冶金行业典型事故案例

.---可修编.《冶金机械等行业部分典型事故案例》一、错误指挥违规吊运造成钢水外泄爆炸1.HYPERLINK".hbsafety./article/33/"\t"_blank"事故经过     2003年4月23日0时20分，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间一号转炉出第1炉钢。该车间清渣班长陈某到钢包房把一号钢包车开到吹氩处吹氩。0时30分，陈某把钢包车开到起吊位置，天车工X某驾驶3号80t天车落钩挂包(双钩)准备运到4号连铸机进行铸钢。陈某近站在钢包东侧(正确位置应站在距钢包5m处)指挥挂包。陈某仅看到东侧钩挂好后，以为两侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工X某听到起吊哨声后起吊钢包。天车由1号炉向4号连铸机方向车行驶约8m后，陈某才发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包耳轴中间，钢包倾斜，随时都有滑落坠包的危险。当天牟行驶到三号包坑上方时，天车工X某听到地面多人的喊声，立即停车。在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩尖脱离钢包轴，严重倾斜钢包(钢包自重30t，钢水40t)扭弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水洒地后因温差而爆炸(钢水温度1640℃)造成3人死亡、2人重伤和1人轻伤，HYPERLINK".hbsafety./article/33/"\t"_blank"事故直接损失30万元。 2.HYPERLINK".hbsafety./article/33/"\t"_blank"事故原因2.1  直接原因     3号天车起吊钢水包时，两侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩尖顶在西侧耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。陈某指挥起吊时站位不对，他只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴上，而没有看到西侧挂钩是否挂住钢包西侧耳轴，就吹哨指挥起吊。造成钢包西侧受力不均匀，钢包倾斜，随时都有脱钩坠包的危险，导致天车工X某操作天车时因急刹车惯性力作用，使西侧挂钩从耳轴上脱落，扭弯钢包东侧吊钩，造成钢包坠地，高温钢水倾翻，这是造成钢水外泄爆炸HYPERLINK".hbsafety./article/33/"\t"_blank"事故的直接原因。2.2间接原因    ①.该炼钢车间操作工人生产确认制、责任制、安全操作规程实施不到位。炼钢股份公司确认制第1条、第3款规定：“要保证做到确认、确实、确认安全无误再进行作业”。指车工安全操作规程规定“指吊金属液体，必须站在安全地方，确认无误方可指吊”，而指车工陈某在没有确认两侧吊钩挂牢就指吊。    ②天车工X某违规操作，发现陈某指挥吊车站位不对没有告示，启车时没有按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”程序操作，造成吊包在中途急刹车的惯性力作用下钢包西侧挂钩脱落，钢包受力不均匀扭弯东侧吊钩后坠地倾翻。     ③.该厂厂规、制度落不到实处，如同虚设，有关HYPERLINK".hbsafety./article/12/"\t"_blank"安全管理人员检查督促不到位。     ④.立体交叉作业安全隐患重大，安全生产保障措施不力。该厂炼钢产量现已超出原设计能力。由于生产工艺衔接的需要，换钢包滑板作业与天车空中行驶形成交叉作业，是安全生产的重大隐患。但该厂对此重大隐患缺少有利的安全措施，没有采取专人监护和统一指挥的作业方式，只是按吊物下不许有人作业的规定，要求地面作业人员看见天车来时躲闪，但在实际操作中作业工人安全意识不强，习惯性操作，忙于作业时根本就不躲闪。     ⑤.作业场地狭小，出现钢包坠地HYPERLINK".hbsafety./article/33/"\t"_blank"事故，钢水四溢爆炸，根本无处躲闪避险。     ⑥.生产车间噪音较强，天车行驶时预警铃声较弱，很难听到，没有起到预警作用，天车行驶频率较大，工人来回躲闪影响作业。  3.防范措施3.1.牢固树立安全第一的思想，以求真务实的精神，把安全工作摆在突出的重要位置来抓，切实改进工作作风，高度重视安全工作。把工作重点放到提高HYPERLINK".hbsafety./article/12/"\t"_blank"安全管理查找和解决安全隐患，提高工人自身安全防范意识上来。3.2.严格执行安全操作规程，落实各项安全生产责任制。3.3.加强安全防范措施。天车通过交叉作业的预警设施必须整改。3.4.彻底整改目前天车行驶轨道下的立体交叉滑板作业点。3.5.加强安全教育工作，明确分工、落实责任。要不定期的逐级抽查、抽考，严格HYPERLINK".aqpx./"\t"_blank"培训。把安全第一的意议落到整个生产的全过程中。二、氧气泄漏致人烧伤死亡的事故分析1.事故经过2006年4月11日23时20分，XX省某钢铁公司转炉停炉检修结束后，该厂设备作业长指挥测试氧枪，不到2min的时间，约1685m3氧气从氧枪喷出后被吸入烟道排除，飘移近300m到达烟道风机处。23时30分，检修烟道风机的1名钳工衣服被溅上气焊火花，全身工作服迅速燃烧，配合该钳工作业的工人随即用灭火器向其身上喷洒干粉。火被扑灭后，将其拽出风机并送往医院。因大面积烧伤，经抢救无效，该钳工于12日2时50分死亡。2.原因分析2.1．标准状况下空气及氧气的密度分别为1.295g/L 、1.429g/L。由于氧气的密度略大于空气的密度，所以，氧气团在微风气象条件下，不易与大气均匀混合，沿地面飘移300m后，使该钳工处于氧气团包围之中。2.2．处于氧气团的作业钳工的工作服属于可燃气质，遇到高温气焊火花点燃，即猛烈燃烧，将钳工严重烧伤致死。3.事故教训3.1． 在有多工种交叉作业的场所，不得随意释放大量的氧气至大气中。3.2．在有多工种交叉作业的场所，一旦发生氧气大量泄漏的事故，要立即通知下游风向1000m以内的务类作业人员停止作业，最好撤离现场，待工厂安全管理人员使用氧气检测仪检测氧含量达到正常值时，方可恢复作业。3.3．必须在富氧条件下作业，作业人员则不得进行电焊、气焊、气割等明火作业。不得使用发生火花的工具（普通钢制扳手、锤子等），应使用铜合金材质的不发生火花工具，以防因工具产生火花引发爆炸。3.4．氧气大量泄漏大气中，如果遇到大风，气流搅动剧烈，氧气团沿地面飘移的距离较短，造成火灾的危险性较小，附近人员烧伤的可能性也较小；如果遇到微风，气流扩散速度较慢，氧气团沿地面飘移的距离较长，造成火灾的危险性较大，附近人员烧伤的可能性也较大。因此，要特别注意微风天气条件下氧气泄漏状况下的作业安全。三、炼钢厂值班人员煤气中毒事故1997年1月31日，首都钢铁公司京西炼钢厂炼钢车间发生一起煤气中毒事故，3名值班的煤气巡检工和前来抢救的3名值班人员煤气中毒，幸亏发现和救治及时，没有酿成重大人员伤亡事故。1.事故经过：1月31日，首都钢铁公司京西炼钢厂炼钢车间40m平台煤气回收巡检值班室3名值班人员正在值班。6点05分，3名值班人员中的冯某某，说肚子饿了，想吃点东西，于是站起身准备到食堂买饭。另一位值班人员汪某某感觉憋闷得难受，也想到食堂买点东西，站起身也准备走。2人站起身后感觉头重脚轻，迈不开步。到了此时值班的3人还没意识到有什么异常，因为新购进的德国德尔格一氧化碳报警仪没有发出警报，一点动静都没有。另一位40多岁的巡检工章某敏感些，他意识到可能有煤气泄漏，出现煤气中毒，于是抓起桌上的对讲机大喊：“快来救我们，40m平台的人都中煤气了!”当班巡检班长和2名工人听到了呼救，直奔40m平台煤气回收巡检值班室救援；同时炼钢厂调度室也听到了呼救，通知驻厂煤气防护站人员迅速组织救险。　　煤气回收巡检值班室方圆几十米区域煤气弥漫，值班室内的‘个人都被熏倒在值班室外，前来救援的3人因未佩戴氧气呼吸器，也被熏倒。就在此时，驻厂煤气防护站人员接到厂调度站的紧急通知，佩戴氧气呼吸器及时前来救援，将煤气中毒人员迅通过逆止阀的检修孔渐渐弥散开来，造成煤气泄漏。2.事故教训与防范措施：2.1.值夜班的3名工人的主要任务是每2小时巡检一次工艺设备，发现异常情况随时报告厂调度室并联系处理。在值班室周围，粗大的煤气回收管、回水管、回水阀、风机阀、氧枪泵、罩裙泵等大型设备纵横交错，是炼钢辅助设备的重要区域。冯某等3名值班工人接班后，打着手电巡检了一遍设备，便再没走出值班室，没有按照规章制度按时巡检，放弃了巡检责任。煤气泄漏后，竟丝毫没有察觉。2.2为了预防煤气泄漏，该厂专门为巡检人员配备有高效微型煤气报警器。煤气报警器是从德国进口的新一代德尔格产品，属国内灵敏度最高的报警器。由于有先进的报警器保驾护航，还从来没发生一起纰漏。在煤气严重超标的情况下，为什么煤气报警器没有报警?这是调查需要查清的问。调查组勘察事故现场后，对煤气报警器进行测试，任凭烟气喷吹，报警器毫无反应；取出电池测定，电池没电子。从电池状况判定，已经不止一个班次没电了，但是无人报告，也无人发现。按该厂交接班制度规定：接班人员接班时必须首先察看煤气报警仪器灵敏度。如果报警器没电，早就应该发现，由于值班人员的麻痹大意，一直未能发现，规章制度和报警器都形同虚设。调查人员换了新电池后，报警器状态正常，反应灵敏，声光响亮，报警及时。报警器没电没有及时发现，应执行的巡检制度不落实，是导致事故的主要原因。设想，如果对讲机也因没电失灵，那么将会是什么样的后果?四、抢险班违章作业煤气中毒事故1995年3月18日，XX钢铁公司煤气车间抢险班在煤气管道搭头施工中，由于安全措施不到位，防护不周密，造成严重的煤气中毒事故，10人中毒，1人死亡。1.事故经过：　　在事故发生的前两天，即3月18日，昆钢煤气车间召开生产调度会，对2万(米)’气柜进出气煤气管道搭头施工作生产任务布置，要求抢险班必须在3月23—24日完成搭头连接配合工作。车间助理：工程师提出，3月23日前要把临时管道的盲板抽掉一块，以便为新管搭头用气争取时间。调度会指定抢险班班长马某负责组织施工。3月20日8时上班后，马某按照调度会的要求，带领抢险班到起压站(阴井)抽取盲板。起压站(阴井)井长3m，宽1．8m。，深2m。到达作业点后，马某指挥人员掀开盖板，未戴氧气呼吸器就直接下井拆煤气管上的法兰盘螺栓。当大部分螺栓卸完，还剩下两三颗时，已有小部分煤气泄漏，此时人们才意识到煤气压力高。马某对站在井口的陶某某说：“你去机房，告诉机房的人降压。”陶某某打不通，就直接到车间办公室告诉值班人员说：“煤气压力太大，要求停二次加压机。”办公室值班•人员忙打通知净化站停机。此时抢险班安全员夏某某也已给净化站打通知停机。夏某某返回后告诉抢险班班长马某，净化站正在准备停机。马某没有确认已停机就返回井下作业处，继续拆螺栓。由于螺栓长时间没有动过已锈死，难以拆除，有人提议用千斤顶顶开。马某说：“不用了，用撬棒一撬就开了。”安全员夏某某说：“这地方煤气还是有点大，是不是去拿呼吸器?”此时另一边的螺栓已拆完，马某这边最后一个螺栓只剩几道螺纹，只听“嘣”的一声，螺栓弹飞，盲板上方管道被顶起，煤气“吱吱”地喷出来。马某还想乘势去抽盲板，但是已身不由己，歪歪斜斜往下倒，其他站在井内人员因煤气中毒也纷纷倒下。当煤气车间主任带领其他人员，带着氧气呼吸器将井内中毒人员救上来时，一人已因严重中毒经抢救无效死亡，马某等3人重度中毒，经及时送附近职工医院抢救得以生还。车间主任等7名抢救人员在抢救中因误吸一氧化碳中毒，也被送进职工医院。2.事故教训与防范措施：　　事故发生后，有关部门组成事故调查组对事故进行调查分析，一致确认这是一起严重的违章作业事故。在公司煤气车间制定的安全管理规章制度中明确规定，煤气抢修、检修工作必须减压，携带氧气呼吸器。抢险班在实施抽取盲板工作中，事先未制定安全施工方案，只凭以往快动作抽取盲板得逞的经验代替遵章守纪，事到临头才想起减压、戴氧气呼吸器，而氧气呼吸器又被锁在工具箱里，平时不作保养，临危之时用不上。十分侥幸的是，在抽取盲板和抢救过程中没有发生火花，避免了煤气燃烧爆炸事故，否则将会造成更大的损失，更为严重的后果。五、烧结厂选址错误中毒伤人事故1995年8月24日凌晨3时，XX市兴隆县平安堡烧结厂发生一起一氧化碳中毒事故，导致3人中毒死亡。1.事故经过：1994年，XX省XX市兴隆县平安堡烧结厂投资130万元，经过近一年的筹建，在停产的水泥厂原址上建造新厂——XX市兴隆县平安堡烧结厂，1995年8月15日点火试运行，开始正式生产。该烧结厂为露天土法烧结，共有36个烧锅，分4排东西　　布置，2台鼓风机，分2排由西向东集中供风。烧结厂区东西长38m，南北长35m，发生事故的值班室在烧结厂区东南侧距离烧锅25m。8月24日凌晨3时，在正常生产中，突然发现值班室的3名值班人员一氧化碳中毒，经送医院抢救无效死亡。2.事故教训与防范措施：　　这一中毒伤亡事故实属意外，令人奇怪。一般来说，烧结作业生产环境的职业危害主要是高温和热辐射，虽然也产生一些一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物等有毒气体及粉尘，但是其危害相对有限，很少出现因有毒有害气体中毒死亡事故。根据以往经验及对烧结现场试验，仅烧结产生的一氧化碳引起工作人员中毒死亡的可能性不大。然而经法医鉴定，3名死者的确是因一氧化碳中毒死亡，并且事故发生后，经对值班室旁的库房室内检测，一氧化碳含量比国家标准规定超出400多倍。问题的焦点就集中在一氧化碳是从何处来的，是如何进入值班室及库房的。　　经调查组反复勘查分析后认定：当初建水泥厂时，是在原稻田的基础上用煤干石垫起1m，上层用黄土覆盖建成的，改建烧结厂时地基没作任何改造，烧锅就座落在煤干石覆盖黄土的地基上。当烧结正常运行时，高达l500℃的燃烧温度通过辐射及传导对烧锅下煤干石加热，从而导致煤干石自燃。由于缺氧，燃烧不充分，产生了大量一氧化碳，一氧化碳/顷着煤干石缝隙窜到值班室，导致值班人员中毒死亡。　　为防止此类事故发生，今后在建造烧结厂时应注意以下几个问题：一是在选择烧结厂厂址时，除了遵循常规原则以外，还必须对地下地质情况进行全面勘查，烧锅周围不允许有易燃有毒物质存在。二是各级安全生产监督管理部门要认真贯彻落实《建设项目劳动安全卫生监察规定》，加强对土法烧结厂的安全管理，把好新建、扩建、改建“三同时”审查及验收关。三是土法烧结厂职工休息室应位于烧锅的上风侧，休息室、工作场所必须配备一氧化碳报警器。四是企业安全生产管理部门，应定期对烧结厂区进行毒物检测，发现问题应及时处理，以确保职工的安全与健康。六、XXXX市华冶铸钢XX“1·17”钢水喷炉灼烫事故2009年1月17日7时15分，胶州市XX华冶铸钢XX发生中频电炉钢水喷炉灼烫事故，导致4人死亡，1人重伤，直接经济损失约190余万元。1.事故发生经过2009年1月16日23时，该公司夜班工人根据当日生产安排，开始通电熔化。17日3时40分，第1炉钢水熔化完毕，存放于3号保温炉中，接着熔化第2炉。熔化初期，在电炉底部已有部分钢水的情况下，本应根据工艺要求向炉内不断添加直径不大于250毫米的小块废钢，并用铁棍捣料作业。操作工为了达到降低劳动强度的目的，减少向炉内加料和捣料的次数，在当班车间主任李某的安排下，通过行车将未经切割加工的、不符合熔炼工艺规定要求的大块铸件冒口料（直径750毫米，高度600毫米，重量约2.5吨）吊至炉口旁，再由李某和炉前操作工纪某人扶着吊入炉内进行熔化。因冒口截面尺寸及重量太大，熔化速度太慢，顶部结壳搭桥。李某安排行车司机从3号保温炉内取出约700公斤的钢水，由纪某配合倒入1号电炉内，以期用钢水化开顶部结壳。倒入钢水后，不但未能化开结壳，反而受顶部结壳的急冷很快凝固，使顶部结壳更厚，电炉继续加热，炉内钢水温度已达到1500℃以上，炉内气体不断受热膨胀，电炉内剧烈发生的气体无法排出，7时15分左右，发生钢水喷炉事故，因钢水喷溅灼烫造成四人死亡、一人重伤。2..事故发生原因2.1直接原因：1号电炉在熔炼第二炉钢水时，电炉内钢水熔化初期加入的铸件冒口料因其尺寸较大，熔化速度缓慢，顶部搭桥结壳捣不开，本应采取倾斜炉体用铁棍捣的办法解决。李某却违章指挥、违章作业，命人错误地向炉内倒入钢水。铸件冒口料顶部的钢水在炉膛内随即冷却成一体，不但未化开结壳，反而致使结壳更厚。铸件冒口料顶部存在补缩孔洞、夹杂，倒入的钢水将铸件冒口料上面的孔洞内气体、夹杂封闭住，使炉膛下部形成密闭容器。由于顶部钢水凝固结壳，铸件冒口料与炉墙成为一体不能下移，炉膛底部正在加热熔化，封闭在铸件冒口料下面的气体和夹杂燃烧产生的气体不能排出，造成高温加热过程中炉膛底部气体压力急剧增大，发生钢水喷炉。2.2间接原因：企业的管理原因：一是安全生产主体责任不落实，基础管理薄弱，技术水平低；二是安全生产和技术、操作规程不完善，工人不能正确的按照操作规程作业；三是在日常劳动组织方面没有按照国家法律、法规要求开展安全生产“三级”教育，致使职工安全意识淡薄；四是操作工人文化程度偏低，安全知识匮乏，操作技能与经验明显不足，违反工艺要求开展作业，缺乏处置生产过程中突发事件的能力；五是XX华冶铸钢XX未按照法律法规规定办理建设项目相关手续，严重违规建设施工，安全隐患未进行彻底整改，建设项目不具备安全生产条件，未经安全验收，就开工生产，导致事故发生。七、XXXX钢铁集团XX“1·21”高处坠落事故2009年1月21日16时20分，XXXX钢铁集团XX在检修3号高炉时发生高空坠落事故，3人死亡，1人重伤。1.事故发生经过2009年1月6日，汉钢集团与X某签订3号高炉（2005年建成投产并已连续运行三年多）中修工程施工和安全施工协议。工程主要内容是高炉停炉料的扒除、炉内耐火材料的拆除、热风炉耐火球的拆选装、炉顶设备检修更换等。采用包工期、包质量、包安全、包费用的包干制形式，工程总费用736万元。后经查证，X某所持中国第二冶金建设XX公司的相关资质证照均为X克有从非正常渠道获得的彩色影印件；施工合同、安全协议及法人授权委托书所加盖的“中国第二冶金建设XX公司建设工程合同专用章”“中国第二冶金建设XX公司”“赵志顺”等印鉴，与中国第二冶金建设XX公司提供、的印模相比较也存在明显差异；二冶公司具函否认向任何人出具委托书承揽汉钢集团高炉检修工程。7日，X某带领27名施工人员进驻汉钢集团。经过汉钢集团工程交底和安全交底，于12日正式开工，计划工期为3个半月。1月21日8时许，负责施工现场管理的安某安排两个施工班组分别在炉顶内外作业，拆除3号高炉炉顶大钟受料斗。16时20分左右，工人相继将大钟南、北两边的焊接点切开，大钟突然下坠，造成东、西两侧两个悬吊大钟的手动葫芦导链挂钩断裂脱落，站在大钟上作业的蔡等4人随大钟一起从距地面27米高程的炉顶坠落至距地面约7米高程的高炉炉底。事故造成3人死亡，1人重伤，直接经济损失100万元。2.事故原因分析2.1直接原因（1）作业人员安全意识淡薄，在登高切割、吊装作业时，未搭设工作平台，冒险站在被切割的大钟上作业。（2）悬吊大钟的两个吊点设置不合理，吊点数量不足；在已知大钟重量约为7吨的情况下，两个吊点仅分别使用荷载为5吨和3吨的手动葫芦悬吊大钟，葫芦导链因不足以承载支撑点被切割后突然下坠的大钟重量，西侧3吨葫芦吊钩首先被拉直脱落，东侧5吨葫芦吊钩随即断裂，造成大钟侧翻坠落。（3）非特种作业人员从事金属焊接切割作业。（4）吊装作业未安排专人指挥。（5）作业人员未佩戴个体防护用品。2.2间接原因（1）汉钢集团对施工单位及其人员审查把关不严，在没有认真核实相关资质和授权委托书真伪的情况下，贸然决定将高炉中修工程交由实际无任何施工资质的X某施工队进行施工，施工安全责任落空；对施工单位未制定安全施工方案、作业人员严重违章等问题，监督管理不到位，督促整改不及时，致使施工现场存在较多安全隐患。（2）施工单位弄虚作假，伪造他人资质证照等，违规承揽建设工程项目，非法施工；施工现场安全管理人员未经有关部门培训教育，无安全管理XX；进行切割、吊装等危险性较大作业时未制定有针对性的安全施工方案，也无专人现场监督指挥作业；未对员工进行专门的安全教育，部分工人未经“三级”安全教育培训就允许上岗作业；违规安排非特种作业人员从事金属焊接切割、吊装等特种作业；施工现场安全管理严重混乱。八、XX包钢西北创业发展XX公司建设公司“2·26”爆炸事故2009年2月26日15时20分，XX包钢西北创业公司建设公司材料工具库突然发生爆炸，造成4人死亡，1人重伤。直接经济损失150万元。1.事故发生经过2008年包钢西北创业公司建设公司承揽了包钢白云鄂博西矿选场建设工程。选场厂房的采暖排管制作与安装由建设公司一分公司负责。2009年2月26日13时，段长靳某等10人在机具库（厂房）从事采暖管排管的切割与焊接。15时20分，距电焊工吴某等人焊接采暖排管的作业现场约1米处的工具箱突然发生爆炸，造成现场作业中的3人当场死亡，1人在送往医院途中死亡，1人受伤。2事故原因分析2.1直接原因现场作业人员停止气割作业后，将气割枪头部挂入工具箱右侧钢板长方型孔内，而乙炔气瓶阀门和气割枪乙炔气阀未关闭（或未完全关严），乙炔气瓶中的气体通过气割枪不断泄漏至整个箱体并扩散至箱体周边，当工具箱内乙炔气体浓度达到爆炸极限，遇现场焊接作业明火（现场人员在距箱体约1米处进行采暖排管焊接作业）产生爆炸。2.2间接原因（1）从事气割作业人员严重违章操作，操作人员未按操作规程要求关闭乙炔气瓶和气割枪乙炔气阀。（2）采暖排管制作现场管理混乱，电气焊混合作业且不符合安全距离，乙炔气瓶距电焊作业仅1.5米。电焊工安全操作规程明确规定，施工现场进行电焊（割）作业，应履行三级动火申请审批手续，作业前应根据申请审批要求清理施工现场10米内的易燃易爆物品，（3）从事气割、焊接作业人员不具备作业资质，无特种作业操作证，非法从事特种作业。（4）作业现场安全管理混乱，监督检查不到位，对作业人员特别是对特种作业人员安全培训、教育不够，未督促、检查作业人员严格遵守安全操作规程。对施工、作业现场存在的隐患没有及时发现和消除，对作业人员违章行为没有及时制止。（5）XX包钢西北创业实业发展XX公司没有设立专门的安全生产管理机构也没有配备专职的安全生产管理人员，安全监管规章制度不健全，责任不明确，对所属公司安全生产缺乏有效的监督、管理和检查。九、XX彭山县斌盛贸易XX“3·8”钢管爆炸事故2009年3月8日19时55分，XX省彭山县彭溪镇斌盛贸易XX公司（以下简称“斌盛公司”）发生爆炸事故，导致3人死亡，5人受伤。1.事故发生经过2009年3月4日，斌盛贸易公司停产检修。3月8日，加工饲料用普通烘干设备在完成检修后，于16时点火运行。19时55分，炉膛内废弃的钢管（2008年斌盛公司自行在饲料烘干炉炉膛内安装三根钢管，利用炉膛热量产生的热水供职工洗澡，由于使用效果不佳，一直处于停用状态，钢管也长期废弃置于炉膛内）发生爆炸，造成炉墙破坏、崩散，部分厂房垮塌，3人在事故中死亡，另有5名工人受伤,直接经济损失100万元。2.事故原因分析2.1．直接原因。斌盛公司在饲料烘干设备炉膛内自行加装钢管，封闭在炉膛。该公司对烘干设备检修后，炉桥间隔调宽，废弃钢管外侧积灰除尽，炉膛燃烧速度提高。由于钢管进水阀关闭，出水管被水垢或木塞堵塞，形成盲管。盲管内残留水受热汽化，使管内压力升高。在热应力作用下，超过材料强度极限发生物理爆炸。巨大的爆炸能量冲垮炉墙，造成正在烘干设备附近的3人死亡。2.2间接原因。（1）斌盛公司在未取得《饲料生产企业审查合格证》的情况下XX生产，安全管理制度不健全，安全责任不落实，是造成此次事故的主要间接原因。十、XX首钢京唐钢铁XX“3·21”中毒窒息事故2009年3月21日下午14时左右，中国第四冶金建设公司在首钢京唐钢铁XX连铸车间水泵房进行除盐水池防渗漏修护作业时，发生一起窒息事故，造成5人死亡。1.事故发生经过2009年3月21日8时30分，中国第四冶金建设公司曹妃甸工程项目部闻某带领2名民工到京唐钢铁公司连铸车间水泵房除盐水池（长20米、宽4.6米、高3.65米，容积约320立方米）进行池壁渗漏修复作业。事先业主已将水池水位降至溢流最低点（池内剩余水深约0.5米左右）。13时45左右，闻某等2人先后下到池底（池内余水已在当天中午前排除），相继晕倒。电工X某等2人闻迅下池救人，也晕倒在除盐水池内。电工安某顺爬梯下到水池一半高度时，发现池内已有4人倒地，感觉情况异常顺爬梯回到池上。管道安装工段长郭某带人赶至事故现场，误以为是触电导致下池人员晕倒，在断电后让管道工杨某下池救人，导致杨某缺氧窒息倒在池内。至此，除盐水池内共5人窒息晕倒，送医院医治无效死亡。2.事故原因分析2.1．直接原因有关人员在除盐水池内作业过程中，违反《缺氧危险作业安全规程》（GB8958—88），在未经检测、不明池内环境和缺乏有效通风换气措施保障（作业人员在作业前准备了通风换气用的轴流风机，但在实际工作时没有使用）的情况下，贸然在缺氧危险场所作业，是导致本起事故的直接原因。专家组认为，事故是由稳压罐内氮气随回水管道反串到除盐水池内，造成池内氮气含量超标、严重缺氧，导致作业人员下池后窒息死亡2.2间接原因中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对地上有限空间缺氧危险作业危险性认识不足，事前没有制定相应的安全措施和安全预案；对公司职工安全教育培训不到位，作业人员安全知识水平匮乏，安全意识低；现场施救人员缺乏必要的救护知识，盲目施救，致使施救人员缺氧窒息，导致事故扩大；作业人员进行除盐水池防渗漏修复作业施工过程时，没有实施有效的安全监管。首钢京唐钢铁XX作为业主方，对外埠施工单位中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部则存在安全监管不到位的问题十一、XX鄯善县金汇铸造XX“3·27”煤气中毒事故2009年3月27日5时30分左右，XX鄯善县金汇铸造XX3号炉机修车间发生一起煤气中毒事故，造成3人死亡。1.事故发生经过2009年3月26日，3号高炉机修车间工人赵某等2人早上接班，持续工作到次日凌晨（机修车间执行24小时上班制）。因天气较冷，使用室外放置的取暖煤气炉的炉芯，通过橡胶皮管将煤气接入机修值班室已停止使用的燃煤炉燃烧取暖。因炉芯为自制，不符合安全要求，煤气燃烧不充分，发生煤气泄漏，造成2人中毒。凌晨4时到5时左右，3号高炉闰某也来到机修车间取暖休息。结果，3人因煤气中毒而窒息死亡。三、事故原因分析1．直接原因赵某等安全意识不强，违反安全生产规章制度和操作规程，私自将煤气接入机修值班室燃烧取暖，发生煤气泄漏，是导致本起事故发生的最直接原因。3号高炉副主任闰某到机修值班室而休息，没能发现赵某等2人因吸入过量煤气已处于昏迷状态，不仅没能及时制止悲剧的发生，还导致事故的扩大。2.2．间接原因金汇铸造XX对安全生产工作重视不够，安全管理不到位，是致使事故发生的重要原因。突出表现在：安全管理制度不健全，相关责任制不落实，未层层签定安全生产目标责任书；对从业人员进行安全生产教育和培训流于形式，对禁止使用的炉心、橡胶管等设备未进行严格管理，对职工违规使用明令禁止的取暖行为处理不严，未能引起职工的警觉；对作业场所和工作岗位存在的危险因素认识不到位，在有较大危险因素的生产场所和有关设施、设备上未设置安全警示标志；擅自延长劳动者的工作时间，造成职工疲劳；安全生产事故应急救援预案流于形式，无可操作性；单位主要负责人、安全管理人员未认真履行安全生产工作职责；未严格按照《工业企业煤气安全规程》（GB6222-86）的有关要求对高炉煤气进行净化回收处理，违规使用。十二、XX莱钢集团银山型钢XX公司“4·2”起重伤害事故2009年4月2日16：00左右，莱芜钢铁集团银山型钢XX热风炉建设工地热风炉吊盘在提升作业时，发生高空坠落事故，导致5人死亡。1.事故发生经过2009年4月2日下午，显通安装XX施工员武某在莱钢银山型钢XX1号热风炉施工现场，安排吊车提升1号热风炉吊盘（重量7吨）。纪某等人分别进行割除炉壳上的吊耳、打磨焊口、提升吊盘和焊接新一层炉壳上的吊耳。15时左右,开始提升吊盘。15时30分，吊盘提升到位。因炉壳直径增大，需要更换长钢带（钢板制作，用4个钢带将吊盘挂在炉壳上）。纪某安排有关人员运挂吊盘的长钢带和吊耳，并指挥吊车把地面上的长钢带和吊耳吊起。16时左右，吊盘西侧手拉葫芦的吊链突然断裂，吊盘发生倾翻，在吊盘中作业的6人中除1人抱住东侧吊链脱险外，其余5人坠落到炉箅子上（坠落高度15米），经抢救无效死亡，直接经济损失200万元。2.事故原因分析2.1．直接原因在显通安装公司驻莱钢项目部施工过程中，纪某严重违反“用150吨吊车将吊盘起吊，将钢带和吊耳对好，然后穿上圆销，待固定好后，然后摘钩”的施工方案，违章指挥施工，在钢带安装好前摘除吊车吊钩，用四个五吨的手拉葫芦吊挂吊盘，施工中严重违反《手拉葫芦安全规则》（9010-1999）的规定（4.2.2作业时操作者不得站在重物上面操作；4.2.6严禁用2台及2台以上手拉葫芦同时起吊重物）使用手拉葫芦，致使施工中使用的手拉葫芦的吊链断开，导致吊盘倾翻，是造成事故发生的直接原因和主要原因。２．间接原因（1）XX省显通安装XX安全管理不到位，八工区驻莱钢项目部对施工现场安全管理不到位，施工现场安全管理混乱；项目部安全培训不到位，未认真组织培训和考核，上岗证管理流于形式，施工人员安全意识差，施工随意性大；项目经理孔凡国、施工员武保岭对施工人员违反施工方案的行为未能及时发现和制止；XX省显通安装XX及其安全处履行职责不到位，未组织对莱钢型钢热风炉项目进行安全检查；驻莱钢项目部施工工具和档案管理不规范，施工队长聂振安排购买的手拉葫芦为假冒产品，在施工中吊链断裂导致吊盘倾翻，是造成事故发生的重要原因之一。（2）总承包单位XX莱钢建设XX建筑安装分公司对分包单位安全管理不到位，锅炉安装工程部第七项目组对施工现场安全检查不到位，对XX省显通安装XX施工人员违反施工方案、违反手拉葫芦安全规则的行为未能及时发现和制止，也是造成事故发生的重要原因之一。（3）XX莱钢建设XX对建筑安装分公司监督管理不到位，对建设项目督查不到位，也是造成事故发生的原因之一。（4）莱钢集团技改工程指挥部对施工现场安全监督管理不到位，对XX省显通安装XX施工人员违反施工方案、违反手拉葫芦安全规则的行为未能及时发现和制止，也是造成事故发生的原因之一。（5）莱芜三控冶金建设监理事务所对施工现场监督检查不到位，对危险性较大的施工作业现场检查不到位，对施工单位违反施工方案、违反手拉葫芦安全规程的行为未能及时发现和制止，也是造成事故发生的原因之一。十三、XXXX市新三洲特钢XX“7·15”坍塌事故2009年7月15日7时30分左右，XX新三洲特钢公司在空分装置检修中，因冷箱内珠光砂大量喷出，发生分馏塔上塔倒塌事故，致3人死亡、8人受伤。1.事故发生经过7月12日上午7时30分左右，现场管理人员发现6000空分装置分馏塔冷箱中段外壁有结霜现象，当即紧急停车并安排对分馏塔进行检修。XX威龙公司驻厂管理人员组织将分馏塔内的低温液体进行排空，13日用压缩空气对装置进行吹扫加温。14日17时，XX威龙公司驻厂管理人员与临时雇用的扒砂作业负责人一起查看扒砂现场时，嫌分馏塔冷箱原有的扒砂孔（直径320毫米）太小，影响扒砂速度，要求在冷箱扒砂孔旁边开一个大些的扒砂口。15日6时许，在未办理动火作业票证的情况下，XX威龙公司驻厂管理人员安排工人在冷箱原扒砂孔旁边割开了一个“”型（600×800×600毫米）的扒砂口。7时许，扒砂人员”型的在未穿戴必要的劳动保护用品的情况下，开始通过“扒砂口进行扒砂。7时30分左右，冷箱内珠光砂大量喷出，分馏塔上塔倒塌，造成现场扒砂作业人员3人死亡、8人入院观察治疗。2.事故原因分析2.1．直接原因经专家组现场勘察、调查分析，认定导致事故发生的直接原因是：在扒砂作业前，对分馏塔冷箱的加温不够充分，冷箱基础温度尚未达到零度以上，泄漏到冷箱内的低温液体并未彻底去除，不具备“扒砂”的安全作业条件。在此情况下，扒砂作业人员即通过割开的比原扒砂孔大得多的“”型扒砂口进行扒砂作业，因扒砂速度快，导致外界热空气大量进入冷箱，致使冷箱中存有的低温液体急剧气化膨胀导致冷箱外壁破裂，大量珠光砂喷出，最终导致分馏塔上塔倒塌。2.2．间接原因（1）承担检修任务的XX威龙公司，未组织制定详细的检修作业方案和相关应急措施，未严格按照国家《氧气及相关气体安全技术规程》（GB16912-97）检修维修的有关规定充分加热冷箱中的珠光砂，也未对冷箱内的实际温度作可靠的测定，冷箱内的低温液体尚未彻底去除，且还违章在原扒砂孔旁边割开了一个比原扒砂孔大得多的“的主要原因。（2）在扒砂作业前，XX威龙公司驻厂管理人员未对临时雇用的扒砂作业人员进行安全教育和培训，作业人员安全意识淡薄，缺乏必要的安全知识。在未确认装置是否具备安全作业条件且未按规定配备劳动防护用品的情况下，施工作业负责人片面追求扒砂速度，违章指挥扒砂作业人员通过割开的比原扒砂孔大得多的“原因。（3）XX新三洲公司安全生产责任体系不健全，安全生产责任制不落实，对6000空分装置在安全管理等方面形成事实上的“以包代管”，未督促XX威龙公司严格按照《氧气及相关气体安全技术规程》（GB16912-97）有关规定制定详细的检修作业方案和相关应急措施，对扒砂检修等重点环节缺乏严格的内部监管，危险作业等安全管理制度执行不到位。这也是导致这起事故发生的又一重要原因。四、事故责任及处理（略）”型扒砂口进行扒砂。这是导致这起事故发生的重要十四、XX南宫市双龙金属制品XX“8·21”煤气中毒事故2009年8月21日21时30分，南宫市双龙金属制品XX炼铁厂发生煤气中毒较大事故，造成6人死亡，1人受伤，直接经济损失500余万元。1.事故发生经过2009年8月21日19时25分，炼铁厂1号高炉主风机跳闸断电，高炉被迫休风。19时45分左右，故障排除，热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气置换除尘器箱体内空气，并在主控室依次关闭除尘器1号-7号箱体DN250放散管气动蝶阀。由于7号箱体DN250放散管气动蝶阀出现故障没有完全关闭，21时30分，1号高炉热风班4名工人上到7号箱体顶部实施人工关闭（当时正在下大雨）。没有关闭到位的7号箱体蝶阀使煤气仍处于放散状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，导致4人当场中毒。21时50分左右，在箱体下留守监护的闫某等3人怀疑箱体上面出现问题，也未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪，在未切断煤气气源的情况下，再次上到7号箱体顶部工作台，致使当中的2人相继倒下。6名中毒人员经抢救无效死亡，1人中毒较轻，经治疗后痊愈出院。2.事故原因分析2.1．直接原因经调查分析，此次事故发生的直接原因是作业人员的违章指挥、违规作业。在7号箱体放散管气动蝶阀关闭不到位，未切断煤气气源，放散管仍处于放散状态的情况下，4名作业人员未按照规定佩戴报警仪和呼吸器，就贸然上到7号箱体顶部实施人工关闭，造成4人当场中毒。而其他3名操作人员也未佩戴呼吸器和未采取任何措施的，就盲目进行施救，造成中毒并导致事故扩大。同时，干式除尘器属煤气设备净化介质是高炉煤气，操作人上到除尘器顶部从事带煤气维修作业，本身是一种危险性比较大的作业，此次操作又在雨天和夜间进行，不符合工业企业煤气安全规程（GB6222-2005）规定的“不应在雷雨天气进行，不宜在夜间进行”的要求，属违规作业，导致事故发生。2.2．间接原因（1）企业在安全教育培训工作上不深入、不细致，特别是在落实有关规定对新进厂职工的教育培训上不到位，重生产、轻安全，职工缺乏安全基本常识，自我保护意识差，安全素质低，安全意识淡薄，习惯性违章操作、违章指挥现象在生产环节中普遍存在。（2）企业安全管理不到位。炼铁厂现有职工450余人，只配备了一名专职安全管理人员，未设安全管理机构，安全管理力量非常薄弱，现场管理混乱。安全管理制度不健全，安全责任不落实，安全隐患得不到及时的消除，如炼铁厂高炉车间1号高炉7号除尘箱体电控C阀长期失灵得不到及时维修。高炉车间实施特殊作业、危险作业时没有严格的监护和防范措施，如中毒事故发生时职工盲目施救，不佩戴任何防护器材致使事故进一步扩大。（3）安全投入不足。设备设施未做到定期保养、检修和检测。设施设备存在的安全隐患得不到有效根除；涉及煤气设施操作的岗位，安全防护器具配备不能满足防护及救护需要。十五、XXXX市志强钢铁XX“8·24”煤气中毒事故2009年8月24日18时20分,XX市志强钢铁XX发生煤气中毒事故,造成3人死亡,1人重度中毒，2人轻度中毒，直接经济损失200余万元。1.事故发生经过8月24日15时30分，公司召开1号高炉烘炉由2号高炉供煤气转为3号高炉供煤气专题会。会议决定：2号高炉空料线停炉，将3号高炉煤气引到1号高炉。2号高炉休风以后，技师王某安排热风工卢某等2人负责关闭2号高炉除尘箱体所有眼睛阀；由逮某等另2名热风工负责关闭2号眼睛阀。要将3号高炉煤气引到1号高炉，必须打开3号眼睛阀。到了3号眼睛阀下面，发现煤气压力高，煤气压力表显示25KPa。17时40分，高炉热风班长杨某把4号煤气蝶阀关闭（4号阀与3号阀在一个管道上，关4号蝶阀目的是降低管道内煤气的压力）号煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示2KPa。。4当煤气压力显示为零，开始组织热风工上高位平台，进行翻3号眼睛阀操作。逯某等4人带上煤气报警器、两套防毒面具上到了3号眼睛阀平台（平台距地面7.2m）。由于带着防毒面具工作不方便，2人摘掉防毒面具作业。并很快将控制眼睛阀的两根丝杠松开（共三根丝杠），对另外一个拧不支的丝杠，作业人员用大锤在东面砸，为此眼睛阀松动了10cm左右。18时20分，一股煤气从松动的法兰处喷出，正在作业的4名工人中，3人当即中毒倒在平台上。负责监护的2人见状先后爬上平台进行抢救时也中毒由平台摔落地上。接到事故报告后，企业启动应急救援预案进行抢险，将6名中毒人员迅速送往就近的临钢医院。其中3人经抢救无效死亡，1人重度中毒转市人民医院就治，2人轻度中毒。2.事故原因分析2.1.直接原因⑴没有严格执行厂部专题会议决定，翻3号眼睛阀时，没有对4号眼睛阀进行完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力。⑵在3号眼睛阀生锈不灵活打不开情况下，作业人员违章砸阀门时，造成大量煤气涌出。⑶作业人员没有佩戴安全防毒面具。2.2.间接原因⑴上下作业平台为直梯且无护笼，用14mm的圆钢制作，与基础支架焊接不牢，人员上、下不方便，不符合煤气区作业安全要求，紧急情况下，人员无法迅速撤离。⑵事故发生后救护人员没有采取有效的防护措施就进入现场抢救，导致事故受伤人员增多。⑶在对3号眼睛阀进行操作过程中，现场没有安全监督人员和专职管理人员。虽有措施，但没有严格执行。⑷从4号煤气眼睛阀到3号煤气眼睛阀之间约120m的煤气管道上没有安装煤气放散阀，不能有效排出管道里的煤气。⑸企业领导及员工，安全意识淡薄，职工素质低，安全技术培训不到位，不懂得基本的煤气作业知识。（6）大阳镇政府及尧都区有关部门对该企业安全隐患排查及监管不到位。十六、XX襄汾县强盛铁合金厂“9·18”煤气中毒事故2009年9月18日下午18时50分左右，襄汾县强盛铁合金厂发生煤气中毒事故，造成4人死亡，1人轻微中毒，直接经济损失170余万元。1.事故发生经过2009年9月18日10时05分，高炉休风。11时，甲班开始检修，当班烧结工（又称炉前工）没有按规程要求关闭煤气阀门和打开煤气放散阀即进行了作业。16时，乙班班长李某安排2名烧结工在东烧结平台配合机修工焊接阀盖密封箱体漏水点和盖板。18时25分，高炉恢复送风。18时50分左右，在未经确认是否具备输送煤气条件和采取其他相关安全措施的情况下，开始向东烧结机输送煤气。而郭某等4人仍在东烧结机平台下密封阀盖箱体内检修作业。由于高炉煤气输送到东烧结机的管道阀门未关闭，放散阀也未打开，煤气通过管道进入烧结密封阀盖箱体，正在检修作业的3人（包括郭光照在内）中毒死亡，1人因临近箱体入口处轻微中毒得以生还。当发现煤气阀门未关闭，另有1名员工前往关闭煤气管道阀门时中毒身亡。2.事故原因分析2.1．直接原因（1）在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，违反安全操作规程作业；乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没有进行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有指派专门安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体内违章作业；在得知已经输送煤气，没有采取关闭煤气阀门、打开放散阀等措施的情况下，未能及时组织撤出人员，导致事故发生。（2）在没有采取任何安全防护措施的情况下，发现煤气泄漏，盲目冒险去关煤气阀门，导致中毒死亡，造成事故扩大。2.2．间接原因（1）检修作业组织、输送煤气调度指挥管理混乱，习惯性违章。（2）没有编制检修计划和方案，没有制定相应的安全措施，没有现场安全监护。（3）企业内部安全教育培训不到位，管理人员安全意识差，作业人员自我保护意识不强。（4）企业安全生产责任制、安全管理制度落实不到位，在检修过程中未严格执行安全操作规程。（5）襄汾县相关职能部门、汾城镇政府对该企业落实安全生产规章制度监督检查不力。十九、XX省锡矿山闪星锑业XX公司“10·8”重大坠罐事故2009年10月8日上午9时15分左右，XX省锡矿山闪星锑业XX公司南矿2号井发生坠罐事故，造成26人死亡、5人重伤。1.事故经过该矿2号井在运送人员上下井过程中（下降罐笼乘员27人，上升罐笼乘员4人），因带动上升罐笼的滚筒上的调绳离合器脱离，使该滚筒处于自由状态，上升罐笼高速带绳下坠，下降罐笼失去平衡也高速带绳下坠，提升机司机立即采取制动措施，但制动系统制动力严重不足，未能有效制动，造成一对罐笼相继坠入井底，并将钢丝绳全部拽脱，也坠入井底。该公司位于XX省冷水江市，是以采、选、冶为主，集锌冶炼、化工为一体的大型有色金属联合企业，隶属于XX省有色控股集团公司。事故矿安全生产许可证已于2008年6月到期，正在办理延期手续；南矿2号井为箕斗、罐笼混合竖井，提升机型号为KJ2-2.5，罐笼核定乘员24人。十七、XX省鞍钢重型机械XX公司浇铸喷爆事故2月20日23时30分,铸钢厂铸造车间,在浇铸一大型铸钢件接近结束时,砂型型腔发生喷爆事故。截至21日下午,这起事故已经造成13人死亡,17人受伤,此次发生爆炸的砂型外直径约10米,其内部装有砂石。工人正在向砂型内倒灌钢水时,砂型突然发生爆炸,大量砂石被炸出。由于车间内发生爆炸时,钢水温度超过1000摄氏度,爆炸后的车间现场极为惨烈。近年来重大钢铁水喷溅事故多次发生：2007年XXXX市清河特殊钢XX发生钢水包整体脱落事故，共造成32人死亡，2人轻伤；2008年，XX遂昌县一钢业公司在炼钢吹氧作业中，发生钢水外溢，造成2人死亡，3人灼烫伤，厂房部分设施严重损毁；2009年，XXXX冶金机械XX一车间发生钢水喷溅事故，造成10余人受伤。中国《安全生产法》规定，生产经营单位新建、改建、扩建工程项目的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。从以往事故看，很多生产安全事故都源自没有严格执行安全生产规定，犯了“常识性错误”。。炼钢过程主要是氧化过程，主要是钢渣之间的反应，反应速度与温度和气相压力关系密切。碳氧反应的同时，会产生大量一氧化碳气体，这些气体能否顺利排出，与熔渣的沸腾有直接关系，因此，在冶炼过程中对于氧化剂（铁矿石，铁皮）添加的条件有严格的限制，例如在熔池中熔渣过多过粘的情况下，在熔池温度不足的情况下，不可加进氧化剂，或者严禁氧化剂集中和大批量加入。另外，也有可能由于熔池温度过高或熔池的上下温差大，当炉子倾动或抽管吹氧时，促使熔池形成对流作用而引起激烈反应，产生大喷溅或爆炸。发生炉缸烧穿事故时，炉内铁水将从烧穿处流出，如果炉基附近的地面存有积水时，铁水流过也会发生爆炸。十八、煤气中毒事故案例（4起）1、XXXX振东钢铁公司“2.16”煤气中毒事故。2011年2月16日4时30分左右，XXXX市丰润区振东钢铁XX槽钢轧制车间3#煤气发生炉在因风筒故障停炉检修过程中，一司炉工通过人孔（直径500mm）查看炉内情况时，因吸入炉内残存煤气而中毒并掉入炉内，现场1名开坯工发现后直接进入炉内救人也导致煤气中毒，共造成2人死亡。2、XX贵港钢铁公司“7.28”煤气中毒事故。2011年7月28日晚，XX贵港市贵港钢铁集团XX轧钢厂发生煤气泄漏事故。事故原因是煤气输送管道内煤气压力过大，导致输气管道脱水器击穿发生泄漏，造成周边群众111人煤气中毒。3、XX江阴华西高速线材厂“12.25”煤气中毒事故。2011年12月25日上午９时10分，XX省江阴华西高速线材厂在检修复产中发生煤气泄漏事故，25名员工被送往医院紧急救治，其中2人经抢救无效死亡，后又有21名员工自感身体不适到医院接受观察治疗，截至当晚20:00，又有6人经抢救无效死亡。事故共造成46人不同程度煤气中毒，其中8人经抢救无效死亡。4、XX潍坊特钢“4.30”煤气中毒事故。2011年4月30日零时左右，XX潍坊特钢集团XX因强雷电击，造成潍坊供电公司泉河220千伏变电站110千伏线路停电，致使潍坊特钢集团XX整厂设备停止运行，锅炉引风机停止工作，炉膛内出现正压，导致煤气泄漏，现场人员在手动关闭进气阀、打开放散阀过程中，发生煤气中毒事故，造成3人死亡。十九、高温熔融金属液体喷溅、爆炸事故案例（6起）1、XX南钢炼铁厂“10.5”铁水外流烧伤事故。2011年10月5日11时40时左右，XXXX钢铁股份XX炼铁厂5号高炉在淘汰停炉过程中，发生铁水外流事故。2011年10月5日7时30分，南钢股份炼铁厂5号高炉按照停炉方案要求降料线9-10米进行预休风操作。预休风期间，拆除了炉顶大放散阀和煤气取样管，安装了炉顶打水装置，割开了残铁口处炉皮，并取下了残铁口处冷却壁，同时对5号炉界区内净、荒煤气及高炉富氧等设施进行安全处理，并与公共部分管线隔断。11时37分左右复风。11时40分左右，现场作业人员在安装残铁沟时，大量铁水突然从残铁口预开位置流出，造成12人死亡。事故原因：炉缸内部碳砖受侵蚀变薄，在对其强度检测和论证评估不充分的情况下割开了残铁口处炉皮，复风操作使炉内压力升高，导致铁水击穿炉壁流出。2、XX萍钢炼铁厂“11.16”铁水遇水爆炸事故。2011年11月16日21时50分左右，XX省XX钢铁厂一炼铁高炉发生铁水泄漏事故，泄漏铁水遇水发生爆炸，造成周围可燃物质瞬间燃烧，周围123名群众被迫转移。3、XX武钢第三炼钢厂“6.20”转炉爆炸事故。2011年6月20日12时30分，XX武钢第三炼钢厂一转炉突然发生爆炸，爆炸产生的气浪将铁皮制的房顶掀翻，并发生火灾。事故造成3人受伤，其中1人面颈部被钢水烫伤，伤势较重。4、XX汉钢炼钢厂“7.24”钢渣遇水爆炸事故。2011年7月24日11时，XX汉钢集团炼钢厂机动车间在天车吊装红渣盆下降过程中，红渣盆碰到了障碍物导致倾斜，溢出的钢渣落到了地面积水中，发生爆炸，造成10人烫伤。5、XX华菱钢铁宽厚板厂“9.1”高温熔融遇水爆炸事故。2011年9月1日凌晨5时35分，XX华菱XX钢铁XX宽厚板厂5#转炉在出完一炉钢水后进行清炉。5点50分，在清炉过程中，转炉托圈突然漏水产生大量蒸汽，瞬间形成强大的冲击波，致使转炉上方的除尘管道脱落，砸伤2人。另外2人被气浪烧伤。事故造成2死2伤。6、XXXX冶金机械公司铸造厂“8.15”钢水包脱落烧伤事故。2011年8月15日14时30分左右，XX经济技术开发区中国有色()冶金机械XX铸造分厂发生钢水包脱落事故。事故造成6人烧伤。二十、检修事故案例（3起）1、XX沙钢XX永兴钢铁公司“6.19”事故。2011年6月19日16时40分左右，XX沙钢集团XX永兴钢铁XX原料烧结一车间烧结机出现下红料现象，造成环冷下料口上部烧结矿大量堆积，车间工人在进入环冷机内处理堵料时，由于违章作业，大量淤料坠落将3人掩埋。2、XX包钢炼钢厂“6.27”受限空间窒息事故。2011年6月27日6时50分，XXXXHYPERLINK"app.finance.ifeng./data/indu/jgzs.php?symbol=5"\t"_blank"钢铁(集团)XX公司炼钢厂制钢二部2名职工在北精炼V