顾丕荣重用参术治肝硬化腹水的经验

)i汹 Yf 首 f1 临 证 心 得 @ 中 医 杂 志 ?? 刁[／ 顾丕荣重用参术治肝硬化腹水的经验 张 俊 主题词 肝硬变，中医药疗法 党参／授药和剂量 白 术／投药和剂量 肝硬化腹水病机复杂，其证叠现，常呈形实 正虚、虚多邪恋之候。根据临床见证．顾丕荣老 师分为肝脾、肝肾和肝脾肾 3型论治。他认为本 病其标在水 ，其本为虚。所以崇丹溪之说．临证 “必用大剂参术” l 肝脾型 肝病既久 ，多伤脾土 ，脾虚不能制水，水湿 聚停．脘腹膨大，纳谷难化，溲少便溏，舌体淡 胖 ，苔腻口粘，脉弦而缓 ，丹溪所谓“单腹胀乃脾 虚之甚”是也。当宗经旨“塞因塞用”，敦崇土德 以制泛滥，佐 以化滞利水。方 用炒党参 1 5～ 20g．生 白术 3O～60g．茯苓 12g，当归 1 5g，炒赤 白芍各 0g，炙鳖 甲 15g，石见穿 30g，大温中丸 (包)30g(上腹胀改用中满分 消丸)．地骷髅 30 ～ 60g，大腹皮、子各 12g，木香 6g(后下)．车前 子、草各 15g，川、怀牛膝各 log，陈葫芦 30g，虫 筝 30g。 病例：杜某某 ，女 ．46岁。患者无肝炎病史， 于 1981年 4月因脘腹胀痛来院治疗 经超声波 检查脾脏肿大并有腹水，提示肝硬化合并腹水 服双氢克尿噻等利尿剂后腹水渐消，停药后腹 胀脘满又起，以上腹部尤甚，小溲少 舌偏红、苔 黄腻，脉细弦滑 此乃肝病伤脾 ，水湿逗留．久延 则气滞血瘀．为臌胀重症 。拟塞因塞用，佐以消 积利水。按肝脾型论治，处方：党参 20g一生白术 40g，茯苓 1 2g．当归 15g，炒 白芍 9g，炙鳖 甲 15g，石见穿 30g，大腹皮子各 1 2g·广 木香 6g (后下)，车前子 15g，川I牛膝 1Og，陈葫芦 30g， * 上海市盘山县亭林医院(201505) 收稿 日期：1995一lO—l6 中满分消丸 30g(包)，三棱、莪术各 1 5g，地骷髅 30g，椒 目6g．防己 9g，7剂。复诊时腹水已明显 消退 ．仍以原方出入调治达 35剂腹胀消退，苔 腻转薄．口舌干燥．此乃湿从燥化，阴分已虚 肾 为诸 阴之本，肾虚者关门不利。改以肝 肾型论 治，服药 25剂．腹围由 90cm 回缩至 76cm。超 声波多次检查未见腹水液平，仍 以前方加减调 治，以善其后。 2 肝肾型 肝为刚脏，体阴而用阳，又赖肾阴以涵育。 肝病久延则体失所养 ，由柔致硬，穷必汲竭 肾 阴，而肾为 胃关．关 门不利则聚水而从其类也． 水泛为肿。腹膨肢肿，腰酸溲短．面黧色瘁，舌红 而苔剥，脉细弦尺弱，真水将涸 ，邪水旺盛 犹如 旱涝双灾于一方，拟补其真水，蠲其邪水，佐以 健脾固堤，以防洪泛。方用生地 24g一山药 1 5g一 山茱萸 log，当归 20g，炒赤、白芍各 9g，炒党参 l5～20g，蜜 炙 白术 3o～60g一泽 泻 15g一茯苓 20g，地骷髅 30～60g，川、怀牛膝各 12g，车前 子、草各 1 5g，滋肾通关丸 20g(包)。 病例 ：季某某，男，60岁 1987年 9月 4日 初诊：5年前开始出现腹水．今年春天又发．迄 今未退。B超提示肝硬化腹水，腹围 94．5cm。腰 酸耳鸣，面黧口渴，溲短腹膨 ，下肢浮肿，脉沉细 而数一舌红苔剥少津。此系真阴将涸而邪水独 恋，乃不足之中有余 ，拟滋养肝肾以扶其虚，疏 邪水以蠲其邪一佐以崇土固堤，固防洪泛缓 方： 生地 24g，山药 15g，山．萸 肉 log，当归 15g，炒 赤、白芍各 0g，炒党参 20g，蜜炙 白术 40g．泽泻 15g，茯苓 12g，地骷髅 50g，JIl、怀牛膝各 1 2g， 车前子、草各 1 5g·滋肾通关 丸 20g(包)，虫笋 30g。上药连服 1 7剂 ，腹宽胀消，渴减溲利、B超 提示腹水消失。前贤谓“陈董去而肠胃洁 ，继守 维普资讯 http://www.cqvip.com !! 塑!!堂 塑 八珍、六昧等方参台疏理之品调养之·并嘱其善 自摄生一以防复发。 3 肝脾肾型 肝病积年不已．传脾及肾。脾虚则不能制 水．肾虚则关门不利。面黧神疫一形寒怯冷一腹胀 便溏．腰酸溲少，舌淡红或胖有齿印，苔滑自．脉 沉迟无力。由于脾阳不振．水湿逗留：肾阳不足． 气不化水：肝血久虚一疏泄不及 治当三阴同法． 刚柔互济．煦火以行气化．暖 土 资卑监．养肝 之体，泄肝之邪．以补助通．其胀 自消一其 水渐 去 方用党参 1 5~20g．土炒 白术 30--60g一茯苓 15g．干姜 6g，炒 白芍 12g．枸杞 子 12g一乌 药 1趣 ．沉香 殛 ，怀牛膝 12g．车前子 15g。附片 6g (先煎)．肉桂 3g(后下)．当归 15g．地骷髅 30～ 60g 病例：顾某某．男 ，52岁 1 986年 l0月 1 4 日初诊 肝病起于 10年前．肝功能反复异常 近 两月来突然腹部膨大，腰酸肢肿 一超声波椅查腹 水液平 1格 ．侧卧 2格．肝波前段密集高波．见 肝前液平 2格．腹围 108cm。面黧神疲、纳呆便 溏，舌淡质胖、苔滑白．脉沉细而迟。肝病久延． 精血暗耗一肝体失柔致硬．初则脾土受克 水湿 逗留．久则命火亦衰一水泛无制，清浊混淆．隧道 阻塞．拟三阴同治，益精血 一煦真火．暖脾土 ．以 补开塞．而消其胀 处方：党参 15g．土炒 向术 50g．茯苓 20g，干姜 6g．浈附片 1Og(先煎)．炒 白芍 t2g，沉香 sg、乌药 1Zg、肉桂 3g(后下)，当 归 15g，枸杞子 1 ．怀牛膝 1 2g，车前子 1jg一地 骷髅 50g，陈葫芦 30g。服药 l5剂 ，腹胀显减 ．腹 围缩为 74cm 仍守前方损益 ，又服 1 5剂 ．B超 复查未见腹水 一但形体虚赢，改以补肝汤、香砂 六君汤、济生肾气丸三方台剂为基础，因肝硬肝 肿，酌加三棱、莪术补中寓攻 -以鹿角胶、鳖 甲胶 (以鳖甲倍量 自煎浓汁代之)、冰糖等熬收膏滋 ． 调补百日，翌春检查肝功能及蛋白电泳正常一形 神 健旺。 { 体会 治肝硬化腹水，顾 师善用参粪 -认 为本病 “补不嫌早”。以党参为基础t轻则 1 5-~20g，重 刚 30~40g 肝脾型脾虚湿盛，时以人参叶代党 参．顾师认为参叶“补而不腻，其效神速”一不避 邪恋．可以早早投^。肝肾型阴亏明显 一时以沙 参代党参，重症也间以西洋参代之 ．养阴滋肝更 显神功 肝脾肾型阳衰最显．重症也可以红参代 党参．则补虚壮阳之力更佳。参类对增强体质， 激越肾气．促进肝细胞恢复 ，修复肝脏损害有显 著疗技 在肝硬化腹水治程中常作主药使用t而 且药量较重。 顾师在肝硬化腹水治疗 中最喜重用白术。 轻则 20~30g，重则 50～60g。白术不仅具有益 气健脾燥湿之功．更兼利小便 ，退水肿t化血结 的作用 白术擅利水散血之长．邵无刚燥劫阴之 弊 水臌属脾虚者宜用．属肝肾虚者亦可用之。 大剂投用．以补药之体，奏攻药之用，培中伐邪 ， 两恰其宜。顾师使用白术讲究炮制，以便发挥一 药多用。生则剐燥化湿．炒用健脾利水t炙可滋 润生津。如苔腻者湿盛用生白术t舌淡苔薄边有 齿痕者脾虚用土炒 白术．舌红苔少或剥者阴虚 宜蜜炙白术 用量宜大．配地骷髅即《绛囊撮要 方≥之水臌方．临证屡试不爽。现代药理研究证 明一白术具有较好的升高白蛋 白一纠正白蛋白／ 球蛋白比例倒置的功能。并具有明显而持久的 利尿作用，且能促进电解质，特别是钠的排泄 ， 又有抗血凝作用 因而肝硬化腹水的形成机理 与白术的药理作用不符而台．故为要药。 大剂参术伍 以行水之味如商陆、术通、防 己、椒目之类能达到疗效持久的目的 偶然亦台 以腹水草、黑 白丑、舟车丸等逐水 峻剂，攻补同 方，但只能取快于一时．终属补不逮攻，愈出勉 强 ．且易反复，不宜常用。参术配 理气药如术 香、乌药 沉香之属虽具有气行则水亦行的协同 作用．但香燥之品耗气损津应慎用。参术若与化 瘀药物为伍，如三棱、地鳖虫、马鞭草、刘寄奴、 矗灵脂、泽兰，尤其是花蕊石、参三七等品不仅 能消瘀化滞．浚血利水，又能防止内脏出血。大 剂参术揉人鳖甲、牡蛎、海藻、石见穿等软坚药． 具有改善肝脾质地，恢复肝功能作用，凡瘀凝成 积者用之更验。参术与地骷髅、腹皮子、中满分 消丸、大小温中丸同炉则补消同步调节，常有补 虚消胀异曲同工之妙。 维普资讯 http://www.cqvip.com