疑难病例讨论20180105

疑难病例讨论时间：2018-01-05地点：医生办公室参加人员：韩华正副主任医师，许明州主治医师，刘蕾主治医师，程广保住院医师。王霞78岁女性13年前行右下肺腺癌手术13年。2年半前发现颈部肿块及甲状腺结节术后病理考虑颈部转移性乳头状腺癌，术此后半年左右再次出现颈部肿块并缓慢发展，一般状态相对良好许明州主管医生介绍病史：王霞78岁女性13年前行右下肺腺癌手术13年。2年半前发现颈部肿块及甲状腺结节术后病理考虑颈部转移性乳头状腺癌，术此后半年左右再次出现颈部肿块并缓慢发展，一般状态相对良好一、一般情况： 女，78岁，安徽宿州人，退休教师,，身高166cm，体重50Kg。 高血压病史10年，目前口服厄贝沙坦150mgqd，收缩压140-150mmHg，；2月前于外院诊断脑梗死，治疗后右上肢乏力改善。 约30年前因阑尾炎行“阑尾”手术，否认乙肝、结核等传染病史。 无烟酒嗜好，已婚，子女体健，50岁已绝经。 无家族遗传病史及家族肿瘤病史。二、诊治过程1）第一阶段 患者13年前因体检发现右下肺肿块，于上海瑞金医院行根治性“右下肺叶切除术”，术后行4疗程化疗（家属表述病理为腺癌，早中期，肿块旁淋巴结+，其他部位未检及阳性淋巴结，未见病理资料）。此后未定期复查。2）第二阶段 2年半前患者无明显诱因下出现声音嘶哑，就诊省立医院。颈部增强CT：左侧甲状腺上级上极及声带区占位，考虑恶性肿瘤伴左侧颈旁间隙多发淋巴结转移（图1）。术前外院胸部CT：双肺上叶高密度小结，右侧颈根部锁骨后下颈内筋膜外侧增大淋巴结可能；术前甲状腺超声：甲状腺峡部及左叶上部实质块。甲状腺球蛋白抗体：136.8IU/ml(参考值：0-60)。 2014.1.17于某省三甲医院甲乳外科行“左侧颈部择区性淋巴结清扫+甲状腺部分切除”，术中探查左侧甲状腺未及明显肿物，上极与淋巴结部分粘连，取部分甲状腺组织送检冰冻切片为甲状腺结节增生伴灶性淋巴细胞浸润，颈淋巴结冰冻切片：符合转移性/浸润性腺癌，部分呈乳头状生长，建议检查原发灶。清扫Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ区淋巴组织，术后病理：（右侧颈部淋巴结）浸润性/转移性乳头状腺癌；（上纵隔）淋巴结2/2；（左颈部）淋巴结7/8枚见癌转移；（甲状腺组织）结节性甲状腺肿伴淋巴结细胞性甲状腺炎，免疫组化：CEA+，TTF1+，TG-，CK+，CK19+，GPC-3-，KI-67+>30%，免疫组化标记提示肺来源可能（图2）。 术后声音嘶哑症状好转，术后口服厄洛替尼150mgqd，服药3个月，因皮疹停药。术中冰冻切片：符合转移性/浸润性腺癌，部分呈乳头状生长，建议检查原发灶。术后病理：（右侧颈部淋巴结）浸润性/转移性乳头状腺癌；（上纵隔）淋巴结2/2；（左颈部）淋巴结7/8枚见癌转移；（甲状腺组织）结节性甲状腺肿伴淋巴结细胞性甲状腺炎，免疫组化：CEA+，TTF1+，TG-，CK+，CK19+，GPC-3-，KI-67+>30%，免疫组化标记提示肺来源可能（图2）。图1.颈部CT（20140114）图2.术后病理（201401021）3）第三阶段 术后半年左右（2014.7），患者再次发现颈部肿块，并缓慢并缓慢发展增大，肿块与周围组织固定，质地硬，无疼痛。1月前患者颈部肿块明显增大，局部皮肤发红，持续性隐痛不适，声音嘶哑加重，伴咳痰，为白痰，食欲及进食尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。于6.19就诊我科。 查体：20160619就诊我科。神清，精神可，双侧颈部肿块明显突出皮肤，多发肿大、从颌下中线偏右延伸至左侧锁骨上、耳垂下方，最大部位位于中央区偏左。肿块固定、融合淋巴结，质地硬如卵石，从颌下延伸至锁骨上、耳垂下方，肩锁关节附近，最大肿块颈部中央区偏左，范围超过中线右侧，明显突出皮肤，表面红褐色，近破溃，周围较多子灶，压痛（-）（图3）。右侧胸壁下方及背部可见陈旧性手术瘢痕，双肺呼吸音清，心率80次/分，腹部平软，无压痛，未触及腹部包块，双下肢无水肿余无特殊体征。入院后辅助检查：血常规、WBC3.76×10^9/L，HGB110g/l，余基本正常。肝肾功能、电解质、血糖、大小便常规未见明异常，大小便常规正常。甲状腺激素5项包括TSH均正常范围；T系列5项目：TG、TgAb、TRAb、TBG均正常范围；女性肿瘤十二项：CEA：568ng/ml，CA153112.6U/ml，CA125869.1U/ml，CYFRA21-118.81ng/ml，CA72480.8U/mlml（应该提供本单位正常值）。颈部、胸部增强、腹部平扫CT：肺癌术后，右肺下叶呈术后改变，局部见金属线影，右侧部分肋骨缺如；双肺多发结节，考虑转移；双侧颈部、锁骨区、颌下及颏下，左侧咽旁间隙及纵隔内多发肿大淋巴结，一并考虑转移，部分病灶突向左侧喉旁间隙致喉腔狭窄；甲状腺左侧叶形态欠佳，密度减低，请结合临床；左侧腮腺区结节，淋巴结？腮腺占位？左侧上颌窦腮腺炎症；右侧胸膜增厚粘连；胆囊多发结石；双肾低密度灶，考虑囊肿可能，随访（图4）。131碘全身扫描：颈部及上纵隔区放射性浓聚，考虑为残余甲状腺显影，上纵隔淋巴结转移；双侧颈部及锁骨区多发淋巴结、双肺多发结节，未见明显放射性浓聚，考虑为转移性肿瘤可能大，请结合临床（图5）。甲状腺及颈部淋巴结我院病理会诊（安徽医科大学第二附属医院）：1、（右颈部）转移性乳头状腺癌；免疫组化标记：CK7(+)，TTF-1(+)，TG(-)，KI-67(+约20%)，EGFR-19(-，克隆号SP111，Ventana)，EGFR-21(-，克隆号SP125，Ventana)，ALK(克隆号SP111，Ventana，肿瘤细胞（-），阳性对照（+）；提示为肺来源可能。2、（甲状腺组织）结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎（见图6）。三、入院诊断：双侧颈部转移性乳头状腺癌（原发灶不明：肺？甲状腺？）右下肺腺癌术后（cTxNxMO）高血压病脑梗死个人史入院后处理：入院后予甘露醇、激素抗炎减轻局部水肿，、抗感染、化痰，针对心脑血管基础病予以抗血小板、抗凝、改善循环、降压等对症处理。20160626起行颈部肿块6MVX线单野照射放疗，拟照射3000cGy/15次后改野。6.28行颈部肿块粗针穿刺活检（病理未归有待报告），拟根据情况同步化疗稍后酌情修改治疗。图3.颈部包块照片图4.颈胸部CT图5.碘131显像图片及报告图6.安医大附二院病理会诊结果五、讨论韩华正副主任医师：1）患者甲状腺癌诊断能否成立：患者两年半前发现颈部多发肿大淋巴结，当时颈部增强CT：左侧甲状腺上极占位，考虑恶性肿瘤伴左侧颈旁间隙多发淋巴结转移。甲状腺B超：甲状腺峡部偏左及左叶上部实性肿块。影像学均考虑甲状腺癌可能，但患者术中所见及术后病理均不太支持甲状腺癌的诊断，术后病理再次于我院会诊考虑结节性甲状腺肿伴淋巴细胞性甲状腺炎，两次病理结果似乎亦均不支持甲状腺癌的诊断。入院后相关检查TSH、甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体、131碘131全身扫描、甲状腺增强CT均无阳性发现，不太支持分化型甲状腺癌临床表现，。但需要注意的是，患者甲状腺为部分切除、碘131扫描前曾行增强CT检查，可能导致结果受影响，且部分分化型甲状腺癌可以不表现碘的摄取。2）患者两年半前发现颈部淋巴结肿块，当时肺部无明确病灶，淋巴结清扫提示颈部淋巴结7/8枚转移，上纵隔2/2转移，如此广泛的颈部淋巴结转移，而无明确内脏。术后2年半颈部淋巴结缓慢发展，入院时才发现肺部散在结节（考虑转移可能），腹部CT无明显异常。患者淋巴结转移特点及病程均与临床常见转移性肺癌特点不符。但这也可能与患者分期较早，行根治性手术，及术后辅助化疗，肿瘤分化程度高有关（肺癌切除术后生存10年以上80例病人分析徐启明;孙玉鹗;印婉玲中华胸心血管外科杂志1997，1385。）。3）免疫组化：患者CEA、CK、CK19阳性基本可以考虑上皮来源，TTF-1阳性表达主要见于肺癌、甲状腺癌组织，其他部位如子宫、乳腺、卵巢、结直肠亦可能阳性表达，但罕见，患者TG-似乎也不支持甲状腺癌诊断，免疫组化提示肺来源可能。患者的TTF-1阳性不足以区别甲状腺癌或肺癌[非小细胞肺癌免疫组化标志物专家共识(2014)临床与实验病理学杂志2015，31(5)：481]。4）涎腺肿瘤：包括腮腺、舌下腺、颌下腺等大涎腺，及位于以及口腔黏膜、鼻旁窦附近的小涎腺，其中腮腺癌占80%左右。涎腺肿瘤可易出现颈部、咽旁多发淋巴结转移，且患者CT：腮腺区结节，腮腺占位？需要考虑涎腺肿瘤可能。但涎腺肿瘤病理类型最常见的为多形性腺瘤（50%），Warthin瘤（30%），其次腺样囊腺癌（20%）。头颈部、涎腺，很少病理类型为乳头状腺癌，且免疫组化结果不支持。但患者此次病情与两年前是否一致，是否有二发癌不能除外，已再次行颈部肿块穿刺活检。5）分子靶向治疗药物治疗。患者第2次术后使用厄洛替尼3个月，可能是考虑到了肺癌颈淋巴结转移。但颈淋巴结转移灶EGFR及ALK检测未见突变，肺癌转移凭据也不够。如果要选择分子靶向治疗药物，贝伐珠单抗或更合适。本病例再次说明，肺腺癌、甲状腺癌、头颈部原发病灶不明转移性腺癌有时并不容易区别，治疗方案需要慎重选择。该患者颈部病灶姑息性放疗没有什么争议，内科治疗药物暂时难以确定，原则上可考虑化疗±贝伐珠单抗。