肾移植病人的康复治疗

null肾移植术后的康复治疗肾移植术后的康复治疗鄞州二院 高文波 null随访、复查重要性肾移植术后存活率肾移植术后存活率1年生存率98％ 5年生存率80％ 10年生存率56％ 20年生存率30％ > 20年生存率21％ null 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 75 79 83 85 89 92 95 98 01 04 07036912移植肾病人半衰期UCLAUNOSCecka, Clinical Transplants 肾移植一年存活率 null101002030406080051015202570-74 (3,155)75-79 (3,575)80-84 (5,035)85-89 (7,479)90-94 (12,793)95-99 (18,683)活体供肾051015202595-99 (37,241)90-94 (36,458)85-89(28,889)80-84(13,772)) 75-79(9,01770-74 (5,985)尸体供肾Cecka, Clinical Transplants 2000 (p. 2)移植肾存活率影响肾移植长期存活的因素影响肾移植长期存活的因素配型情况 排斥反应 免疫用药 并发症 自我保护调节 null患 者 须 知 肾 移 植 治 疗肾 移 植 治 疗一般住院4周左右 康复治疗期1－3月 随防、复查 出院后门诊复诊出院后门诊复诊3月内每1周1次 3月后每2周1次 半年后每月1次 如有特殊情况随时来诊 外地病人可电话咨询定期复查项目 定期复查项目 肝、肾功能 血、尿常规 FK506或环孢素浓度 血脂、电解质 彩超 胸片 巨细胞病毒、肝炎免疫等null自 我 监 护 自我监护 自我监护 肾移植术为尿毒症病人带来了福音但由于移植的肾脏是异体器官，随时都有可能发生排斥。所以术后自我监护，严格按医嘱服药，定期来医院检查是十分重要的，对保持良好的肾功能是很有益的。自 我 监 测自 我 监 测体重 恒定 体温 36.5 C 尿量 2000ml左右/天 血压 140/80mmHg 自 我 保 健自 我 保 健生活规律 因人地时而异 睡眠 8小时 熬夜 心理 怒 忧 紧张 多交流 工作 忌疲劳 定期服药 定期复查 自 我 保 健自 我 保 健 药物 禁补 衣 保 暖 防感冒 食 蔬菜 水果 少食 忌烟酒 住 环境 光线 通风 空调 行 避免公共场所 加强锻练 注意休息 null免疫抑制剂药物应用 肾移植术后用药 肾移植术后用药免疫抑制用药免疫抑制用药 CSA ＋MMF＋Pred FK506 ＋MMF＋Pred 终生用药 不得自作主张停药、减药 减量、减药遵医嘱 用药注意事项用药注意事项对肾功能影响较大应慎用或禁用 感冒通 消炎痛 庆大霉素、链霉素、卡那霉素、新霉素 复方氨基比林 类 不能长期应用增高环孢素浓度的药物 增高环孢素浓度的药物 1.大环内酯类：红霉素、利君沙 2.钙离子拮抗剂：恬尔心、异博定 3.抗真菌药：氟康唑、氟孢嘧啶 4. 其他药物：西米替丁、雷尼替丁减少环孢素浓度的药物 减少环孢素浓度的药物 1.抗结核药物：利福平 2.抗精神病药物 null药物副作用 硫唑嘌呤 硫唑嘌呤 骨髓抑制 白细胞和血小板减少症 肝脏毒性 脱发 其它 皮质类固醇 皮质类固醇 骨质疏松 诱发或加重感染 抑制生长和延迟伤口愈合 白内障和其他眼部并发症 糖尿病、肥胖病 消化性溃疡 胰腺炎、高血压、精神失常 环孢素 环孢素 肝、肾毒性 高血压 毛发增多 感染 震颤 齿龈增生 普乐可复（FK－506） 普乐可复（FK－506） 糖耐量减低 胃肠道反应 肾毒性 高钾血症 神经损害 骁 悉（MMF） 骁 悉（MMF） 白细胞减少症。 感染的易感性。 胃肠道症状如腹泻等。 淋巴瘤及其他恶性肿瘤。环孢素理想血浓度值环孢素理想血浓度值术后3个月以内: 250－350 ng /ml 术后3－6个月： 200－ 300 ng /ml 术后6个月以后: 150－250 ng /ml FK506的理想全血谷值浓度FK506的理想全血谷值浓度 术后1个月以内: 8-10ng /ml 术后3个月以内: 5-8ng /ml 术后3个月以后: 4-6ng /ml null免疫抑制剂药物的调整null 免疫抑制药物的调整是移植肾能否存活的关键，调药应由移植科医生决定，自作主张有可能导致严重后果。药物调整的依据药物调整的依据 移植时间的长短。 年龄：年老的用量偏小。 体重：体重增加要考虑用量不足，减少要注意防止药物过量。 用药：是二联还是三联用药，有没有必要改动。 药物调整的依据药物调整的依据 肝功：肝功能检查有无黄疸、转氨酶有无升高、是否有肝炎？ 血常规：红细胞、白细胞是否下降？ 血压：高血压是与环孢素有关还是与强的松有关？ 视力：有无视力严重减退？药物调整的依据药物调整的依据骨质疏松 血糖：有无胰腺功能异常 排斥反应：有无发热、尿量减少、肾区胀痛、血压升高、蛋白尿、肌酐升高 感染null排 斥 反 应排斥反应类型排斥反应类型1 超急性排斥反应（HAR） 2 加速性排斥反应 （ACR） 3 急性排斥反应 （AR） 4 慢性排斥反应 （CR） 慢性排斥（CR）的特点及预防慢性排斥（CR）的特点及预防CR一般发生在术后6个月以后，是影响移植肾长期存活的主要障碍之一。由于它发展缓慢，早期容易被忽视，而目前又缺乏有效的治疗手段，所以这个课题一直是医生研究的热点。CR的现CR的表现肌酐逐渐升高，伴有蛋白尿，高血压，贫血CR的预防CR的预防由于对CR没有有效的治疗方法，目前研究CR可能与早期排斥 高血压 高血脂 等有关，所以降低早期排斥率，抑制高血压 高血脂 降低胆固醇，应用潘生丁 丹参等活血药物，可能会有预防作用。免疫因素免疫因素 组织相容性抗原匹配程度 急性排斥反应 PRA水平 免疫状态 免疫抑制方案 可造成慢性排斥反应非免疫因素非免疫因素肾缺血/再灌注损伤 高血压 高血脂 药物的副作用 CMV感染 原发病复发 早期可致DGF，后期致移植物失功慢性排斥与急性排斥慢性排斥与急性排斥 慢排发生率 AR>60天 53.5% AR<60天 17.3% 英国Ashvorl 慢性排斥与CMV慢性排斥与CMVDA大鼠→BN大鼠 (CsA+Aza+MP) 出现炎症 炎症加重 CR变化 CMV- 3~5天 - 40~60天 CMV+ 3~5天 20天 14天 Lamtenschlager慢性排斥与肥胖慢性排斥与肥胖基础代谢率 慢性排斥 >30 27% <27 9%null肾移植术后感染null肾移植病员感染的危险因素术前免疫功能 低下感染源的 接触免疫抑制 治疗 感染部位 感染部位口 腔 呼吸系统 泌尿系统 血液系统 皮 肤 中枢神经系统 肺部感染的病原体肺部感染的病原体_______________________________________________ 病 毒 单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病 毒、腺病毒 细 菌 表皮葡萄球菌、克雷白菌属、绿脓杆菌等假 单胞菌及其他葡萄糖非发酵菌、肠杆菌、沙雷 菌、类杆菌、非典型分支杆菌、李斯德菌、军 团杆菌 真 菌 念珠菌、曲菌、毛霉菌、隐球菌、组织胞浆菌 寄生虫 卡氏肺囊虫、刚地弓形虫、隐孢子虫、粪园线虫 _______________________________________________肺部感染的综合疗法肺部感染的综合疗法免疫力下降预防感染 提高机体抵抗力感染途径（接触、空气）保护性隔离、消毒、无菌病室继发感染合理应用抗菌药物抗菌药物、 耐药菌、菌群交替防止医院内感染 防止菌群交替机会感染 针对病原体治疗 综合治疗终末期感染null肾移植术后感染并发症发生的时间特点| | | | | | | | | | | | | 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12肾移植术后(月)|___|细菌 真菌|_______| |______________________________|单纯疱疹V 呼吸道轮状V带状疱疹V|_________________| |____________________| |________________|卡氏肺孢子虫细 菌（TB） CMV 感 染 预 防 感 染 预 防 环境要通风、消毒、外出带口罩 加强锻炼，增强抵抗力 注意清洁卫生养成饭前、饭后漱口的习惯 消除潜在感染、治疗原发病 加强呼吸道口腔 定期复查、检测 合理应用免疫抑制剂 预防感冒，早发现早治疗null肾移植术后肝功能损害肾移植术后肝功能损害肾移植术后肝功能损害null肾移植术后高血压 功能正常的肾移植患者主要的死亡原因： 心脑血管疾病； 感染； 肝功能异常高血压诊断标准 高血压诊断标准 理想血压＜120/80mmHg， 正常血压＜130/85mmHg， 正常高值130 -139/85-89mmHg， 高血压为140/90mmHg 中国高血压防治指南 肾移植后高血压的发生率 肾移植后高血压的发生率 国外一组资料显示： 术后近期高血压的发生率为90％ 稳定期约为60－70％ 急性排斥反应发生者多于无急性排斥者 高血压的危险因素 高血压的危险因素 糖尿病、胰岛素抵抗、肥胖 高血脂、左心室肥厚、缺血性心脏病 移植肾功能减退、免疫抑制剂等 肾移植后高血压的病因 肾移植后高血压的病因 受者自身原因（原病肾、高血钙、移植红细胞增高症等） 移植肾原因 （排异反应、移植肾动脉狭窄、移植肾复发或新发肾脏病） 免疫抑制剂（CsA、 糖皮质激素） 原发性高血压复发等环孢素所致的高血压 环孢素所致的高血压 临床上分为两种类型：剂量依赖性急性血压升高、慢性不可逆性血压升高。 特点：舒张压轻度升高； 正常夜间血压下降的节律消失； 容量依赖性，应用利尿剂后血 压可改善； 停用CsA后血压可能改善。 肾移植术后高血压的治疗肾移植术后高血压的治疗目的 　　将血压降至正常，同时不会对移植肾造成明显损害。 目标 术后近期血压降至160/90 mmHg以下，中远期降至140/90 mmHg以下。 高血压的治疗策略高血压的治疗策略（1）严重的高血压，如200／120 mmHg，需迅速处理； （2）降压治疗应逐渐 缓慢，以达到理想的程度，过快和过强的降低血压，可导致器官缺血； （3）一类 药物无法控制血压，应更换另一类，或加用另一类。 （4）应用的药物品种越少， 药物之间不良的相互作用就越少。 药物治疗 药物治疗 1 利尿剂：适应于有水钠潴留的高血压 ； 2 β受体阻滞剂：适应于原 病肾或环孢素引起的高血压, 并作为有冠心病和心肌梗死病史者的一线治疗。突然 停药可致反跳，故应在1－2周内逐渐停药 ； 3 钙离子拮抗剂 ：：（1）减少灌注的损伤，（2）保护CsA引起的肾毒性，（3）减少移植肾功能 延迟的发生率，（4）提高移植肾长期存活率。药物治疗药物治疗4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI类)：（1）有效降压；（2）减 少 蛋白尿；(3)降低血色素；（4）无明显代谢不良反应；（5）保护肾结构；（6）减 少生长因子（慢性排异反应和CsA）引起的慢性肾损伤。 5 血管紧张素II受体拮抗剂 ：有效降压，减少蛋白尿，降低血色素（红细胞干细胞 存在血管紧张素受体），不影响免疫抑制剂的作用。 null肾移植术后其它并发症肾移植术后并发症肾移植术后并发症 高血脂 高尿酸 高血红蛋白 白内障 肾移植术后并发症肾移植术后并发症肾炎复发 肿瘤 肾动脉狭窄 输尿管狭窄 骨质疏松 祝君健康！ 祝君健康！ 谢 谢 谢 谢