腹股沟区应用解剖

腹股沟区的应用解剖解剖学教研室　腹股沟区境界：1.层次、结构特点1.1皮肤:1.2浅筋膜：　移动性较腹前外侧壁小，可供吻合的皮肤血管丰富，临床常在此取皮片或皮瓣作移植。由浅到深，通常有9层结构。　含丰富的浅血管、淋巴管及皮神经。1.2.1主要的浅血管：　腹壁浅动脉：发自股动脉，越腹股沟韧带中、内1/3交界处行向脐部。同名静脉向下注入大隐静脉。　带蒂皮瓣移植　旋髂浅动脉：发自股动脉，行向髂前上棘。同名静脉向下注入大隐静脉，或经深静脉回流至髂外静脉。　腹壁浅静脉是上、下腔静脉与肝门静脉间重要的侧支吻合。在脐区，浅静脉通过附脐静脉（伴行于肝圆韧带）与肝门静脉相交通。当肝门静脉高压时，肝门静脉的血液可返流至脐周静脉，呈现以脐为中心的放射状静脉曲张，形成“海蛇头”征。●Camper筋膜：　含大量脂肪组织。　向上：与胸壁浅筋膜延续。　向下：移行为股部和会阴部的浅筋膜。1.2.2该区浅筋膜特点：有两层。●Scarpa筋膜：富含弹性纤维。　向内：附着于腹白线。　向外下：附于髂嵴及腹股沟韧带下方一横指处的阔筋膜。　在耻骨联合与耻骨结节间继续下行，与阴茎筋膜、阴囊肉膜及会阴浅筋膜（Colles筋膜）相延续。　当尿道球部破裂，尿液可充满会阴浅隙、达同侧腹前外侧壁Scarpa筋膜深面，但不会到同侧股部及对侧腹壁。　向内：附着于腹白线。　向下：附着于腹股沟韧带。并移行至精索外面，参与形成精索外筋膜。1.3深筋膜：　薄层结缔组织膜。　起于下位8个肋外面，止于髂嵴、髂前上棘、耻骨结节、耻骨联合等。　在脐与髂前上棘连线上移行为腹外斜肌腱膜。　于髂前上棘至耻骨结节间，下缘增厚，卷曲向后上方，形成腹股沟韧带inguinalligament。　1.4腹外斜肌及腱膜　腹股沟韧带内侧端小部份纤维由耻骨结节向下、后、外转折形成腔隙韧带lacunarligament，又名陷窝韧带。腔隙韧带更向外侧附着于耻骨梳则形成耻骨梳韧带pectinealligament。　腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方有一三角形裂隙，称腹股沟浅环superficialinguinalring（皮下环、外环）。　裂隙的内上部纤维称内侧脚，止于耻骨联合。　外下部纤维称外侧脚，止于耻骨结节。　裂隙外上方连接两脚的纤维称脚间纤维。　外侧脚有部份纤维经精索的深面，向内上方反折至腹白线，并与对侧的纤维相连接，称反转韧带reflectedligament，可加强浅环的后界。腹外斜肌腱膜形成物：①腹股沟韧带②腔隙韧带（陷窝韧带）③耻骨梳韧带④反转韧带⑤皮下环⑥精索外筋膜1.5腹内斜肌及腱膜　起于髂嵴和腹股沟韧带外侧2/3等，至腹直肌外侧缘移行为腱膜，分两层包绕腹直肌，止于腹白线。　下缘呈弓状跨越精索及精索被膜，形成弓状下缘，其内侧端与腹横肌腱膜共同形成腹股沟镰（联合腱），止于耻骨梳内侧端及耻骨结节。●腹内斜肌形成物①弓状下缘。②提睾肌-提睾肌筋膜：　腹内斜肌最下部一些细散的肌纤维，包绕精索和睾丸而形成。③腹股沟镰（联合腱）。　起自腹股沟韧带外侧1/3段、髂嵴和下位6肋的内面。向内侧在腹直肌外侧缘移行为腱膜，向下与腹内斜肌共同组成弓状下缘。　腹横肌腱膜与腹内斜肌腱膜在腹直肌下部外侧缘处，融合形成腹股沟镰（联合腱），止于耻骨梳内侧端及耻骨结节。腹横肌与腹内斜肌共同参与形成提睾肌。1.6腹横肌及腱膜：1.7腹横筋膜：　位于腹横肌深面，在腹股沟区较厚。　向上：连膈下筋膜。　　向下：续髂筋膜、盆筋膜。　在腹股沟区形成了一些重要结构。腹横筋膜形成物：　①精索内筋膜、腹环：　腹横筋膜于腹股沟韧带中点上方1.5cm处容纳睾丸及精索向外呈漏斗状突出，形成的指套状囊袋即构成精索内筋膜，囊袋口即构成腹股沟深环deepinguinalring（腹环、内环）。　③股鞘（femoralsheath）：　腹横筋膜与髂筋膜随髂外血管向下延续到股部而形成。　②凹间韧带（窝间韧带interfoveolarligament）：　腹横筋膜于腹环内侧纵行增厚，即形成凹间韧带。　④腹直肌筋膜：　在弓状线下方形成。1.8腹膜外脂肪层　填充于腹横筋膜与前腹膜壁层之间，在腹股沟区特别增厚，腹壁下动脉与旋髂深动脉的起始段行于此层。1.9前腹膜壁层：腹腔面5条皱襞。脐正中襞：　由膀胱尖至脐，内含脐尿管的遗迹。脐内侧襞2条：　由膀胱侧缘至脐，内含脐动脉遗迹。脐外侧襞2条：　覆盖腹壁下动脉。　在腹股沟韧带上方，5条皱襞之间形成3对小凹，由内向外依次为：　膀胱上窝：　腹股沟内侧窝：　　向前正对直疝三角及皮下环。与其对应的腹股沟韧带下方是股凹，正对股环。　腹股沟外侧窝：正对腹环。2.腹前外侧壁深层的血管和神经2.1髂腹下神经　分布范围：耻骨上方皮肤、弓状下缘及联合腱。　　起自T12、L1前支。由腹膜后间隙进入腹横肌与腹内斜肌之间前行，并支配此二肌。　本干自髂前上棘内侧2.5cm穿出腹内斜肌，行向前下，至皮下环上方2.5cm处穿出腹外斜肌腱膜。　若麦氏切口伤及此神经，致腹股沟区肌肉松驰、萎缩，则易发生腹股沟疝。2.2髂腹股沟神经　行经腹股沟管，位于精索及其被膜前外侧，自皮下环穿出。分布范围：　阴囊或大阴唇前部皮肤。　起自L1前支。自髂腹下神经下方出腰大肌外缘，在髂嵴前端穿过腹横肌、腹内斜肌。2.3生殖股神经：①生殖支：　经腹环入腹股沟管，于精索内侧下行，分支支配提睾肌、阴囊肉膜或大阴唇皮肤。②股支：　沿髂外血管经腹股沟韧带深面至股部，分布于股三角皮肤。　发自L1-2前支，由腰大肌前方穿出，并在其前面下行，至髂总血管外侧分为生殖支及股支。组成与腹股沟管关系分布范围髂腹下NT12、L1前支无关耻骨上方皮肤，弓状下缘及联合腱髂腹股沟NL1前支进入腹股沟管阴囊或大阴唇前部皮肤生殖股N生殖支L1、2前支进入腹股沟管阴囊肉膜、提睾肌股支无关股三角皮肤●上述3条神经与腹股沟管的关系：●腹股沟疝手术时，应注意避免损伤：髂腹股沟神经、生殖股神经生殖支。2.4腹壁下动脉　起始段行于腹横筋膜与前腹膜壁层之间，经腹环内侧缘行向内上方，越弓状线浅面入腹直肌鞘而上行。　体投影：为腹股沟韧带中点与脐的连线。　腹腔穿刺点：脐与髂前上棘连线的中、外1/3交点。　※在腹壁下动脉起始处应注意有无异常闭孔动脉。　●异常闭孔动脉：　腹壁下动脉发出的闭孔支，沿耻骨后行至闭孔，经股环内侧缘，与闭孔动脉发出的耻骨支吻合形成异常闭孔动脉（此时，闭孔动脉很细小或缺如），与股疝的疝囊颈紧邻，故松解疝囊颈时，若有异常闭孔动脉，则易致损伤出血。　闭孔动脉：一般来自髂内动脉，沿骨盆侧壁行向前下，穿闭膜管前发出耻骨支，本干出盆腔至大腿内侧，分支至大腿内侧群肌和髋关节。●腹股沟三角（inguinaltriangle）　又称直疝三角或Hesselbach三角。由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘及腹股沟韧带内侧半围成的三角形区域。前、后分别与皮下环和腹股沟内侧窝相对应。2.5旋髂深动脉及升支　于腹膜外脂肪层内行向外上方，于髂前上棘附近发出升支，上行于腹内斜肌与腹横肌之间。　行麦氏切口时可能会伤及。3.腹股沟管（Inguinalcanal）　在腹股沟区，腹内斜肌和腹横肌下缘未达腹股沟韧带内侧半，出现腹股沟间隙，由于有腹环和皮下环的存在，使腹股沟间隙如“管状”，故称腹股沟管。　长约4-5cm，有精索或子宫圆韧带通过。3.1境界:有4壁2口。上壁：腹内斜肌、腹横肌弓状下缘。下壁：腹股沟韧带、腔隙韧带。前壁：腹外斜肌腱膜、腹内斜肌起始部（外侧1/3）。后壁：腹横筋膜、联合腱（内侧1/3）。深环：　向后对应腹股沟外侧窝。　①1-1.5cm。　②腹股沟韧带中点上方1.5cm。　③浅面--腹内斜肌。　④深面--前腹膜壁层。浅环：　位于直疝三角内，向后对应腹股沟内侧窝。3.2◇精索概念：◇精索被膜：　输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、淋巴管、神经及鞘韧带等包以被膜形成的圆索状结构。出浅环后，具有3层被膜。4.腹股沟疝腹腔内脏器通过腹股沟区的薄弱部位突出而形成异常隆起，称腹股沟疝。4.1好发原因：　①腹外斜肌移行为腱膜。　②弓状下缘的存在，出现腹股沟间隙。　③腹环与腹股沟外侧窝对应，浅环与腹股沟内侧窝对应。　④精索或子宫圆韧带通过，男女比约为15：1。　⑤直立位：腹壁承受的腹内压力较平卧位增加3倍。4.2防护因素：　①腹股沟管为斜行间隙，腹环、皮下环未前后对称。　②皮下环后方有联合腱加强，腹环前方有腹内斜肌起始部加强。　③腹内斜肌与腹横肌收缩，使弓状下缘下降，使腹股沟间隙缩小。　④腹横肌收缩致凹间韧带牵引腹环向外上方而缩小环口。　⑤提睾肌收缩使精索略增粗，更好地充盈腹股沟管。　⑥腹横筋膜在此区增厚和加固。4.3腹股沟疝的特点：斜疝直疝股疝③囊颈与腹壁下动脉关系动脉外侧动脉内侧无关④囊颈与腹股沟韧带关系韧带上方韧带上方韧带下方⑤囊颈与精索关系精索前方精索及被膜上方无关斜疝直疝股疝①突出部位腹股沟外侧窝腹股沟内侧窝股凹②突出途径深环直疝三角股环腹股沟管腹股沟管内侧份股管浅环浅环隐静脉裂孔阴囊阴囊(一般不入)股根部皮下③囊颈与腹壁下动脉关系动脉外侧动脉内侧无关④囊颈与腹股沟韧带关系韧带上方韧带上方韧带下方⑤囊颈与精索关系精索前方精索及被膜上方无关●腹股沟疝小结：4.4睾丸下降与腹股沟疝的关系　胚胎早期：睾丸位于腹后壁，腹膜后间隙内，脊柱两侧。　随着睾丸的下降，腹膜在腹环处向外突出形成腹膜鞘突，顶着腹前外侧壁随睾丸下降至阴囊。同时，睾丸下端与阴囊之间有一纤维结缔组织索，即睾丸引带，不断缩短牵引睾丸下降。　胚胎第3月：睾丸降至髂窝。　出生前降至阴囊后，下端的睾丸引带消失。睾丸上端的腹膜鞘突闭锁形成鞘韧带（又称鞘突剩件）。包绕睾丸的腹膜鞘突形成睾丸鞘膜，其脏、壁两层间的腔隙即睾丸鞘膜腔。　胚胎第7月：睾丸降至腹环处，并随附睾、输精管一起降至皮下环处。　如果腹膜鞘突上部未闭锁，睾丸鞘膜腔与腹膜腔相通，则形成交通性（先天性）睾丸鞘膜积液，同时易并发先天性腹股沟斜疝。　隐睾症：出生后睾丸仍未降入阴囊，而停留在下降过程中的其它部位。4.5腹股沟疝的治疗　手术是最有效的治疗方法，早期手术效果好，复发率低。　但有下列情况可行非手术治疗。　①患者存在有可能导致腹内压增高的情况。　②一岁半以内的婴儿，若疝较小，没有嵌顿或绞窄。　③年老体弱多病不能耐受手术者。4.5.1手术适应症：　①单纯疝囊高位结扎术：　显露斜疝囊颈，予以高位结扎或贯穿缝合。　适应证：　婴幼儿疝和绞窄性斜疝因肠坏死而局部感染者。4.5.2主要手术方法：②疝修补术：　◆Ferguson法（佛氏法）：加强腹股沟管前壁。高位结扎疝囊后，在精索前方将腹内斜肌下缘、联合腱缝至腹股沟韧带上。　◆Bassini法（巴氏法）：　加强腹股沟管后壁。高位结扎疝囊后，在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。　适用于青壮年斜疝和老年人直疝。　◆McVay法（麦氏法）：　加强腹股沟管后壁。结扎疝囊后，在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。　适用于巨大斜疝、直疝。　◆无张力疝修补术：利用合成材料修补腹股沟区的薄弱处，解决了传统方法修补术后，因肌肉张力影响愈合及疼痛等。③经腹腔镜疝修补术：　属微创外科范畴，具有创伤小、痛苦少、恢复快、美观等优点。　◆Shouldice法（肖尔代斯法）：加强腹横筋膜。将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开直至内环，再将切开的两叶予以重叠缝合。既加强了内环，又修补了腹股沟管薄弱的后壁。腹股沟疝修补术－－巴氏法谢谢！