异位妊娠课件

Ectopicpregnancy异位妊娠济南市第三人民医院妇科张晓勇学习目的了解异位妊娠的分类、输卵管妊娠的病因、病理。掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断及辅助诊断方法。熟悉输卵管妊娠手术指征及非手术治疗方法。定义definition受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕。妇产科常见急腹症之一，发生率约1％，是孕产妇的主要死亡原因之一。发生率近年上升趋势明显。为什么？①壶腹部78％输卵管妊娠②峡部12％(95~98%)③伞部5％④间质部2％⑤腹腔妊娠1～2％⑥阔韧带妊娠0.5％其他⑦卵巢妊娠1％⑧宫颈妊娠＜0.5％⑨宫角妊娠⑩剖宫产子宫瘢痕处妊娠↑异位妊娠的发生部位异位妊娠的发生部位78%12%5%＜0.5%2%1～2%1%0.5%第一节输卵管妊娠病因etiology病理pathology临床表现manifestation诊断diagnosis鉴别诊断Differentialdiagnosis治疗treatment病因etiology1.输卵管炎症——主要原因2.输卵管手术史——10%~20%3.输卵管发育不良或功能异常4.辅助生殖技术5.避孕失败6.其他输卵管炎症输卵管黏膜炎——淋病奈瑟菌及沙眼衣原体感染输卵管周围炎——流产和分娩后感染结节性输卵管峡部炎——结核杆菌感染近年来输卵管炎症↑？慢性输卵管炎输卵管手术史输卵管绝育史——腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术输卵管粘连分离术、输卵管成形术（输卵管吻合术、输卵管造口术）输卵管妊娠保守手术者输卵管发育不良或功能异常发育不良——输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室、有输卵管副伞等功能异常——蠕动、纤毛活动、上皮细胞分泌精神因素——输卵管痉挛和蠕动异常输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术1998年美国报道因助孕技术应用所致输卵管妊娠的发生率为2.8%。卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠↑避孕失败宫内节育器避孕失败紧急避孕药避孕失败？其他盆腔肿瘤压迫输卵管输卵管子宫内膜异位症盆腔肿瘤压迫或牵引输卵管子宫内膜异位症病理pathology1.输卵管妊娠的特点（1）输卵管妊娠流产（tubalabortion）（2）输卵管妊娠破裂（ruptureofpregnancy）（3）陈旧性宫外孕（4）继发性腹腔妊娠2.子宫的变化输卵管妊娠流产多见于妊娠8~12周输卵管壶腹部妊娠受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，蜕膜形成不完整，胚泡向管腔突出，最终突破包膜而出血，胚泡与管壁分离如胚泡完整剥离—输卵管妊娠完全流产如胚泡剥离不完整—输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血—盆腔血肿，甚至流入腹腔输卵管妊娠破裂多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜→破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，由于间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生在孕12-16周。输卵管妊娠时孕卵的着床部位1、着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂2、着床于粘膜皱襞间常穿破管壁陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。继发性腹腔妊娠输卵管妊娠流产或破裂，胚胎排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，但偶尔也有存活者。若存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。子宫的变化输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生HCG维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎受损或死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛，检查无滋养细胞为特点。若胚胎死亡已久，内膜尚可见A-S反应。（对诊断异位妊娠有一定价值）A-S反应镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞质有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。临床表现manifestation症状:停经腹痛阴道流血晕厥与休克腹部包块体征:一般状况腹部检查盆腔检查症状停经多有6~8周停经史，约有20~30%的患者无停经史。腹痛主要症状。输卵管妊娠流产或破裂前，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样疼痛伴恶心、呕吐。若血液局限于病变区，则主要表现为下腹部疼痛；当血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；若出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛及胸部疼痛。症状阴道流血胚胎死亡后常有不阴道流血，可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起，与阴道流血量不成正比。腹部包块血肿较久，与周围组织或器官粘连形成，包快较大或位置较高者，腹部可扪及。体征一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，可出现休克表现：面色苍白、脉快而细弱、血压下降等。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可略升高，但不超过38ºC。腹部检查：下腹压痛、反跳痛移动性浊音（出血量＞500ml)腹部包块体征盆腔检查：阴道—可见少许血液后穹隆饱满、触痛宫颈举痛或摇摆痛—主要体征之一子宫稍大变软子宫有漂浮感子宫一侧或后方触及包块双合诊症状体征辅助检查诊断diagnosis辅助检查妊娠实验超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查子宫内膜病理检查妊娠实验测定尿HCG或血ß-HCG是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低，翻倍间隔时间长。血ß-HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。超声诊断B型超声显像有助于诊断异位妊娠，且经阴道超声检查（TVS）较腹部超声检查准确性高。声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊。宫腔内假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）——误诊为宫内妊娠。诊断早期异位妊娠，将血ß-HCG与B型超声配合应用，对确诊帮助很大。腹部超声见到孕囊时血ß-HCG应高于6500miu/ml阴道超声见到孕囊时血ß-HCG应高于2000miu/ml若血ß-HCG高于6500miu/ml而宫内未见孕囊，或见到宫内有囊腔而血ß-HCG持续低于2000miu/ml，均应考虑有异位妊娠的可能。阴道超声的优越性在于孕5周时即可见到妊娠囊，对异位妊娠包快的辨别能力也高于腹部超声。阴道后穹隆穿刺是一种简单而可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的病人。若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，说明有血腹症存在。若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结。若穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查异位妊娠诊断的金，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适用于原因不明的急腹症鉴别。若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔镜检查。子宫内膜病理检查目的在于排除同时合并宫内妊娠流产诊断性刮宫，组织送病检：切片中见到绒毛——宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛——异位妊娠。鉴别诊断Differentialdiagnosis输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转移至右下腹痛下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流血量少,色暗可有蜕膜管型由少到多有血块或绒毛无无无或有如经量无休克程度与外出血不成正比程度与外出血成正比无无无或较轻无体温正常或低热正常升高升高正常稍高输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查宫颈举痛,直肠子宫陷凹有肿块宫口稍开,子宫增大变软举宫颈时两侧下腹疼痛无肿块触及，直肠指检右侧高位压疼无肿块触及,一侧附件压疼宫颈举痛,触及肿块白细胞记数–/––/血红蛋白↓↓–/↓––↓↓–后穹隆穿刺不凝血阴性渗出液或脓液阴性血液阴性ß-HCG检测++––––B型超声一侧附件低回声，可见孕囊宫内见孕囊两侧附件低回声区子宫附件无异常一侧附件低回声区一侧附件低回声区,边缘清晰，有条索蒂期待疗法药物疗法化学药物治疗中药治疗手术疗法保守手术——保留患侧输卵管根治手术——切除患侧输卵管腹腔镜手术治疗treatment期待疗法疼痛轻微，出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂证据；血β-HCG<1000U/L且继续下降；输卵管妊娠包块直径<3cm或未探及；无腹腔内出血。药物疗法化学药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。条件：⒈无药物治疗禁忌症；⒉未发生破裂或流产；⒊输卵管妊娠包快直径≤4cm；⒋血β-HCG<2000U/L；⒌无明显内出血。药物疗法化学药物治疗甲氨蝶呤（MTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。用法：①MTX0.4mg/(kg.d)imqd×5②MTX1mg/kg或50mg/m2im单次③MTX50mgimqod(1、3、5、7)　四氢叶酸钙5mgimqod(2、4、6、8)④MTX50mg局部注射（B超或腹腔镜）药物疗法化学药物治疗监测：ⅰ、治疗第4、7天测血β-HCG，若下降<15%，重复剂量治疗。然后每周复查β-HCG，直至降至5U/L.ⅱ、B超中药治疗活血化瘀，消症手术疗法指征生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠有进展者随诊不可靠者期待疗法或药物治疗禁忌症者保守手术（1）适应症①有生育要求的年轻妇女；②对侧输卵管已切除或有明显病变者。（2）手术方式①妊娠物挤出术（伞部）②输卵管切开取胚术（壶腹部）③输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）持续性异位妊娠定义：指输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等。参考标准：术后血β-HCG升高、术后3日血β-HCG下降<20%，或术后2周血β-HCG下降<10%处理：及时予甲氨蝶呤治疗常获治愈，很少需要再手术。根治手术（1）适应症①无生育要求的女性；②输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。（2）处理措施积极纠正抗休克同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，然后手术切除患侧输卵管。对输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术。手术应作患侧子宫角部楔形切除。开窗取胚切除卵管腹腔镜穿刺输卵管妊娠囊，吸出部分囊液，注入药物（MTX）。切开输卵管，吸出胚胎，注入药物（MTX）。切除输卵管。病例女性，30岁，于2009年5月4日因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1次，请妇产科会诊。病史及查体平素月经规律3-4/28-30日，现停经45天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，2年前患过“盆腔炎”。G2P1A1。T：36.5℃，P：108次/分，Bp：60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（±），无明显肌紧张，移动性浊音（+）。妇科检查外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，有明显举摆痛，后穹隆饱满。宫体稍大，质软，右附件区触痛明显。血常规：WBC11.1×109/L，HGB121g/L，PLT235×109/L。尿HCG阳性后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。B超：辅助检查术中所见腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠子宫残角妊娠剖宫产子宫瘢痕妊娠第二节其他部位妊娠卵巢妊娠受精卵在卵巢着床和发育，发病率：1:7000~1:50000诊断标准：双侧输卵管正常胚泡位于卵巢组织内卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连胚泡壁上有卵巢组织临床表现与输卵管妊娠相似，术前很难确诊；术中探查易误诊为黄体破裂，须常规病理检查。治疗方法：以手术为主*腹腔妊娠妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率：1:15000分类：原发性腹腔妊娠：①两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的证据；②无子宫腹膜瘘形成；③妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。继发性腹腔妊娠：往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。治疗方法：剖腹取胎，胎盘的处理要特别慎重！*宫颈妊娠受精卵着床和发育在宫颈管内，极罕见：1:18000诊断标准：妇检示在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫妊娠产物完全在宫颈管内分段诊刮，宫腔内未发现任何妊娠产物治疗：确诊后刮宫术。术前—做好输血准备；MTX治疗；子宫动脉栓塞；髂内动脉结扎；全子宫切除*子宫残角妊娠子宫残角为先天发育畸形。受精卵于子宫残角内着床并生长发育，多发生于初产妇。治疗：确诊后及早手术，切除残角子宫。若为活胎，应先行剖宫产，然后切除残角子宫。*剖宫产子宫瘢痕妊娠剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病。曾经是极少见的异位妊娠，近几年随着剖宫产率上升，有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。治疗原则：去除病灶，保留子宫，保存生育力。*小结1.异位妊娠的定义和分类。2.输卵管妊娠病因和病理变化。3.输卵管妊娠的临床表现、诊断与鉴别诊断。4.输卵管妊娠的治疗方法（手术指征及手术方式、药物治疗）。思考与练习名词解释1、异位妊娠（ectopicpregnancy）2、输卵管妊娠（tubalpregnancy）3、Arias-Stella（A-S）反应4、宫颈举痛5、阴道后穹隆穿刺（culdocentesis）思考与练习问答1、输卵管妊娠的临床表现？2、输卵管妊娠的辅助诊断有哪些？3、输卵管妊娠有哪些治疗方法？谢谢