意外伤害调查表1-12

意外伤害调查1-12淮南市新型农村合作医疗意外伤害情况调查表患者姓名性别年龄医疗证号家庭住址联系电话就诊医院联系电话入院时间总院花费医疗机构调查情况经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：调查人：　年月日调查人：　年月日乡镇机构调查情况经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：调查人：　年月日行政村调查情况经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：调查人：　年月日相关机构人员调查情况经走访调查，参合人员意外伤害时间、地点、经过和原因为：调查人：　年月日市农合管理中心意见1、调查结束后，乡镇合管办须将调查情况在参合患者所在行政村公示7天；2、乡镇合管办根据调查情况，确认是否符合报销政策，并确定准予或不予报销意见；3、本表随补偿资料一同存档。