及酸碱平衡。 反映感染严重程度的生物标志物：WBC、CRP、PCT等指标。建议住院患者72h后复查，ICU患者必要时每日复查。 微生物学评价：可对能采集到的各种样本进行重复常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学方法，积极获取病原学证据。 胸部影像学胸部影像学改变通常滞后，临床表现恢复好的患者不推荐行胸部影像学复查；症状或体征持续或恶化的患者，应复查胸片或胸部CT确定肺部病灶变化。初始治疗有效的定义和处理 经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效。临床稳定标准：体温≤37．2℃，心率<100次／min，呼吸频率≤24次／min，收缩压>90mmHg，血氧饱和度>90％(或PaO：>60mmHg)。 处理经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治疗。 对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。