妇产科医疗纠纷医学鉴定答辩(羊水栓塞)

关于对杨**医疗纠纷的答辩答辩人：**县人民医院地址：**县**路49号联系电话：答辩人因杨**（杨**父亲）申请医疗事故鉴定一案，提出如下答辩：住院诊疗经过：患者杨**，女，18岁，务农，家住**省**县**乡**村六组，因“停经39+1周，不规律腹痛10+小时”于2015年1月19日18：00分入院，入院时情况：T：36.8℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg，心肺查体无特殊，妊娠腹，可触及不规律宫缩。妇科检查：宫高：29cm腹围：88cm胎方位：LOA；胎心音126次/分；宫缩：不规律;先露：头先露半固定，骨盆测量：髂前上棘间径23m，髂嵴间径25cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，宫颈管未消，质硬,后位，未扩张，胎膜未破，胎儿估重：2700g。入院诊断：G1P0孕39+1周LOA。入院诊疗：1、按产科常规护理；2、二级护理；3、胎儿估重2700g，头盆评8分，暂拟定经阴道分娩；4、严观产程进展及胎心音，积极处理产程中各种异常。5、积极完善血常规、肝肾功、电解质、凝血四项、抗HIV、梅毒、乙肝五项、丙肝及大小便常规，心电图等检查。入院后辅查血常规、肾功、电解质无明显异常，两对半、HIV、HCV、TP均为阴性，心电图示窦性心律，HR82次/分，心电轴+750，肝功能提示：总蛋白51.9g/l，白蛋白33.9g/l、球蛋白18.01g/l，碱性硫酸酶189U/L。入院后予吸氧，监测胎心音及观察宫缩情况等处理；但患者及家属要求静滴缩宫素终止妊娠，向患者及家属交待病情，建议继续待产观察，患者及家属强烈要求静滴缩宫素，经家属签字同意后于2015年1月26日开始予10%葡萄糖注射液500ml+缩宫素3单位诱导宫缩，静滴4天无明显效果停用,嘱患者提双乳头促进宫颈管软化，严密观察宫缩、胎心音及产程进展情况。患者于2015-02-0101:00胎膜自破，羊水清亮，03:00出现规律宫缩，间隔5-6分钟，持续30秒，胎心音139次/分；05:00间隔5分钟，持续30秒，胎心音138次/分，查宫口扩张3cm，S-3，胎位LOA；产程进展顺利，于07:30宫口开全，宫缩45秒，间隔2-3分钟，胎心音140次/分，S+2，09:00，宫缩45秒，间隔2-3分钟，胎心音139次/分，S+3，09:30因继发宫缩乏力在常规消毒下行会阴侧切术分娩，指导产妇正确用力，患者在向下屏气用力时（09:38）出现口唇发绀，面色苍白，意识不清，呼之不应，四肢及腹部皮肤青紫，立即加大吸氧量，持续心电监护，下病危，建立静脉双通道，静脉补液、导尿，抽血急查血常规及凝血四项。查体：血压148/89mmHg,呼吸34次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率141次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，胎心音未闻及。考虑：羊水栓塞。09:43立即予地塞米松磷酸钠注射液20mg静推，同时予地塞米松磷酸钠注射液20mg+10%葡萄糖注射液500ml静滴，并给予盐酸罂粟碱30mg加于10%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注；同时请心内科急会诊，心内科副主任考虑“羊水栓塞”，立即作床旁心电图、BNP、D二聚体，予10%葡萄糖250ml+酚妥拉明10mg静滴（10-15滴/分）降低肺动脉高压，予低分子量肝素5000IU皮下注射抗凝，西地兰0.2mg+0.9%氯化钠注射液20ml缓慢静推降低心率，10:25再次予盐酸罂粟碱60mg加于10%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注，予10%葡萄糖注射液100ml+氨茶碱0.25g静滴解除肺动脉高压。10:56测血压59/41mmHg,心率151次/分，呼吸54次/分，血氧饱和度50%，复查血常规回示：血红蛋白101g/l，白细胞8.7×109/L，血小板108×109/L，11:00予10%葡萄糖注射液5ml+多巴胺5mg静推升血压，同时请麻醉科医师给予气管插管，11:05予0.9%氯化钠注射液100ml+多巴胺80mg静推10-15滴/分维持血压，11:07测血压70/45mmHg，心率169次/分，呼吸41次/分，血氧饱和度43%，无尿，11:15患者烦躁不安，予地西泮注射液5mg静推；继续予复方氯化钠及低分子右旋糖酐抗休克治疗。11:42予交叉配血浆600ml，11:45予凝血酶1单位静推。11:50测血压78/28mmHg，血氧饱和度68%，呼吸38次/分，心率162次/分，12:01予西地兰0.2mg静推纠正心衰，12:07予0.9%氯化钠100ml+多巴胺100ug维持血压，0.9%氯化钠注射液100ml+奥美拉唑静滴预防应激性溃疡；12:25阴道内间断流出暗红色血液约600ml，予5%葡萄糖注射液500ml+酚磺乙胺注射液3.0g止血，12:26患者仍无尿液，予呋塞米20mg静推。测血压98/28mmHg，呼吸40次/分，复查血常规回示：血红蛋白83g/l，白细胞42.7×109/L，血小板258×109/L，仍无尿，12:53交叉配血4单位，测血压76/45mmHg，心率96次/分，呼吸50次/分，12:45予0.9%氯化钠注射液100ml+100mg多巴胺静滴（根据血压调节滴数）；13:00查血气提示：呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒失代偿期，血糖29.57mmol/l，予碳酸氢钠纠正酸中毒，0.9%氯化钠注射液250ml+8U胰岛素静滴（15-20滴/分）降血糖。再次复查血常规回示：血红蛋43g/l,白细胞32.8×109/L，血小板165×109/L，13:06输注血浆550ml，13:15予0.9%氯化钠注射液100ml+多巴胺100mg静滴，13:35阴道流血350ml。于13:45输悬浮去白细胞红细胞4单位，患者阴道仍有少量流血，向家属交代后，家属要求将胎儿娩出，并签字为凭；于2014年2月1日13：50在常规消毒下行穿颅毁胎术娩出一男性死婴，体重2700g，产时失血200ml，呈不凝血。13:51产妇心率减慢至32次/分，血压98/28mmHg，呼吸54次/分，立即心肺复苏，予肾上腺素1mg静推；阿托品0.5mg静推，13:55产妇呼吸心跳停止，继续心肺复苏，10分钟后仍无呼吸心跳，13:59予肾上腺素1mg静推，14:00予阿托品0.5mg静推；14:07予0.9%氯化钠250ml+尼可刹米1.125g+盐酸洛贝林3mg静滴，14:10予肾上腺素1mg静推，14:15予吸痰处理；14:25再次予阿托品0.5mg静推，肾上腺素1mg静推，经上述处理后产妇仍无呼吸心跳，抢救至14:50时患者仍无自主心跳恢复，大动脉搏动消失，心电监护示心率呈一直线，查体见双侧瞳孔散大固定，无光反射，抢救无效死亡。关于杨**家属在医疗事故鉴定申请中所诉与事实不符，具体事实如下：家属诉：产妇丈夫于2015年1月26日至29日连续四天要求终止妊娠，医院在未告知家属使用催产素可能导致的后果和情况下，连续四天给杨江燕静滴缩宫素实施引产，滥用催产素导致羊水栓塞产生。事实是：产妇杨**入院后医生检查无异常，产妇未诉特殊不适情况下严密监测胎心音及产程进展，2015年1月26日患者及家属强烈要求静滴缩宫素终止妊娠，医生拒绝使用缩宫素同时向患者及家属交代静滴缩宫素的风险，但患者及家属仍坚持静滴缩宫素终止妊娠，并写申请签字为凭，此时孕妇孕期已达40+1W，胎儿双顶径9.1cm,羊水指数120mm，医生考虑胎儿已成熟，家属又有强烈的终止妊娠意愿，因此给予10%葡萄糖注射液500ml+缩宫素3单位静滴诱导宫缩，分别于1月26、27、28、29日静滴4天无效后停用，孕妇继续住院待产。产妇无静滴缩宫素禁忌症，羊水栓塞也未发生在静滴缩宫素期间，因此静滴小剂量缩宫素与产妇发生羊水栓塞无因果关系。家属诉：医院对杨**的治疗不符合诊疗常规，未尽到诊疗义务，在家属要求终止妊娠时，医院要求被申请人同意使用催产素，没有提供其它可行供选择，在家属要求实施剖腹产手术终止妊娠时拒绝家属要求，致使杨**和胎儿错过最佳抢救时机，在杨**发生羊水栓塞时，未尽到抢救义务。事实是：杨**入院后，医生对其进行了积极的检查，在无异常情况下根据产科诊疗常规严密观察产程进展及胎心音，等待经阴道分娩，但其家属强烈要求终止妊娠，我院医生向患者及家属交代静滴缩宫素的风险，并签字为凭后给予了小剂量缩宫素，产妇住院期间未曾要求剖宫产终止妊娠，且剖宫产风险高于自然分娩，患者无剖宫产指征，等待自然分娩符合诊疗常规。2015年2月1日03:00产妇出现规律宫缩，间隔5-6分钟，持续30秒，05:00查宫口扩张3cm，S-3，间隔5分钟，持续30秒，产程进展顺利，患者于07:30宫口开全，09:30因继发宫缩乏力，医生行会阴侧切术缩短第二产程符合诊疗常规。患者在屏气用力时出现口唇发绀，意识不清，呼之不应，同时未闻及胎心音，考虑“羊水栓塞”、“死胎”诊断正确，立即加大吸氧量（上产床后常规吸氧），地塞米松抗过敏，盐酸罂粟碱降低肺动脉高压。紧急处理措施符合诊疗常规。并立即请示值班主任到场指导抢救，同时请内科、麻醉科、ICU医师全程参与抢救,我院在对杨**的整个抢救过程中，所有医护人员及相关科室人员团结协作，尽心尽责，抢救及时，处理得当，但由于患者发病急，呈进行性恶化，经多方抢救后病情仍无好转，最终抢救无效死亡。综上所述，我院在对杨**入院后的诊疗符合诊疗常规，**医学院法医司法鉴定中心对杨**的死亡原因鉴定为：羊水栓塞，也证实了我院对杨**的诊断正确，在杨江**发生“羊水栓塞”后，我院医生抢救及时，抢救措施得当，但“羊水栓塞”是产科发病率低而病死率极高的并发症，产妇病死率达80%以上，且起病急，病势凶险，多于发病后短时间内死亡，我院作为一个县级医院，医疗条件有限，对杨**的救治，已尽职尽责，因此，杨**死亡系疾病发展结果，与我院诊疗行为不存在因果关系。此致**市医学会答辩人：**县人民医院二0一五年六月四日第1页