乙肝疫苗(二类)接种知情同意书

乙肝疫苗（二类）接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。【可选产品】由大连汉信生物制药有限公司生产的重组汉逊酵母乙型病毒性肝炎疫苗。产品剂量包装为10ug//支，经物价部门核定价格为26元/支。本市统一产品编码******，统一产品简称〔乙肝-汉信-非活-艺4汉逊酵母西林〕【推荐受种者】未感染过乙肝的人群，特别是母亲HBsAg或HBeAg或HB-DNA阳性的新生儿、医务工作者、医学检验人员、乙肝病毒已感染者的配偶、子女或密切接触者、血液透析者和静脉注射毒品者等高危人群。【接种原则】为了预防乙肝，向上述人群推荐接种本产品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于**市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。但对于XX年2月1日及以后本市产科机构出生的母亲乙肝抗原阳性的新生儿免费接种。【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。【接种剂量】每剂接种10ugo【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进彳丁对症治疗。【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。【其他注意事项】本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品。若本知情同意书的与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。发放本知情同意书的接种单位：为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产品。受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签名,签名的知情同意书交给接种单位存档2年。本知情同意书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品的推销或促销。第3页共3页本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所推荐的产品。受种者姓名：；出生日期：年—月—日联系电话：受种者/监护人签名：；签名日期：年—月—日**市疾病预防控制中心统一印制**市**律师事务所监制