医用高值耗材选择知情同意书

Sheet2 ****院患者选择使用医用高值耗材知情同意书 科室： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 尊敬的患者：您好！感谢您的信任选择我院治疗，根据您目前的病情，管床医师特向您详细介绍治疗需用高值耗材的种类、价格等内容，帮助您了解相关知识，作出选择，我们会尽量选用医保、新农合报销范围内的材料，特殊情况下可能超出报销范围，请您在详细了解后签署知情同意书。 【术前诊断】： 【拟施手术名称】： 术中可能使用的耗材： 名称 规格 价格 是否同意选用 医生签字： 患者或受托人签字： 日期：年月日高植耗材粘贴单 ****高值耗材粘贴单 科室： 姓名： 住院号： 开单日期： 条形码粘贴处 耗材名称