查体考评评分标准

体格检查考核评分一般情况查体1.准备物品（体温计、听诊器、血压计、视力表、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等），物品准备齐备。2.自我介绍（站于病人右侧）：您好，我叫...是您的主管大夫，我现在要给您做一个一般情况查体，请您配合一下，如在查体过程中有什么不适，请及时告知我，谢谢您的合作。3.戴帽子、口罩。4.六步洗手法洗手。5.观察患者的发育、营养、面容、表情、意识、体型、体位等一般状态。（该患者发育正常、营养良好、无急、慢性病容、表情自然、意识清楚、正力体型、自主体位）6.测体温，10min（注意将水银柱甩至35℃以下，腋窝汗擦干，水银球夹于腋窝紧贴皮肤）。7.触诊桡动脉至少30秒，计算每分钟桡动脉搏动次数，注意桡动脉搏动的节律、强弱、波形。（该患者桡动脉搏动xx次／分，节律规整、无脉搏增强、减弱，波形正常，无水冲脉、交替脉、奇脉等异常脉搏）8.双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（该患者双侧桡动脉搏动对称）9.计数呼吸频率至少30秒，观察患者胸廓起伏，计算每分钟呼吸次数，注意呼吸的节律及其深度。（该患者呼吸频率xx次／分，节律规整、深度一致，无浅快、深长、深快呼吸）10.测右上肢血压（测血压前注意让患者在安静环境下休息5-10分钟，先打开血压计开关，检查水银柱液面与0点是否平齐。病人右上肢裸露，伸直并外展45°，使肘部与心脏处于同一水平，袖带紧贴皮肤缠于上臂，下缘在肘横纹上2-3cm，袖带不宜过紧、过松，以能塞进1指为宜。袖带中央位于肱动脉表面，袖带气囊胶管要避开肱动脉。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉搏动，听诊器体件置于动脉搏动上，匀速向袖带内充气，边充气边听诊，待动脉搏动声音消失，再升高30mmHg，缓慢放气，双眼平视水银柱表面，听到第一个搏动声为收缩压，继续下降声音突然变的低沉直至消失的血压值为舒张压。间隔1-2分钟同样方法再测定一次，血压值，如2次测得结果收缩压、舒张压相差5mmHg以上，应再测量一次，取3次测量的平均值为测量结果）。（该患者血压为xxmmHg）11.取出体温表，记录读数。（该患者体温℃）12.注意保护。头颈部查体1.准备物品（听诊器、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等），物品准备齐备。2.自我介绍（站于病人右侧）3.戴帽子、口罩。4.六步洗手法洗手。5.㈠头部：①头颅大小、外形无畸形、有无异常运动：（该患者头颅大小正常，外形无畸形，无异常运动）。②头发：浓密，分布均匀，无脱发。③头皮：色泽正常，无头屑、头癣、外伤、血肿等。④触诊头颅：（每个部位），（该患者头颅无压痛、包块，无异常隆起、凹陷）。㈡眼部：①观察双侧眉毛分布均匀，无脱落，无倒睫。②观察双眼睑对称，无水肿及上睑下垂，无闭合障碍。③观察双眼眼球外形正常，无凸出、凹陷，无震颤。④观察角膜透明，无溃疡、云翳、白斑。⑤近视力表分别查左、右眼视力（视力表放于眼前33cm处）⑥检查下睑结膜、球结膜及巩膜（向上看），（该患者下睑结膜、球结膜无苍白、充血、出血，无发黄、水肿，巩膜未见黄染）⑦检查泪囊无异常分泌物⑧检查上睑结膜、球结膜、巩膜（向下看，翻转眼睑）。（该患者上睑结膜、球结膜无苍白、充血、出血，无发黄、水肿，巩膜未见黄染）⑨检查面神经运动功能（皱额、闭目），判断面神经上支的运动功能。（该患者额纹对称，用力分开上眼睑，闭目正常）⑩检查眼球运动让患者头固定，眼球随我的手指方向移动（手指在眼前30~40cm），按左、左上、左下、右、右上、右下观察眼球运动（该患者眼球运动无异常）。⑴检查双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，⑵检查直接对光反射、间接对光反射（该患者双侧瞳孔直接对光反射、间接对光反射灵敏）。⑶检查集合反射让患者头固定，眼睛盯着我的手指不要动，（手指由1米外逐渐移至眼前5-10cm左右，双眼内聚、瞳孔缩小）（集合反射正常）。（三）耳:①观察双侧外耳及耳后（无皮损、结节、瘘管、红肿）②触诊双侧外耳及耳后（无畸形、压痛）③观察外耳道用手将耳廓向上、向后牵拉，观察外耳道皮肤（无红肿、疖肿，无异常无分泌物）。④触摸乳突（双侧乳突无压痛）⑤触诊颞颌关节及其运动让受检者反复张口，触到颞颌关节（双侧颞颌关节运动对称）。⑥分别检查双耳听力请受检者一手掩耳、闭目，听到声音用手指示（双手摩擦由1m以外逐渐移近至耳部，直到听到声音，比较两耳听力或与自己听力比较判断有无听力障碍）。（该患者听力正常）(四)鼻：①观察外鼻（无畸形，无鼻翼煽动，局部皮肤无红斑、色素沉着）②触诊外鼻（无压痛、肿胀、畸形）③观察鼻前庭、鼻中隔（鼻中隔无偏曲，无穿孔，鼻腔无出血、阻塞及异常分泌物）④分别检查左右鼻道通气状态（鼻通气畅）⑤分别检查上颌窦、额窦、筛窦（无肿胀、压痛、叩痛）（五）口腔：①观察口唇（口唇色泽红润，无苍白、发绀、皲裂、疱疹）②借助压舌板观察颊粘膜（颊粘膜无溃疡、白斑、出血点，腮腺导管口无肿胀、异常分泌物）③牙齿（排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿、残根）④牙龈（无红肿、出血、溢脓，无色素沉着）。⑤舌质正常，舌苔薄白。⑥上腭（无溃疡、白斑、出血点）⑦观察口底，（让患者舌尖上翘，顶到上腭上）（口底无溃疡、血肿）。⑧检查口咽部及扁桃体（让患者口张大，发啊音），（该患者悬雍垂居中，软腭活动正常，咽后壁无充血、无淋巴滤泡增生，扁桃体未见肿大）⑨检查舌下神经（让患者张口伸舌）（该患者伸舌居中，无偏斜，无舌肌萎缩、舌肌震颤）。⑩检查面神经运动功能：（让患者露齿、鼓腮、吹口哨），（对侧对称，无口角歪斜及漏气）。⑴检查三叉神经运动支：（双手置于双侧咀嚼肌，让患者咬紧牙齿、咀嚼东西，观察肌力）。（双侧咀嚼肌肌力对称，肌力正常）⑵检查三叉神经感觉支：（让患者闭目，轻刺前额、面部、下颌，观察痛觉反应）。（双侧痛觉反应一致，无感觉过敏及减退）（六）暴露颈部：①观察颈部外形、皮肤，颈静脉充盈及颈动脉搏动情况（该患者颈部对称，皮肤未见溃疡、红肿、瘢痕、色素沉着，未见异常肿块，未见颈静脉怒张及颈静脉搏动，颈动脉搏动正常，无增强、减弱）。②检查颈椎屈曲及左右活动情况，（除去枕头，颈部屈曲，左右活动）（颈部无抵抗感，活动自如）。③检查副神经（耸肩及对抗头部旋转）。(副神经功能正常)④触诊淋巴结（耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结）（各组淋巴结未触及肿大）⑤触诊甲状软骨，（做吞咽动作）（甲状软骨无触痛、移动度正常）。⑥触诊甲状腺峡部（用拇指由胸部上切迹向上触摸），（做吞咽动作）（甲状腺峡部未触及肿大）。⑦触诊甲状腺侧叶（做吞咽动作）（甲状腺侧叶未触肿大、结节）。⑧分别触诊左右颈动脉，（颈动脉搏动正常，无增强、减弱）。⑨触诊气管位置，（气管居中）。⑩听诊颈部颈动脉、锁骨上动脉、甲状腺有无血管杂音。（颈动脉、锁骨上动脉、甲状腺未闻及血管杂音）四肢查体1.准备物品（听诊器、电筒、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等），物品准备齐备。2.自我介绍（站于病人右侧）：您好，我叫魏益群，主治医师，是您的主管大夫，我现在要给您做一个头颈部查体，请您配合一下，如在查体过程中有什么不适，请及时告知我，查体的目的主要是了解您有什么阳性体征，来帮助我们诊断您的疾病，谢谢。3.戴帽子、口罩。4.六步洗手法洗手。5.上肢①正确暴露上肢②观察双上肢皮肤、关节等：（该患者双上肢对称，长度一致，周径等粗，皮肤色泽正常，皮肤无红肿、溃疡、瘢痕及色素沉着，肌肉匀称、无萎缩，关节无红肿、畸形、强直）③观察双手及指甲：（无杵状指、紫绀及肝掌）④毛细血管搏动征：（轻压患者指甲末端，无红白交替现象）。（毛细血管搏动征阴性）⑤指关节：①触诊指间关节及掌指关节：（依次按压各关节）各关节无红肿、压痛、畸形。②检查指关节运动：（展开手指，弯曲成爪状，握拳，拇指对掌运动）。（双侧指关节运动正常）③检查上肢远端肌力：（握紧两手指，用力回抽，对比两侧肌力），（双上肢远端肌力对称，肌力Ⅴ级）。⑥腕关节：①触诊腕关节：（无红肿、压痛、畸形）②检查腕关节运动：（腕关节背伸、掌屈或合掌、背伸、掌屈）。（双腕关节运动正常）⑦肘关节①触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突：（无红肿、压痛、畸形）②触诊滑车上淋巴结：（肱骨内髁上方2~3cm，上臂内侧肌沟内，自上而下滑动触摸）（双侧滑车上淋巴结未触及肿大）③检查肘关节运动：（屈肘、伸肘、旋前、旋后）。（双肘关节运动正常）④检查屈肘、伸肘肌力。（用力向回拉、用力向外推）（双侧屈肘、伸肘肌力对称，肌力Ⅴ级）⑧暴露肩部：肩关节①视诊肩关节：（外形对称，无畸形，无倾斜，皮肤无红肿、溃疡、瘢痕及色素沉着）②触诊肩关节及周围：（关节无红肿、压痛、畸形，肌肉无萎缩）③检查肩关节运动：（双手触及对侧耳朵，检查肩关节前曲、外展及外旋运动）（肩关节运动正常）⑨检查上肢触觉（或痛觉）：（让患者闭眼，双手臂、前臂、上臂轻刺反应，双侧对比，上下对比疼痛程度）。（双上肢痛觉反应一致，无感觉过敏及减退）⑩反射：①肱二头肌反射：（前臂有无屈曲）（肱二头肌反射正常，无增强、减弱）②肱三头肌反射：（前臂有无伸展）（肱二头肌反射正常，无增强、减弱）③桡骨骨膜反射：（前臂有无屈肘、旋前动作）（桡骨骨膜反射正常，无增强、减弱）④Hoffmann征：（四指掌屈反应）（阴性）6.下肢：⑪正确暴露下肢，（盖好腹部、会阴部），⑫观察双下肢外形、皮肤、趾甲等：（该患者双下肢对称，长度一致，周径等粗，皮肤色泽正常，皮肤无红肿、溃疡、瘢痕、色素沉着及静脉曲张，肌肉匀称、无萎缩，关节无红肿、畸形、强直，趾甲齐整，无杆指趾、紫绀）⑬腹股沟①触诊腹股沟区：（未触及肿块、疝等）②触诊腹股沟淋巴结横组③触诊腹股沟淋巴结纵组（未触及腹股沟淋巴结肿大）④触诊股动脉搏动，必要时听诊（髂前上棘、耻骨联合中点触摸股动脉搏动，注意双侧对比）。（双侧颈动脉搏动一致，无增强、减弱）。⑭髋关节①髋关节屈曲、内旋、外旋运动：（双髋关节运动正常）②检查双下肢近端肌力：（屈髋、伸膝，对抗阻力，双侧对比）（双下肢近端肌力对称，肌力Ⅴ级）⑮膝关节①触诊膝关节：前、后及两侧，（双膝关节无红肿、压痛、畸形）②检查浮髌试验：(怀疑关节腔内有积液)（浮髌试验阴性）③检查膝关节屈曲运动（屈膝，观察其运动范围），（双膝关节运动正常）④检查髌阵挛（股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动）（髌阵挛阴性）⑯踝关节①触诊踝关节及跟腱前、后、及跟腱两侧，（双踝关节无红肿、压痛、畸形）②检查胫前内侧有无凹陷性水肿，（深压5秒），（胫前内侧无凹陷性水肿）③触诊双足背动脉(双足背动脉搏动对称，无增强及减弱)④检查踝关节背屈、跖屈运动，（双足背屈、跖屈）（双踝关节背屈、跖屈运动正常）⑤检查双足背屈，跖屈肌力（双足背屈、跖屈，抵抗阻力）（双足背屈、跖屈肌力对称，肌力Ⅴ级）⑥检查踝关节、内翻、外翻运动（双踝关节、内翻、外翻运动正常）⑦检查屈趾、伸趾运动：（双足不动、仅足趾向上，向下做伸趾、屈趾运动）（双足屈趾、伸趾运动正常）⑰检查下肢触觉（或痛觉）①痛觉（让患者闭眼，双下肢上、中、下部轻刺反应，双侧对比，上下对比疼痛程度）。（双下肢痛觉反应一致，无感觉过敏及减退）②位置觉：（示范何为足趾向上、向下，闭目夹住足趾，说出足趾位置）（位置觉正常）⑱反射①检查膝腱反射(小腿伸展)（膝腱反射正常，无增强、减弱）②检查跟腱反射（足向跖面屈曲）③踝阵挛（足部交替性屈伸动作）（踝阵挛阴性）⑲病理征①Babinski征：（拇指背伸，四指呈扇形展开）（阴性）②Oppenheim征：（拇指背伸，四指呈扇形展开）（阴性）③Gordon征：（拇指背伸，四指呈扇形展开）（阴性）⑳脑膜刺激征①Kernig征：（正常膝关节可伸达135°）（伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛）（阴性）②Brudzinskin征：（双髋与膝关节同时屈曲为阳性）（阴性）⑴Lasegue征：（正常可达80-90°，若抬高不足70°，且伴有下肢后侧放射性疼痛为阳性）（阴性）⑵指鼻试验（睁眼、闭眼）（受检者站立，上肢伸直平举，手指指鼻尖，先慢后快，注意运动是否协调及双侧对比。闭眼重复上述动作）。（指鼻试验（睁眼、闭眼准确）⑶检查双手快速轮替运动（快速旋前、旋后动作、观察拮抗剂肌群协调情况）（双手快速轮替运动正常）胸部查体1.准备物品（听诊器、电筒、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等）物品准备齐备。2.自我介绍（站于病人右侧）：您好，我叫魏益群，主治医师，是您的主管大夫，我现在要给您做一个胸部查体，请您配合一下，如在查体过程中有什么不适，请及时告知我，查体的目的主要是了解您有什么阳性体征，来帮助我们诊断您的疾病，谢谢您的合作。3.戴帽子、口罩。4.六步洗手法洗手。5.暴露胸部皮肤、保护腹部6.搓双手胸部视诊：①皮肤：无黄染、皮疹、出血点，无瘀点、瘀斑、色素沉着。无腹壁静脉曲张、蜘蛛痣，无水肿，瘢痕。②胸廓：对称，无畸形，外形呈椭圆形，未见桶状胸及局陷性隆起，肋间隙无膨隆、凹陷。③呼吸运动：均匀一致。节律规整，呈腹式呼吸。④呼吸动度：一致。⑤乳房：正常男性不明显，乳头位于锁骨中线第4肋间位置。（若为女性应注意乳房是否对称，皮肤有无红肿，溃疡、瘘管，有无瘢痕、色素沉着，有无桔皮样变、静脉曲张，有无乳头回缩及乳头溢液，乳晕有无扩大及色素沉着异常）⑥腋窝及锁骨上：皮肤无红肿、溃疡、瘘管，无瘢痕、包块胸部触诊：①触诊左右乳房（四个象限及乳头）触诊男性乳房有无压痛、结节、包块、乳腺增生。女性注意乳房弹性、有无压痛、硬结、包块，乳头有无溢液。②用右手触诊左腋窝淋巴结，用左手触诊右腋窝淋巴结顶——后——内——前——外（双侧腋窝淋巴结未触及肿大）③触诊胸壁无压痛、皮下气肿、捻发音、无异常运动及骨折感。④胸廓扩张度，深吸气（双侧胸廓扩张度一致）⑤语音震颤发“yi”音，（双侧语音震颤一致，无增强、减弱）⑥胸膜摩擦感深吸气，吸气末，皮革摩擦感觉（双侧未触及胸膜摩擦感）胸部叩诊：①叩诊肺尖：斜方肌前缘中点，向外、向内，清——浊，正常5cm②叩诊前胸部：沿1-6肋间逐次叩诊，由外向内，由上向下，左右对比，弓字走形。注意叩诊音变化，有无异常叩诊音。肺部正常叩诊为清音。③叩诊肺下界沿右侧锁骨中线、左腋中线、右腋中线平静呼吸时由上向下叩诊，由清音变为实音即为肺下界，正常分别在第6、8、10肋间。胸部听诊：①肺尖、前胸、侧胸听诊，沿双锁骨中线、腋前、腋中线共16个点，听诊1-2个呼吸周期，左右对比，上下对比，注意有无异常呼吸音及干、湿性罗音。（听诊该患者双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音）②胸膜摩擦音前下侧胸壁，深吸气（双侧未闻及胸膜摩擦音）③语音共振发“yi”音，听诊6个点（双侧语音共振一致，无增强、减弱）心脏：视诊：①视诊心尖搏动位置、范围、强度：（蹲下看）约在第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，范围约2.0cm②心前区未见异常隆起及异常搏动触诊：①心尖搏动位置（心前区先用小鱼际肌，再用示、中指指腹触诊）心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，范围约2.0cm.，无异常搏动。②心前区震颤（未触及心前区震颤）③心包摩擦感胸骨左缘3-4肋间呼气末触到皮革摩擦感觉（未触及心包摩擦感）叩诊心界：依次标记、测量。听诊：①心尖区听诊心率1分钟，②依次听诊二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣、主动脉瓣第二听诊区，三尖瓣区注意心率次数、节律、心音，有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、强度、心动周期中的时相、有无传导、与呼吸、运动、体位关系）背部：受检者坐起，充分暴露背部，保护前胸及腹部皮肤视诊：①皮肤：无黄染、皮疹、出血点，无瘀点、瘀斑、色素沉着，无静脉曲张、瘢痕。②胸廓：对称、无畸形③呼吸运动：均匀一致④呼吸动度：一致⑤脊柱：无侧弯，无畸形触诊：①胸壁：无压痛、皮下气肿②胸廓扩张度：（双手置于背部约第10肋骨水平，拇指与中线平行，将两侧皮肤向中线轻推，）深吸气观察双手动度是否一致（双侧胸廓扩张度一致）③语音震颤肩胛间区，肩胛下区，发“yi”音，（双侧语音震颤一致，无增强、减弱）④胸膜摩擦感深吸气，吸气末，皮革摩擦感觉（双侧未触及胸膜摩擦感）叩诊：①肩胛间区肩胛下区②肺下界及肺下界活动度听诊：①呼吸音肩胛间区肩胛下区②胸膜摩擦音③语音共振脊柱：1、有无畸形、侧弯2、直、间接叩击有无叩痛3、肋脊、肋腰点压痛4、肾区叩痛腹部查体1.准备物品（体温计、听诊器、血压计、视力表、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等）物品准备齐备。2.自我介绍（站于病人右侧）：您好，我叫魏益群，主治医师，是您的主管大夫，我现在要给您做一个胸部查体，请您配合一下，如在查体过程中有什么不适，请及时告知我，查体的目的主要是了解您有什么阳性体征，来帮助我们诊断您的疾病，谢谢您的合作。3.戴帽子、口罩。4.六步洗手法洗手。5、搓手6、暴露腹部皮肤、保护胸部7、双腿弯曲、放松腹部、双上肢置于躯干两侧8、视诊：①腹部外形：（蹲下平视）腹部平坦，无膨隆、凹陷②呼吸运动：呈腹式呼吸，无增强、减弱③腹壁静脉曲张：未见④胃肠型，蠕动波：未见⑤皮肤：（无黄染、皮疹、出血点，无瘀点、瘀斑、色素沉着，无腹壁静脉曲张、蜘蛛痣，无水肿，瘢痕）⑥脐及腹股沟：未见异常⑦体毛分布：未见异常听诊：①右下腹肠鸣音：（1分钟，注意有无增强、减弱、亢进，有无金属调及肠鸣音消失）②血管杂音③摩擦音：肝、脾、腹膜炎时腹部有无摩擦音叩诊：①叩诊全腹以左下腹开始——右下腹——脐，正常叩诊呈鼓音②肝脏叩诊肝上界右锁中线：向下，清音—浊音（肝右叶肝相对浊音界）向下，清音—实音（肝右叶绝对浊音界）右腋中线：向下，清音—浊音（肝右叶相对浊音界）肝下界右锁中线：由右下腹向上，鼓音—浊音（肝右叶肝下界）右前正中线：鼓音—浊音（肝左叶肝下界）肝区叩击痛③脾叩诊、脾区叩击痛左腋中线，9-11肋间叩浊，不超过腋前线④胃泡鼓音区叩诊肺下缘，胃泡区叩诊呈鼓音⑤叩诊移动性浊音⑥膀胱叩诊正常膀胱排空无浊音触诊：①右下腹浅触诊（触诊腹壁紧张度：腹壁柔软压痛、反跳痛：无麦氏点处有无压痛、反跳痛：无）②左下腹浅触诊压痛、反跳痛：无腹部包块：（部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度）（未触及）③训练患者加深的腹式呼吸2—3次④肝：右锁中线单手法触诊肝脏（右髂窝开始）右锁中线双手法触诊肝脏前正中线双手法触诊肝脏（脐开始）（注意肝脏大小、质地、表面、边缘、压痛、搏动、摩擦感及震颤）⑤肝颈回流征（压腹部10秒，注意颈静脉怒张的情况）⑥胆囊Murphy征深吸气⑦脾触诊（自脐平面开始）⑧若未能触及脾脏，瞩受检者右侧卧位，双腿屈曲，再触诊脾脏⑨双肾触诊（左手托起右腰部，右手平放于右上腹，手指与肋缘平行，患者深吸气时双手加触肾脏，感知其肾下极及其大小、表面情况）季肋点压痛上输尿管点压痛下输尿管点压痛⑩膀胱触诊单手滑行，脐—耻骨方向触诊⑴液波震颤⑵振水音⑶腹壁触觉或痛觉⑷腹壁反射