结核病的管理与治疗唐益

（三）结核病分类：按照2001年《中华人民共和国卫生行业》分为以下五类原发性肺结核（简写为Ⅰ）血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）继发性肺结核（简写为Ⅲ）结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）其他肺外结核（简写为Ⅴ）说明：气管支气管结核按Ⅲ型肺结核进行分类。主要内容肺结核患者诊断初诊患者接诊和诊断程序一、初诊患者接诊程序（一）问诊对初诊患者：症状及既往治疗史，是否已在其他地区登记和治疗；对推荐或转诊患者：诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐/转诊单；已在其他地区登记和治疗的患者：查阅本单位是否收到该患者的转入信息，若无转入信息，与首次登记治疗单位联系，获得该患者的既往治疗信息。（二）填写初诊患者登记本凡初次就诊的患者（包括转诊和转入患者、菌阳患者密切接受者）要在“初诊患者登记本”上登记。“初诊患者登记本”由县（区）结防机构或定点医疗单位接诊人员填写。初诊患者登记本信息需要与转诊追踪登记本/密切接触者登记本一致，如是转诊/推荐患者需注明转诊单位与报告人日期门诊序号姓名性别年龄现住址户籍类型患者来源因症就诊转诊追踪因症推荐接触者检查健康检查其他本地外地症状结核病史胸片痰涂片结果治疗处理结核患者登记号转诊单位报告人备注咳嗽咳痰咯血或血痰其它胸片来源结果≥2周＜2周有无免费自带123填写说明日期：填写登记的月、日，如：4月1日填为“4.1”，4月25日填为“4.25”。门诊序号：每年从“1”号起编写，逐日逐人按就诊顺序填写。年龄：周岁。现住址：填患者工作、生活的固定地址，农村患者要注明乡、村组和门牌号，城区患者要注明街道和门牌号。户籍类型：指户口所在地。在相应的栏目打“√”。患者来源：在相应的栏目打“√”，选择“接触者检查”的要在备注中注明所接触的结核病患者登记号。症状：①结核病症状以此次就诊时症状为准；②在相应症状栏下打“√”，有多个症状者可在相应栏目同时打“√”。结核病史：分别在其“有”或“无”栏目打“√”。胸片结果：①确诊活动性肺结核患者，填写初步诊断类型，填写方法为：病型＋部位，如“III”型两上肺结核写为：III上/上（分子为右肺，分母为左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“О”，如“Ⅲ上О/上”。②确诊为非活动性肺结核，填写“非活动”。非活动性肺结核是指经影像学等检查发现肺部有结核病灶，病灶陈旧，无进展表现，临床不需要抗结核治疗。③如系非结核性疾患，填写初步诊断，如“肺炎”等。④如两肺未见异常阴影，应填写“未见异常”，不能填写“正常”、“-”。⑤未摄胸片者，填写“未检”。痰涂片结果：上栏填写检查结果。涂片阳性者使用红笔为“数字+”，如“1+、2+、3+”，300个视野内仅见1～8条抗酸杆菌者填写“条数”；阴性结果填为“阴性”，不能记录为“-”或“（-）”。下栏填写实验序号，与实验室痰涂片检查登记本一致。治疗处理：如确诊为活动性肺结核者填写化疗；如为非结核性疾患填写处理原则，如抗炎治疗、转院治疗等。结核病患者登记号：见本章“七、肺结核患者病案记录、联系卡及登记本”的相关说明。转诊/推荐单位：填写转诊/推荐单位名称。报告人：填写转诊报告人。注意事项：初诊患者登记本项目应填写齐全，年底时换页不换本，页码应标记齐全。发现方式（患者来源）因症就诊：指患者出现肺结核可疑症状后主动到结防机构就诊。转诊：指患者出现肺结核可疑症状后到医疗卫生机构（不包括结防机构）就诊，经胸部X线或痰菌检查等诊断为肺结核或疑似肺结核患者后，患者携带医生填写的转诊单到结防机构就诊。追踪：指对于医疗卫生机构疫情报告（转诊）的肺结核和疑似肺结核患者，未按时到结防机构就诊，由疾控中心或乡、村医生进行追踪，使其到结防机构接受检查和治疗。因症推荐：指医务人员或有关人员将发现的肺结核可疑症状者推荐并督促其到结防机构接受检查。接触者检查：对涂阳肺结核患者的家庭成员、同学、同事和邻居等有肺结核可疑症状的密切接触者进行结核病检查。健康检查：开展健康体检的机构在进行健康体检时，要关注结核病高发人群和重点行业的人群，以便及时发现和转诊肺结核患者。其他：如流行病学调查等。（三）痰结核菌检查1.涂片显微镜检查查痰对象：前来就诊的肺结核患者、疑似肺结核患者和肺结核可疑症状者。送痰要求：当日在门诊留一份“即时痰”标本，同时发给患者两个标记患者姓名的痰标本盒，嘱患者次日带“夜间痰”和“晨痰”进行检查。痰标本要求：医生或痰检人员应告诉初诊患者留取合格痰标本的方法，保证其提供的痰标本是从肺深部咳出的粘性或脓性的痰。乡镇查痰点检查出的阳性玻片要由当地县级结防机构进行复核。2.痰分枝杆菌培养临床表现或X线检查怀疑肺结核，但直接涂片检查结果为阴性的患者；涂片阳性的患者进行培养做药敏试验；有条件的地区可对所有来就诊的结核病可疑症状者进行培养，以提高阳性检出率和做药敏试验。3.分子生物学诊断Xpert-MTB/RIFHain-MTB/R、H实时荧光定量PCR结核分枝杆菌耐药检测仪-利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素、副喹诺酮和二线注射药308c恒温扩增荧光检测仪-结核杆菌DNA（四）胸部影像学检查X线胸部检查、DR、CR、CT等；对医疗单位转诊者，如有2周以内胸片，可借阅其胸片，不需再拍胸片检查。0～14岁儿童肺结核可疑症状者，结核菌素试验强阳性者再进行X线胸部检查；（五）结核菌素（PPD）试验0～14岁儿童肺结核可疑症状者、与涂阳肺结核患者密切接触的0～14岁儿童、或需与其他疾病鉴别诊断的患者要对其进行结核菌素试验。检查方法同“接诊和诊断程序”登记检查信息将检查结果记录到涂阳肺结核患者密切接触者登记本上对有症状的，同时要在“初诊患者登记本上”登记。二、涂阳肺结核患者密切接触者检查程序涂阳肺结核患者密切接触者登记本1.一例涂阳患者可有多个密切接触者；2.问诊也是筛查手段；3.有症状的才做检查，只要做了检查的患者都必须登记到初诊患者登记本上涂阳患者接触者姓名性别年龄接触者类型筛查检查日期及结果诊断新确诊患者登记号姓名登记号联系电话家属非家属日期症状PPD试验（mm）X光片痰涂片有无（二）结核诊断标准肺结核诊断标准（WS288－2008）确诊病例：涂阳肺结核（夹层杯）：痰涂片检查阳性仅培阳肺结核：痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性肺部病变标本病理学诊断为结核病变者快速分子生物学阳性临床诊断病例：痰菌检查阴性疑似病例涂阴肺结核诊断要求必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认，必要时请涂阴诊断小组会诊后确诊对暂时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性治疗诊断性抗炎治疗：可暂不在“结核病患者登记本”中登记，不应选择喹诺酮类、氨基糖苷类等具有明显抗结核活性的药品。对经抗炎治疗仍怀疑患有活动性肺结核的患者，可进行诊断性抗结核治疗诊断性抗结核治疗：推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗1~2个月，可登记在“结核病患者登记本”中，如最后否定诊断，应变更诊断。这类患者需在“结核病管理信息系统”中登记。结核性胸膜炎诊断要点胸水查到结核分歧杆菌或胸膜活检病理学检查发现结核病变可确诊具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助检查指标中至少一项以上者，或临床上可排除其他原因引起的胸腔积液，可诊断结核性干性或渗出性胸膜炎：结核菌素皮肤试验反应≥15mm血清抗结核抗体阳性肺外组织病理检查证实为结核病变胸腔积液常规及生化检查符合结核性渗出液改变年龄≧15岁肺结核患者检查及诊断病变无改善病变明显吸收2个及以上涂片阳性1个涂片阳性+胸片有活动性病变1个涂片阳性+1份培养阳性痰培养阳性+胸片有活动性病变所有涂片阴性+胸片有活动性病变诊断性抗炎治疗（不能使用抗结核药）痰涂片显微镜检查+X线胸片检查联合病案讨论+临床症状（诊断小组复核）诊断肺结核排除肺结核肺结核可疑症状者结核病可疑症状者就诊流程肺结核患者治疗管理一、登记填写肺结核患者病案记录、登记本、及联系卡（一）书写肺结核患者病案记录对登记治疗的活动性肺结核患者、新结核性胸膜炎患者和其他肺外结核的患者，应按本《指南》肺结核患者病案记录的内容和要求进行病案记录；对只报告而未在结防机构进行治疗管理的肺外结核，只填写病案首页的主要内容，包括姓名、性别、出生日期、职业、登记号、身份证号、民族和现住址等。停止治疗后才能进行填写，为“实际”的治疗管理方式。填写说明：病案号：各地按照本地区医政管理要求对需要建立病案的结核病患者建立病案号。主诉：导致患者本次就诊时的主要症状及持续时间。现病史：主要描述本次出现症状结防机构就诊前的求医及诊治经过。本次症状出现日期：为本次患病出现症状的日期。本次首诊日期：本次患病后第一次就诊的日期。本次就诊时症状：在相应的项目上打“√”。填写说明：既住结核病诊断和治疗情况：首次确诊日期：指第一次患结核病时确诊的日期。抗结核治疗史：本次结防机构登记前是否因患结核病而接受抗结核治疗。首次治疗日期：指本次结防机构登记前因患结核病首次接受抗结核治疗的日期。累计用药量：指既往因患结核病接受抗结核治疗累计使用的抗结核药物剂量。停止治疗原因：在相应的项目上打“√”。既往史：卡介苗接种史、肝病史和肾病史：在相应的项目上打“√”。药物过敏史：填过敏药物的名称。体格检查：重点记录体重、心、肺、肝、肾情况。结素试验、影像学和实验室检查：结素试验结果：按照硬结横径×直径以毫米为单位进行记录。X线检查结果：填X线检查的诊断结果。如“Ⅲ上/上”等。痰菌检查：在相应的项目上打“√”。HIV抗体检测结果：在相应的项目上打“√”。已知阳性是指患者本次登记之前已知HIV阳性。新检测初筛阳性是指肺结核患者本次HIV初筛阳性，但因各种原因未能进行确认实验。拒查是指为肺结核患者提供HIV检测但患者拒绝接受检测。未提供是指本地区能够开展HIV检测但医生未向肺结核患者提供或者本地区不具备HIV检测条件。结果登记本次确诊日期：到本单位检查的确诊日期。诊断结果：填结核病分类＋部位＋痰菌，如继发性肺结核，两上肺病变涂片3+，填写为“继发性肺结核上/上(3+)”或“Ⅲ上/上(3+)”。若有空洞，在病型部位的右上角打“О”。例，右上肺继发性肺结核，有空洞，则填写为Ⅲ上О/(-)”。本次登记日期：到本单位确诊后的登记日期。治疗情况抗结核药物费用支付方式：如果采用多种方式支付，以支付比例超过50%的为准。变更方案：治疗过程因种种原因需要改变治疗方案的，须写出具体、个体化的化疗方案。本次诊断结核病时HIV阳性者已开始抗病毒治疗：HIV阳性者在本次确诊结核病登记时尚未接受抗病毒治疗，在“无”上打“√”；如已经接受抗病毒治疗，在“有”上打“√”，并注明开始治疗的日期；HIV阳性者在抗结核治疗开始时，尚未接受抗病毒治疗，但在抗结核治疗过程中的某个时间开始接受抗病毒治疗，则注明抗病毒治疗的日期。本次诊断结核病时HIV阳性患者已开始CPT治疗：HIV阳性者在本次确诊结核病登记时尚未接受复方新诺明（CPT）预防性治疗，在“无”上打“√”；如已经接受CPT治疗，在“有”上打“√”，并注明开始治疗的日期。HIV阳性患者在抗结核治疗开始时，尚未接受CPT治疗，但在抗结核治疗过程中的某个时间开始接受CPT治疗，则注明CPT治疗的日期。肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录：该表是用于记录患者在取药过程中，结防人员询问其服药和接受督导的情况，具体如下：患者第1次取药时，不用填写“询问患者上次取药的服药及管理情况”和“实际痰菌检查”。从患者第2次取药开始，需要填写上一次取药的服药及管理情况和痰菌检查情况。“应服药次数”为上一次领药至本次领药期间，方案规定的应该服用药物次数。由医生根据时间进行判断填写。如在填写第2次的“应服药次数”时，若本次与第1次领药时间间隔2个月，患者为每日化疗方案，此时该处应填写“60”，不论患者在第1次取了1个月还是2个月的药量。“实际服药次数”为上一次领药至本次领药期间，患者实际服用药物次数。“督导人员督导服药”中打“√”选择督导人员。“实际痰菌检查”中打“√”选择检查结果。治疗管理结果停止治疗日期：指患者因治愈、完成疗程、死亡、丢失等而停止治疗的日期。停止治疗原因：在相应的项目上打“√”。实际治疗管理方式：在患者停止治疗时，根据患者的实际化疗管理方式，在相应项目上打“√”。系统管理：由医生根据病案中“肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检查记录”，进行判断。病程记录：每次患者来结防机构随访都应书写病程记录，疗程结束时进行小结。主要内容包括：是否规律用药，如不规律记录其原因；服药后症状是好转还是恶化；有无药物不良反应，如有，要记录其种类、程度、持续时间、进展及处理；根据痰菌结果所作的处理意见；诊断小组复核诊断的结果。病案记录的书写要求：真实、详细、不应由空项患者每次取药、化验检查、病情变化应有病程记录（至少每月一次）化验单应按时间顺序粘贴，异常化验结果，在化验单左上用红笔标注：检查日期、异常结果，如：2008年10月5日痰涂片3+（二）登记结核病患者登记本登记日期登记号姓名性别年龄职业现住址户籍类型诊断分类本地户籍外地户籍（月）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　结核病患者登记本-2治疗分类登记分类本次始治日期化疗方案初治复治新患者复发返回初治失败其他　　　　　　　　　　　　　　　　　结核病患者登记本-3痰菌检查（上空填结果、下空填检查号）实际化疗管理方式治疗前治疗后的X月末涂片全程督导强化期督导全程管理自服药涂片培养药敏235678910HSRE结核病患者登记本-4停止治疗和拒治日期及原因HIV检测系统管理（是/否）备注治愈完成疗程死亡失败丢失其他结核非结核不良反应诊断变更拒治转入耐多药治疗填写说明：诊断分类：按照2001年国家结核病分类标准进行填写。原发性肺结核（简写为Ⅰ）血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）继发性肺结核（简写为Ⅲ）结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）其他肺外结核（简写为Ⅴ）注：如果是单独的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各自分型填写如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ并发Ⅳ、Ⅴ填写Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ并发Ⅳ或Ⅴ只对初治的Ⅳ、Ⅴ型患者进行登记，复治的Ⅳ、Ⅴ型患者不进行登记肺结核的记录方法为：病型＋部位，如“III”型两上肺结核写为：III上/上（分子为右肺，分母为左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“О”，如“Ⅲ上О/上”。治疗分类：按照患者治疗分类在相应的栏内打“√”。①初治：指有下列情况之一者。ⅰ从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者。ⅱ正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者（登记分类以治疗开始时为准）。ⅲ不规则化疗未满1个月的患者。②复治：指有下列情况之一者。ⅰ因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗≥1个月的患者。ⅱ初治失败和复发患者。填写说明：登记分类①新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在结防机构登记过的肺结核患者。②复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。③返回：指结防机构确诊的患者治疗≥1个月，中断治疗≥２个月后再次到结防机构接受治疗的患者。④初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者。⑤其他：除①～④项以外的患者。填写说明：本次始治日期：患者在结防机构开始本次化疗的日期。化疗方案：①初治活动性肺结核化疗方案：2H3R3Z3E3/4H3R3或2HRZE/4HR②复治涂阳肺结核化疗方案：2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或2HRZES/6HRE③其他方案：须写出具体的化疗方案。痰菌检查：上栏填写确诊结核患者治疗前与治疗后随访痰标本检查结果，以最高阳性结果为准；下栏填写患者相应标本的实验室序号。实际化疗管理方式：在患者停止治疗时，根据患者的实际化疗管理方式在相应栏内打“√”。填写说明：停止治疗和拒治日期及原因：在相应栏内填写相应的日期（年、月、日）。①治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次涂片结果阴性，其中1次是治疗末的涂片。②完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。③结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。④非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。填写说明：停止治疗和拒治日期及原因：⑤失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者；涂阴肺结核患者治疗中转为涂阳肺结核患者。⑥丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。⑦不良反应：指患者因服用抗结核药后出现严重不良反应，而无法继续服药。⑧诊断变更：患者在治疗过程中排除肺结核诊断。⑨拒治：指患者被确诊后，拒绝服用抗结核病药物。只要患者接受过一次抗结核药物治疗，该患者即为接受治疗的患者。接受治疗后停药不能算为拒治。⑩转入耐多药治疗：指患者在治疗过程中，药敏试验检查结果为耐多药，经确诊后转入耐多药方案治疗。填写说明：HIV检测：包括HIV初筛实验或（和）确认实验。如果做了填“是”，反之填“否”。检查结果记录在病案中，做好保密工作。系统管理（是/否）：直接判断患者是否为系统管理。备注：填写需要特别说明的事宜。填写说明：（三）填写联系卡联系卡（正面）患者姓名：行政区划代码+登记号：登记单位（结防机构）：登记单位地址：联系人：电话：户籍所在地结防机构地址：电话：联系卡（背面）就诊日期预约查痰日期预约取药日期（一）已确诊活动性肺结核检查治疗前检查除痰涂片及胸部X线等检查外，已确诊的活动性肺结核还需进行血常规、尿常规、肝功能、心电图等检查各一次，做为治疗前本底资料。治疗期间及治疗结束时检查初治肺结核患者2、5、6月末，复治涂阳肺结核患者2、5、8月末对其进行痰涂片随访检查;治疗强化期每个月末及在治疗过程中出现恶心、呕吐、厌油、肝区疼痛等肝脏损伤症状以及其他不良反应者，应进行肝功能等相应检查;治疗后1月末查血常规、尿常规、心电图各1次，观察不良反应，治疗结束进行X线胸片以帮助判定治疗效果。二、确诊患者的检查治疗（二）患者的化学治疗早期联合规律全程适量1.化疗对象：所有的活动性肺结核患者（包括结核性胸膜炎）2.抗结核化疗原则：控制传染源减少复发降低不良反应发生3.标准化疗方案1）新涂阳和涂阴肺结核2H3R3Z3E3/4H3R32HRZE/4HR2）复治方案2H3R3Z3E3S3/6H3R3E32HRZES/6HRE3）胸膜炎方案2H3R3Z3E3/10H3R3E32HRZE/10HRE4）其它肺外结核病3HRZS(E)/9HRE2HRZS(E)/10HRE5）耐多药推荐使用标准化的治疗方案：6ZKmLfxCsPto/18ZLfxCsPto化疗的两个阶段非耐多药患者强化期---前2个月继续期---第3～8月耐多药患者注射期-------前6个月非注射期-----第7～24月1）使用对象初治涂阳及初治涂阴肺结核患者为首选对象复治涂阳肺结核患者，可用链霉素、乙胺丁醇配合FDC组成方案治疗结核性胸膜炎及其他肺外结核，按照推荐化疗方案，用乙胺丁醇配合FDC组成方案治疗。4.使用FDC抗结核固定剂量复合制剂治疗定义：为满足治疗需要，将两种以上药物按一定的剂量制成的复方制剂。2）抗结核固定剂量复合制剂（FDC）药物组合规格HRZE（强化期）R150mg、H75mg、Z400mg、E275mgR75mg、H37.5mg、Z200mg、E137.5mgHRZR120mg、H80mg、Z250mgR75mg、H50mg、Z250mgHR（初治继续期）R150mg、H100mgR150mg、H75mgR300mg、H150mgHRE（复治继续期）R120mg、H120mg、E120mg禁忌对利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、盐酸乙胺丁醇或任何辅料过敏者；用药前肝功能不正常者、胆道梗阻者、3个月以内孕妇、痛风患者、精神病、癫痫病患者、糖尿病有眼底病变者、卟啉症；严重肾功能不全患者3）使用FDC的注意事项5.抗结核药品分类药品分组药品名称（中）药品分组药品名称（中）第1组一线口服抗结核药品异烟肼第4组口服抑菌二线抗结核药品乙硫异烟胺利福平丙硫异烟胺吡嗪酰胺环丝氨酸乙胺丁醇特立齐酮第2组注射用抗结核药品链霉素对氨基水杨酸卡那霉素氨硫脲丁胺卡那霉素第5组疗效不确切的抗结核药品（未被WHO推荐为MDR-TB常规药品）氯法齐明卷曲霉素阿莫西林/克拉维酸紫霉素克拉霉素第3组氟喹诺酮类药品环丙沙星利奈唑胺氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星最高++++高+++中间++低+6.一线抗结核药品的作用药品早期杀菌活性防止耐药发生消除顽固菌活性异烟肼（H）+++++++++利福平（R）+++++++++吡嗪酰胺（Z）+++++乙胺丁醇（E）++-++++++链霉素（S）++++++7.常用抗结核药品的主要不良反应药名主要不良反应罕见不良反应异烟肼肝毒性、末梢神经炎惊厥、糙皮病、关节痛、粒细胞缺乏症，类狼疮反应、皮疹、急性精神病链霉素听力障碍、眩晕过敏反应皮疹、肾功能障碍利福平利福喷丁肝毒性、胃肠反应、过敏反应急性肾功能衰竭、休克、血小板减少症、皮疹、“流感综合症”、伪膜性结肠炎、伪肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血乙胺丁醇视力障碍、视野缩小皮疹、关节痛、周围神经病变吡嗪酰胺肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎皮疹、铁粒幼红细胞贫血抗结核药物不良反应处理原则化疗前，要了解既往病史及用药史；向患者说明可能出现的不良反应，嘱咐患者一旦出现不良反应，要及时报告医生。由县级疾控中心或定点医院医生决定是否更改服药时间。轻微不良反应，例如胃肠道反应、关节痛等，可在医生的观察指导下继续用药。如不良反应较重，应及时报告县级疾控中心或定点医院，并嘱患者到结防机构就诊，经临床观察停用有不良反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗机构诊治，同时按照药品不良反应报告规范进行报告。8.中断治疗或返回患者的治疗1）初治活动性肺结核患者（包括结核性胸膜炎）中断治疗后的继续治疗中断治疗＜2个月的初治活动性肺结核病例的治疗注：*所有患者必须完成2个月的强化期治疗。如果患者中断治疗前已完成1个月的强化期治疗，将再给他不少于1个月的强化期治疗，而后才开始继续期治疗。**即从头开始初治方案，已完成的治疗不计在内。治疗长度中断治疗长度是否需做涂片检查涂片结果方案选择＜1个月＜2周否无继续原始初治方案*2～8周否无重新开始初治方案**1～2个月＜2周否无继续原始初治方案2～8周是涂（+）原初治方案增加一个月强化期涂（-）继续原始初治方案＞2个月＜2周否无继续原始初治方案2～8周是涂（+）开始复治涂阳方案涂（-）继续原始初治方案2）复治涂阳肺结核患者中断治疗后的继续治疗注：*保证患者完成2个月的强化期治疗。中断治疗＜2个月的复治涂阳病例的治疗治疗长度中断治疗长度是否需做涂片检查涂片结果方案选择＜1个月＜2周否无继续复治涂阳方案*2～8周否无重新开始复治涂阳方案1～2个月＜2周否无继续复治涂阳方案2～8周是涂（+）原复治涂阳方案增加一个月强化期涂（-）继续复治涂阳方案＞2个月＜2周否无继续复治涂阳方案2～8周是涂（+）重新开始复治涂阳方案涂（-）继续复治涂阳方案三、疫情报告（一）报告依据依照《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病报告的要求，对肺结核病例限时进行报告。（二）责任报告单位及报告人各级疾病预防控制机构（结防机构）、各类医疗机构和采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员、乡村医生和个体开业医生均为责任疫情报告人。实行首诊报告制。（三）报告对象确诊病例、临床诊断病例和疑似肺结核患者均为病例报告对象，分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检4类。（四）报告时限实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告。（五）订正与查重在同一医疗卫生机构发生报告病例诊断变更、已报告病例死亡或填卡错误时，应由该医疗卫生机构及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡，卡片类别选择“订正”项，并注明原报告病名。对报告的疑似病例，应及时进行排除或确诊。转诊病例发生诊断变更、死亡时，由转诊医疗机构填写订正卡并向患者现住址所在地县级结防机构报告。对于调查核实现住址查无此人的病例，应由核实单位更正为地址不详。结防机构对其他单位报告的病例进行追踪调查，发现报告信息有误或排除病例时应及时订正。其他单位需要订正已由结防机构订正过的病例时，应通知结防机构再次进行订正。结防机构及具备网络直报条件的医疗机构每日对报告信息进行查重，对重复报告信息进行删除。患者诊疗管理流程结核病可疑症状者医疗机构结核病定点医疗机构检查：痰涂片，胸片，其他检查传染病直报网络确诊肺结核结核病专报网络健康教育医疗记录制定治疗方案密切接触者筛查本院门诊治疗当地社区治疗治疗结果治疗结束治疗结果医疗机构转诊责任分工：医疗机构分管院长负责该项工作的组织领导感染性疾病科（或其他指定科室）具体负责该项工作的落实，肺结核患者的登记与管理工作。接诊医生负责肺结核患者的疫情报告卡填写和转诊工作转诊对象：不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者，以及出院后仍需治疗的肺结核患者。四、肺结核患者转诊与追踪（一）转诊程序1.非结核病定点医疗机构填写转诊单：一式三份：一份由医疗机构备案；一份由医疗机构送达指定的结防机构；一份由患者携带，到指定的结核病定点医疗机构就诊。转诊前健康教育及转诊：向患者解释他/她可能患了肺结核，并讲解结核病的相关知识，以及要转诊到结核病定点医疗机构就诊的原因等内容。转诊单收集：感染性疾病科（或其他指定科室）每天收集转诊单，并及时核对填写资料，对患者相关信息，尤其是患者联系信息不详的，要督促转诊医生及时更正。同时填写“医院肺结核患者及疑似患者转诊登记本”。医疗机构内各有关科室要及时详细填写门诊工作日志、放射科结核患者登记本、实验室登记本、出入院登记本等。四、肺结核患者转诊与追踪医疗卫生机构报告、转诊工作流程图院内转诊流程示例2（二）患者追踪1.定点医院追踪对中断治疗患者电话追踪，追踪不到者通知县级疾控中心结防科追踪。2.结防机构追踪结防机构要指定专人负责，对医疗机构在“网络直报”中报告的肺结核患者或疑似肺结核患者信息进行浏览、核实，并对转诊未到位的患者进行追踪。1）核实肺结核患者网络直报信息查重：每天将前一天医疗卫生机构网络直报的确诊或疑似肺结核患者逐一进行浏览、查重，对于重复报告的传染病报告卡按照有关要求进行删除。导出：每天将浏览、查重后的网络直报中的肺结核患者（包括辖区内医疗卫生机构报告的和辖区外医疗卫生机构报告的“现住址”为本辖区的患者，无论患者到位与否）的基本信息导出或抄录到“县（区）结防机构肺结核患者和疑似肺结核患者追踪情况登记本”（简称“追踪登记本”）中。2）核实肺结核患者到位情况将“追踪登记本”的信息与结防机构“初诊患者登记本”和“肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单”进行核对并记录所有具有报告信息患者的“转诊日期”及“追踪、到位信息”。发现“传染病报告卡”的“备注”栏中注明住院的患者，通过与报告医疗卫生机构住院部核实，确定患者已住院，则应在追踪登记本的“备注”栏中注明。3）追踪未到位肺结核患者追踪追踪对象：辖区内、外医疗机构报告的长期居住在本辖区的患者中具下列情况为追踪对象医疗机构报告或转诊的非住院肺结核患者或疑似肺结核患者，在报告后24小时内未到当地结核病定点医疗机构就诊者；在非定点医疗机构住院治疗的肺结核患者，出院后2天内未与当地定点医疗机构取得联系（电话等）的患者。追踪方法县级医生电话追踪：由县（区）结防机构负责追踪的人员直接与患者电话联系了解患者未就诊原因，劝导患者到结防机构就诊和治疗。村（社区卫生服务站）医生现场追踪：对没有电话或通过电话追踪未到位的患者，县结防机构追踪人员与乡镇医生电话联系，或将“患者追访通知单”传真或邮寄至乡镇医生，告知患者的详细情况。乡镇医生接到信息后，及时通知村医生与患者进行联系，劝导患者到结防机构就诊和治疗。乡镇（社区卫生服务中心）防疫医生现场追踪：电话和村医追踪的患者，若还未到结防机构就诊，乡镇医生进行追踪。同时电话通知或填写“患者追访通知单”第二联，向县级结防机构进行反馈。县级医生追踪：经电话、乡（村）医生追踪，仍未到位的患者，县结防机构追踪人员进行追踪。追踪流程图县级电话通知患者所在乡的乡医进行追踪县级现场追踪患者到位患者未到位，乡医现场追踪患者到位患者未到位乡医电话通知患者所在村的村医进行追踪患者到位患者未到位县级直接电话通知患者县级确定追踪对象（需追踪患者）患者未留电话或电话联系不上的患者4）追踪到位情况订正在“追踪登记本”的“到位情况”和“到位诊断结果”栏目中填写患者的到位情况和核实诊断结果；在结核病专报系统中传报卡浏览模块查找患者传报卡，并填写患者追踪情况，收治确诊的肺结核患者，并录入后续相关信息。5）转诊、追踪结果的反馈结防机构应将患者到位情况、结核病的核实诊断情况反馈给转诊单位、参与追踪的乡镇医生和村医，对他们的合作表示感谢。每月采用反馈表的方式对转诊、追踪到位结果予以反馈。3.定点医疗机构与疾控中心信息沟通1）非结核病定点医疗机构报告的肺结核患者/疑似结核病患者未到定点医疗机构就诊的患者：把未到位患者信息通知疾控中心或把每天初诊患者登记本信息通知疾控中心，由疾控中心比对出未到位患者，由疾控中心启动追踪程序。2）中断治疗患者：先由定点医疗机构电话追踪患者，追踪不到者，将患者信息通知疾控进行追踪。耐多药结核病防治一、耐多药肺结核患者发现耐多药肺结核是指肺结核患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药。耐多药肺结核患者的发现主要采取对耐多药肺结核可疑者进行筛查的方式。筛查的方法是对痰培养阳性患者的培养物进行菌种鉴定和结核分枝杆菌药物敏感试验。耐多药肺结核可疑者包括：1.慢性患者（经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者）；2.与耐多药肺结核患者有密切接触史的涂阳患者；3.复治涂阳患者（包括复治失败患者）；4.治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。二、耐多药肺结核患者治疗管理耐多药肺结核的治疗推荐使用标准化的治疗方案，特殊情况下可采取个体化治疗方案。要坚持联合用药，方案中至少包括4种有效的抗结核药物。治疗全程采用直接面视下督导治疗方式，督导人员由医务人员或经培训合格的督导员担任。对耐多药肺结核患者采取住院与不住院治疗相结合的方式进行治疗管理。同时，要加强健康促进和与患者沟通，保障患者治疗依从性。在治疗过程中，要及时发现并正确处理药物不良反应，要重视患者的主诉和与其他药物合用时的不良反应。要通过管理控制、环境控制和个人防护等措施，加强对医护人员、实验室工作人员、患者的密切接触者等高危人群的感染控制工作，防止耐多药结核菌的传播。结核菌/艾滋病病毒双重感染防治一、艾滋病合并结核病患者的发现在艾滋病病毒感染者和艾滋病患者中发现结核病患者在结核病患者中发现艾滋病病毒感染者二、艾滋病合并结核病患者的抗结核治疗管理艾滋病合并结核病患者的抗结核治疗原则及治疗方案与未感染艾滋病病毒的结核病患者相同，但是：1．一般情况下，遵循抗结核治疗优先的原则。2．抗结核治疗尽量采用每日治疗方案，并根据患者体重，决定用药量。最好使用固定剂量复合制剂（FDC），以减少患者的服药片数，提高治疗依从性。3．需要随时关注其他的机会性感染，并及时进行有效的治疗。感染的预防与控制一、易发生结核分枝杆菌交叉感染的高危环境包括：候诊室和走廊：肺结核患者及其家属所处的候诊室和走廊，该区域人流量较大，人群密集，所有在此驻留过的人员均易感染。门急诊：该区域空间相对狭小，接诊的医师和护士较易感染。病房：通风状况不良的结核病病房，除了临床医师和护士外，其他患者以及陪护人员和探视人员等也较易感染。实验室和放射检查室：该区域相对密闭，较易发生感染，尤其是从事痰涂片和结核分枝杆菌培养的人员更易感染。二、感染的预防与控制措施（一）管理措施（二）环境控制自然通风机械通风消毒：空气消毒、地面和物体表面清洁和消毒、医疗器械消毒、其他物品消毒及处理（痰器、便器、生活垃圾等）、终末消毒、高效微粒空气过滤器（三）个人防护结核病患者佩戴普通口罩医务人员佩戴防护性口罩谢谢!