第三十四章慢性阻塞性肺疾病康复

PAGEPAGE10第三十四章慢性阻塞性肺疾病的康复一、概述1、定义慢性阻塞性肺疾病（COPD）是指具有气流阻塞特征的慢性支气管炎以及合并的肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。临床现为咳嗽咳痰，劳力性呼吸困难，严重时可出现呼吸衰竭症状，X线检查示胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，两肺野透亮度增加，膈降低且变平，肺血管纹理内带增粗紊乱，外带纤细、稀疏、变直。呼吸功能检查第一秒用力呼气量<60%用力肺活量，最大通气量<80%预计值，残气量>40%肺总量即可确诊阻塞性肺气肿。2、主要病理阻塞性肺气肿主要的病理表现为肺过度膨胀、失去弹性。按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型及介于二者之间的混合型三类，其中以小叶中央型为多见。小叶中央型特点是囊状扩张的呼吸细支气管位于二级小叶的中央区。全小叶型其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。二型同时存在称为混合型肺气肿。3、主要病理生理慢性支气管炎并发肺气肿时可引起一系列病理生理改变。早期病变局限于细小气道，病变侵入大气道时，肺通气功能明显障碍，最大通气量降低。随着病情发展，肺泡持续扩大，回缩障碍，残气量及残气量占肺总量的百分比增加。肺气肿日益加重，肺泡周围毛细血管受挤压而退化，致使肺毛细血管减少，此时肺区虽有通气，但肺泡壁无血流灌注，导致生理死腔增大；也有部分肺区虽有血流灌注，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。如此，产生通气与血流比例失调，使换气功能发生障碍。通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭。由于大气污染及吸烟人数增加等因素，COPD近十多年有逐渐增加的趋势。近年在我国北部和中部地区102230成年人调查，COPD成人患病率为3.17%，45岁以后随年龄增加而增加。死亡率也在逐年增加，美国每年有110,000人死于COPD，居该国主要死亡原因的第四位，且是唯一还在持续上升的死亡原因。二、康复问题COPD可导致肺功能及日常生活能力下降，同时本病为慢性病变，病程长，影响健康和劳动力，可给社会生产及经济带来巨大损失。肺康复可增强COPD患者的生活质量，减少住院率，延长生命，减少经济耗费。因此，肺康复已成为COPD患者合理治疗的重要组成部分。1982年美国胸科医师学会对肺康复的定义为：肺疾病康复可视为医疗实践中的专门学科，故必须个别对待，通过精确诊断、治疗、心理支持和教育以形成多学科、多措施的康复方案，用以稳定或逆转肺部疾病引起的病理生理和精神病理学的变化，以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态。常见的康复问题见表34-1。表34-1慢性阻塞性肺疾病的康复问题康复问题康复措施呼吸困难由于肺气肿的病理改变，膈肌活动受限，患者在安静时也用肋间肌进行呼吸，甚至采用辅助呼吸肌，形成病理性呼吸模式，加重耗氧。正确腹式呼吸模式的建立，使呼吸以膈肌运动为主，从而减少耗氧，缓解缺氧状态，减轻呼吸急促症状。由于长期炎症侵袭使支气管壁纤维环及软骨环受到腐蚀破坏，呼气时管壁过早受压而塌陷闭塞。缩唇呼气训练，可增加呼气时气道内阻力，防止支气管过早塌陷，减少肺内残气量。反复感染由于细支气管长期炎症，粘液腺及纤毛受损，“粘液毯”功能丧失，排痰能力差，加上长期卧床，免疫力下降，容易造成反复感染。通过体位引流，胸部叩击、震颤及正确的咳嗽方法促进肺内分泌物排出，同时通过上、下肢有氧训练，减少卧床时间，增强患者免疫力，从而减少感染，降低死亡率，减少社会及家庭的经济耗费。肌力及运动耐力下降由于惧怕劳力性呼吸困难而活动减少，使得呼吸及循环系统对运动的适应能力减退，上下肢出现废用性肌力减退，患者的肌力及运动耐力均有所下降。通过上下肢的有氧训练及抗阻训练，增强上下肢肌力，改善呼吸功能及心血管功能，提高患者的肌力及运动耐力。三、适应证及禁忌证1、适应证病情稳定的COPD患者。康复治疗指征在于顽固和持续的功能障碍，包括呼吸困难，运动耐量下降以及活动受限，而不在于肺本身病理损害的严重程度。2、禁忌证严重肺高压；不稳定心绞痛及近期心梗；认知功能障碍；充血性心衰；明显肝功能异常；癌转移；残疾性脑卒中；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血及严重骨质疏松患者禁忌做胸部拍打及震颤。四、康复治疗基础呼吸功能评估气短气急症状分级根据Borg量表改进（南京医科大学）无气短气急稍感气短气急轻度气短气急明显气短气急气短气急严重，不能耐受2、呼吸功能改善或恶化程度可以用以下分值半定量化：　　　　－5　明显改善　　　　－3　中等改善　　　　－1　轻改善不变加重3　中等加重5　明显加重3、肺功能测试（1）肺活量　尽力吸气后缓慢而完全呼出的最大空气量，是最常用的指标之一，随病情严重性的增加而下降。（2）第一秒用力呼气量（FEV1）尽力吸气后尽最大强力快速呼气，第一秒所能呼出的气体量，其占用力肺活量比值与COPD的严重程度及预后有很好的相关关系（表34-2）。表34-2肺功能分级COPD分组FEV1%VC=1\*ROMANI级（轻）≥70=2\*ROMANII级（中）50－69=3\*ROMANIII级（重）＜50（二）运动能力评定1、平板或功率车运动试验通过活动平板或功率车进行运动试验获得最大吸氧量、最大心率、最大MET值、运动时间等相关量化指标来评定患者运动能力，也可通过平板或功率车运动试验中患者的主观劳累程度分级（Borg计分）等半定量指标来评定患者运动能力。2、6min或12min行走距离测定让患者步行6min或12min，记录其所能行走的最长距离。试验与上述分级运动试验有良好相关性。对于不能进行活动平板运动试验的患者可行6min或12min行走距离测定，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。（三）日常生活能力评定（表34-3）表34－3日常生活能力评定分级表现0级虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短。1级一般劳动时出现气短2级平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自已有气短3级慢走不及百步即有气短4级讲话或穿衣等轻微动作时即有气短5级安静时出现气短、无法平卧此外，功能评估还包括呼吸肌力量评估（最大吸气压及最大呼气压），上下肢肌肉力量评估，心理状态评估，营养状态评估，生活质量评估等。五、康复治疗方法呼吸训练1、重建腹式呼吸模式（1）放松用以放松紧张的辅助呼吸肌群，减少呼吸肌耗氧量，缓解呼吸困难症状。=1\*GB3①前倾依靠位患者坐于桌前或床前，桌上或床上置两床叠好的棉被或四个枕头，患者两臂置于棉被或枕下以固定肩带并放松肩带肌群，头靠于被上或枕上放松颈肌，前倾位还可降低腹肌张力，使腹肌在吸气时容易隆起，增加胃压，使膈肌更好收缩，从而有助于腹式呼吸模式的建立。=2\*GB3②椅后依靠位患者坐于非常柔软舒适的有扶手的椅或沙发上，头稍后靠于椅背或沙发背上，完全放松坐5~15min。=3\*GB3③前倾站位自由站立、两手指互握置于身后并稍向下拉以固定肩带，同时身体稍前倾以放松腹肌，也可前倾站立、两手支撑于前方的低桌上以固定肩带，此体位不仅起到放松肩部和腹部肌群的作用，而且是腹式呼吸的有利体位。（2）缩嘴呼气法增加呼气时的阻力，这种阻力可向内传至支气管，使支气管内保持一定压力，防止支气管及小支气管为增高的胸内压过早压瘪，增加肺泡内气体排出，减少肺内残气量，从而可以吸入更多的新鲜空气，缓解缺氧症状。其方法为经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，在4~6s内将气体缓慢呼出。（3）暗示呼吸法通过触觉诱导腹式呼吸，常用方法有：=1\*GB3①双手置上腹部法患者仰卧位或坐位，双手置于上腹部（剑突下、脐上方）。吸气时腹部缓缓隆起，双手加压作对抗练习，呼气时腹部下陷，两手随之下沉，在呼气末，稍用力加压，以增加腹内压，使横膈进一步抬高，如此反复练习，可增加膈肌活动。=2\*GB3②两手分置胸腹法患者仰卧位或坐位，一手置于胸部（通常置于两乳间胸骨处）、一手置于上腹部位置与=1\*GB3①同，呼气时腹部的手随之下沉，并稍加压，吸气时腹部对抗此加压的手，使之缓缓隆起。呼吸过程中胸部的手基本不动。此法可用以纠正不正确的腹式呼吸方法。=3\*GB3③下胸季肋部布带束胸法患者取坐位，用一宽布带交叉束于下胸季肋部，患者两手抓住布带两头，呼气时收紧布带（约束下胸廓，同时增高腹内压），吸气时对抗此加压的的布带而扩展下胸部，同时徐徐放松束带，反复进行。④抬臀呼气法仰卧位，两足置于床架上，呼气时抬高臀部，利用腹内脏器的重量将膈肌向胸腔推压，迫使横膈上抬；吸气时还原，以增加潮气量。（4）缓慢呼吸这是与呼吸急促相对而言的缓慢呼吸。这一呼吸有助于减少解剖死腔，提高肺泡通气量。因为当呼吸急促时，呼吸幅度必然较浅，潮气量变小，解剖死腔所占的比值增加，肺泡通气量下降，而缓慢呼吸可纠正这一现象，但过度缓慢呼吸可增加呼吸功，反而增加耗氧，因此每分呼吸频率宜控制10次/min左右。通常先呼气后吸气，呼吸方法同前。COPD患者处于低氧血症时主要依靠二氧化碳来刺激呼吸，作腹式呼吸后二氧化碳含量常较快降低，从而使呼吸起动能力下降，呼吸过频也容易出现过度换气综合征（头昏、头眩、胸闷等不适），有的患者还可因呼吸过分用力出现屏气而加重呼吸困难。因此每次练习呼吸次数不宜过多，即练习3～4次，休息片刻再练，逐步做到习惯于在活动中进行腹式呼吸。（5）膈肌体外反搏呼吸法使用低频通电装置或体外膈肌反搏机。刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧，锁骨上2~3cm处（膈神经部位）,先用短时间低强度刺激，当确定刺激部位正确时，即可用脉冲波进行刺激治疗。一天1~2次，每次30~60min。2、胸廓活动度及纠正驼背姿势练习(1)增加一侧胸廓活动患者坐位，以扩展右侧胸为例，先作向左的体侧屈，同时吸气，然后用手握拳顶住右侧胸部，作屈向右的侧屈，同时吸气。重复3~5次，休息片刻再练习。一日多次。（2）活动上胸及牵张胸大肌吸气时挺胸，呼气时两肩向前、低头缩胸。亦可于仰卧位练习。（3）活动上胸及肩带练习坐于椅上或站立位，吸气时两上臂上举，呼气时弯腰屈髋同时两手下伸触地，或尽量下伸。重复5~10次，一日多次。（4）纠正头前倾和驼背姿势站于墙角，面向墙，两臂外展90度，手扶两侧墙（牵张锁骨部）或两臂外上举扶于墙（可牵张胸大、小肌），同时再向前倾，做扩胸练习。也可两手持体操棒置于后颈部以牵伸胸大肌和做挺胸练习。以上练习每次2~3min，每日多次。（二）排痰训练排痰训练包括体位引流，胸部叩击、震颤及直接咳嗽。目的是促进呼吸道分泌物排出，下降气流阻力，减少支气管肺的感染1．体位引流主要利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出，不同的病变部位采用不同的引流体位，目的是使此病变部位的肺段向主支气管垂直引流。引流频率视分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜每天引流3～4次，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间5～10min，如有数个部位，则总时间不超过30～45min，以免疲劳。2．胸部叩击、震颤有助于粘稠、浓痰脱离支气管壁。其方法为治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打30～45s，患者可自由呼吸。叩击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气时作颤摩振动，连续作3~5次，再作叩击，如此重复2~3次，再嘱患者咳嗽以排痰。3．咳嗽训练咳嗽是呼吸系统的防御机能之一，COPD患者咳嗽机制受到损害，最大呼气流速下降，纤毛活动受损，痰液本身比较粘稠。因此更应当教会患者正确的咳嗽方法，以促进分泌物排出，减少反复感染的机会。第一步先进行深吸气，以达到必要吸气容量；第二步吸气后要有短暂闭气，以使气体在肺内得到最大分布，同时气管到肺泡的驱动压尽可能保持持久；第三步关闭声门，当气体分布达到最大范围后再紧闭声门，以进一步增强气道中的压力；第四步通过增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流；第五步声门开放，当肺泡内压力明显增高时，突然将声门打开，即可形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。4．理疗如超短波治疗，超声雾化治疗等有助于消炎、抗痉挛、利于排痰保护粘液毯和纤毛功能。超短波治疗的方法是应用无热量或微热量，每日一次，15~20次一疗程。超声雾化治疗每次20~30min，每日一次，7~10次一疗程。（三）运动训练运动训练是肺康复的重要组成部分，包括下肢训练、上肢训练及呼吸肌训练。1、下肢训练下肢训练可明显增加COPD患者的活动耐量，减轻呼吸困难症状，改善精神状态。通常采用有氧训练方法如快走、划船、骑车、登山等。对于有条件的COPD患者可以先进行活动平板或功率车运动试验，得到实际最大心率及最大MET值，然后根据下表确定运动强度（表34-4）。表34-4运动强度的选择运动试验终止原因靶心率（最大心率%）靶MET值（最大MET%）呼吸急促，最大心率末达到75%~85%70%~85%达到最大心率65%~75%50%~70%心血管原因60%~65%40%~60%除以心率控制外，还应增加呼吸症状控制，即运动后不应出现明显气短、气促（即以仅有轻度至中度气短、气急为宜）或剧烈咳嗽。训练频率可从每天一次至每周二次不等，达到靶强度的时间为10~45min，一个训练计划所持续的时间通常为4~10周，当然时间越长效果越明显。以后为保持训练效果，患者应在家继续训练。一次运动训练宜分准备活动、训练活动、结束活动三部分进行，准备活动及结束活动以缓慢散步及体操为宜，时间为5~10min，在活动中宜注意呼气时必须放松，不应用力呼气。对于没有条件进行运动试验的COPD患者可作6min或12min行走距离测定，以判断患者的运动能力,然后采用定量行走或登梯练习来进行训练。训练可短时间分次进行直至每天20min的训练完成，也可一次持续训练20min，依据患者的病情而定，每次活动后心率至少增加20%~30%，并在停止活动后5~10min恢复至安静值，或活动至出现轻微呼吸急促为止。每次训练前或训练后宜作肢体牵张或体操作为准备和结束活动。对于严重的COPD患者（稍动即出现呼吸急促者）可以边吸氧边活动，以增强活动信心。COPD患者常有下肢肌群的软弱使患者活动受限，因此下肢训练也应包括一些下肢的力量训练。以循环抗阻训练为主，具体方法参见冠心病康复力量训练章节。应注意运动后以不出现明显气短、气促或剧烈咳嗽为宜。2、上肢训练由于上肢肩带部很多肌群即为上肢活动肌，又为辅助呼吸肌群，如胸大肌、胸小肌、背阔肌、前锯肌、斜方肌等均起自肩带，止于胸背部。当躯干固定时，起辅助肩带和肩关节活动的作用；而上肢固定时，这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动。COPD患者在上肢活动时，由于这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易于产生气短气促，从而对上肢活动不能耐受。而日常生活中的很多活动如做饭、洗衣、清扫等都离不开上肢活动，为了加强患者对上肢活动的耐受性，COPD的康复应包括上肢训练。上肢训练包括手摇车训练及提重物训练，手摇车训练以无阻力开始，5W增量，运动时间为20~30min，速度为50rpm，以运动时出现轻度气急、气促为宜。提重物练习：患者手持重物。开始0.5kg，以后渐增至2~3kg，作高于肩部的各个方向活动，每活动1~2min，休息2~3min，每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度。美国胸科医师学会认为上肢训练可增加上肢活动能力，使单一上肢活动时，代谢需求及呼吸需求下降，从而缓解呼吸困难症状。3、呼吸肌训练呼吸肌训练可以改善呼吸肌耐力，缓解呼吸困难症状。但它的必要性略逊于上下肢训练。（1）增强吸气肌练习用抗阻呼吸器（具有不同粗细直径的内管）使在吸气时产生阻力，呼气时没有阻力。开始练习3~5min，一天3~5次，以后练习时间可增加至20~30min，以增加吸气肌耐力，还可不断减少吸气管直径以增强吸气肌肌力。（2）增强腹肌练习COPD患者常有腹肌无力，无力腹肌常使腹腔失去有效的压力，从而减少膈肌的支托及减少外展下胸廓的能力。患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始为1.5~2.5kg，以后可以逐步增加至5~10kg，每次腹肌练习5min；也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌。（四）日常生活指导1、能量节省技术活动前先做好计划安排，工作节拍快慢适度，轻重工作交替进行，活动中间歇休息，以尽量节省体力，避免不必要的耗氧。这样可以减轻或避免呼吸困难。原则如下：（1）事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或资料，并放在一处。（2）把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就要用的地方。（3）尽量坐位，并使工作场合利于减少不必要的伸手或弯腰。（4）移动物品时用双手，搬动笨重物体时用推车。（5）工作中尽量只左右活动，避免不必要的前后活动。（6）活动要缓慢而连惯地进行。（7）工作时要经常休息，至少每小时10min，轻重工作要交替进行。（8）工作中，缩唇并缓慢呼气。2、营养营养状态是COPD患者症状、残疾及预后的重要决定因子，包括肥胖及消瘦两个方面。消瘦原因包括不充分的食物摄入，食物产热作用，休息时能量消耗增加等。大约25%的COPD患者有体重指数下降，而体重指数下降是COPD患者死亡的独立危险因素。改善营养状态在肺康复中可增强呼吸肌力量，最大限度改善患者的整体健康状态。肥胖对呼吸功能也是有害的，因为增加的脂肪可增加呼吸系统做功，尤其在那些需要承载身体重量的活动中，如走路，跑步等。因此应当鼓励患者减肥。对于消瘦的患者来说，应当增加热卡的摄入，每天摄入的热卡应是休息时能量消耗的1.7倍，其中蛋白质应当每天至少摄入1.7g/kg。如果患者病情较重，进食时出现呼吸困难，应强调少量多次进食。3、心理行为矫正在COPD患者，焦虑、沮丧、不能正确对待疾病可进一步加重患者的残障程度，因此心理及行为干预是非常必要的，指导患者学会放松肌肉，减压及控制惊慌可有助于减轻呼吸困难及焦虑，另外家人，朋友的支持也必不可少。（五）教育教育是肺康复的重要组成部分，教育内容除了一般知识如呼吸道的解剖；生理；病理生理；药物的作用，副作用，剂量及正确使用；症状的正确评估等，还应包括以下内容：1、氧气的正确及安全使用长期低流量吸氧（小于5L/min）可提高患者生活质量，使COPD患者的生存率提高2倍。在氧气使用过程中主要应防止火灾及爆炸，在吸氧过程中应禁止吸烟。2、感冒的预防COPD患者易患感冒，继发细菌感染后使支气管炎症状加重。可采用防感冒按摩，冷水洗脸，食醋熏蒸，增强体质等方法来预防感冒。3、戒烟烟是呼吸道最大的敌人，各种年龄及各期的COPD患者均应戒烟。戒烟有助于减少呼吸道粘液的分泌，降低感染的危险性，减轻支气管壁的炎症，使支气管扩张剂发挥更有效的作用。六、思考题1、COPD患者主要的康复问题。2、COPD患者重建腹式呼吸模式的方法。3、运动训练的基本内容。4、COPD患者康复治疗的适应证及禁忌证。陆晓