骨髓穿刺术知情同意书

上海中大肿瘤医院患者姓名：     性别：  年龄：  病区：   床号：   住院号：         临床诊断：                             根据患者病情，今为明确诊断、评估疗效，拟行骨髓穿刺术（骨髓活检、染色体、融合基因、骨髓培养）。穿刺可能引起下列不良并发症：1、术后穿刺部位出血、感染；2、穿刺中疼痛，在骨髓抽吸过程中出现头晕、冷汗；3、抽吸过程中不可避免的存在骨髓稀释而导致失败的可能；4、其他。患方选择意见： □同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证。患者（受托人）签名：         时间：   年  月  日操作医师签名：             时间：   年  月  日上级医师签名：             时间：   年  月  日