私密仪顾客档案表

私密仪顾客顾客档案表姓名：___________年龄：___________主诉：__________________________________________________________重大疾病：__________________________________________________________已知过敏：__________________________________________________________怀孕：是否近半年内服用抗凝血药物：是否植入式心脏起搏器//身体其他植入式电子仪器：是否阴道环/严重炎症/尿路感染/疱疹/HIV病毒携带者/子宫严重下垂：是否建议美疗：__________________________________________________________美疗前准备美疗前相片已拍摄：是否备注：有某些疾病者不宜美疗。因此，美疗前将您的既往病史和健康状况如实详告，若隐瞒病史并由此引起的后果，本机构概不负责。本人已经仔细阅读了本同意书的全部内容，适应症、禁忌症和风险等已有了明确的认识并表示理解，同意接受美疗。顾客签字：___________    仪器师签字：___________ 美疗记录序号时间项目参数仪器师签名备注1     2     3     4     5     6     7     8     9     10     11     12     13     14     15     16     17     18     19     20     21     22     23     24     25