食管癌侧侧吻合

赣南医学院第一附属医院心胸外科食管癌切除颈部食管-管状胃侧侧吻合术李章红赣南医学院第一附属医院赣南医学院第一附属医院心胸外科*赣南医学院第一附属医院心胸外科技术背景12009年6月27-28日，由中华胸心血管外科学会食管疾病组等在四川大学华西医院举办的“2009国际食管外科论坛暨食管-管胃侧侧吻合术应用研讨会”。共有100余名全国各地的食管外科临床专家、骨干参加了大会。加拿大胸外科协会主席、国际食管疾病学会主席Duranceau、美国梅奥医学中心胸外科教授Nichols出席本次大会。主要内容包括：食管疾病相关的多学科整合；食管癌的分期进展；管状胃技术在食管重建手术中的应用；食管胃吻合技术的改进等。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科技术背景1全球最早进行食管胃侧侧吻合单位—-美国Mayo医院的胸外科教授Francis Nichols介绍了食管胃侧侧吻合技术的方式、起源与进展。首都医科大学附属北京朝阳医院李辉教授、复旦大学附属中山医院王群教授等分别就食管癌外科治疗的进展、食管切除术后并发症防治进展、管状胃的制作与运用经验、食管胃侧侧吻合技术的应用等领域进行了广泛的交流。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科技术背景2吉林大学韩振国教授18例颈部食管胃侧侧吻合术的治疗效果及应用前景，采用美国外科公司生产的EndoGIA60-3.5自动切割缝合器效果良好。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科意义 既往食管切除后消化道重建方法利用囊袋状胃:保留全胃仅将胃小弯包埋缝缩制作的所谓“管状胃”不属于真正的管状胃； 进食后胸胃扩张压迫心肺等影响心、肺功能,出现胸闷或气紧； 术后吻合口会出现疤痕增生，造成环形纤维收缩而引起吻合口狭窄等并发症的缺点； 胃食管反流。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科管状胃概念管状胃：通常指裁剪小弯，保留大弯侧，保留胃体宽度4～6cm，进行闭合成管状-管状胃，而既往传统的保留全胃仅将胃小弯包埋缝缩制作的所谓“管状胃”不属于真正的管状胃。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科管状胃的优点 将胃制成管状，可以克服以往采用的囊袋状胃扩张压迫心肺等影响心、肺功能，防止了平时或进食后的胸闷气紧症状。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科管状胃的优点 切断胃小弯侧后管状胃最大长度可达40cm左右，可提至颈部满足颈部吻合的需要；同时胃体变长，减少颈部吻合口的张力，减少术后吻合口瘘的发生赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科管状胃的优点 胃壁在主动脉弓后间隙内轴向受挤压，可以形成一高压区减少部分胃内容物反流，加上固定悬吊的胃底形成His角减少部分胃内容物反流，有一定的抗反流作用。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科管状胃的优点 利于线形机械吻合器或熟练的手工吻合方法进行食管胃侧侧吻合，可以按需要设计和调整吻合口的大小，可有效地防止吻合口狭窄；赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科管状胃可能存在的缺点 过多的胃壁切割缝合、可能导致胃切缘愈合不良、胃瘘； 过长的胃壁切缘如手工缝合可能导致切缘胃出血； 管状胃的动脉血供和静脉回流均有可能受损，导致胃食管吻合口并发症。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科 管状胃制作方法利用直线切割缝合器，裁剪胃小弯，保留大弯侧，宽度约为4~6cm（图1～2）赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科食管胃侧侧吻合术 将食管断端切成前长后短的斜行，将食管与管型胃重叠约5cm，在胃前壁距胃底约5cm处戳一小口，将切割缝合器的钉槽插入胃内、钉仓插入食管腔，击发缝合并切割，将食管斜行断端与管型胃前壁缝合，形成长约3cm的吻合口。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科食管胃侧侧吻合术示意图3～6赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科食管胃侧侧吻合侧位示意图赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科我们的经验 12例患者中男性10例，女性2例，平均年龄61.3岁，食管病变位于中上段，长度5。1CM左右，CT检查无明显外侵及远处转移。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科手术方法 开胸，常规游离食管，切除肿瘤，清扫淋巴结，将小胃侧平行大弯缘切割成管状形，宽径约4厘米。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科 取颈部左侧胸锁乳突肌前斜行切口，向前内牵拉甲状腺及气管，暴露并游离颈段食管。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科 早期病例游离胸骨后间隙，将管形胃上提至颈部，后期病例将管状胃从食管床上提，上提过程中应特别注意避免胃底部损伤及管形胃扭曲，上提后胃底要高于锁骨水平4～5cm在切口下端锁骨上水平将胃缝一支持线以便固定，管形胃与颈段食管重叠约5cm，在胃前壁距胃底约5cm处戳1.5cm小口，以置入直线切割缝合器。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科 将食管断端切成前长后短的斜行，其后壁断端要刚好或稍长于胃壁戳口处。食管后壁与胃造口处缝一固定线，食管前壁缝一支持线向下牵拉食管。将切割缝合器的钉槽插入胃内、钉仓插入食管腔，与食管及胃平行，食管胃侧壁左右各缝3针，击发缝合并切割，取出切割缝合器，置入胃管，缝合食管斜行断端与管形胃前壁，形成长约4cm的吻合口。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科结果 12例病人手术顺利，术后一例出现颈部吻合口漏，经换药愈合，愈合后吻合口无狭窄；1例术后声嘶，三月后有所好转；2例胸骨后路径者术后颈部滞气，术后6个月随访，未出现进困难、呕吐、反流等症状，复查上消化道钡透均见吻合口通畅、无狭窄。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科讨论 大多数中上段食管癌切除后需在颈部进行食管胃吻合。目前常用的吻合方法是食管胃端侧吻合，但术后出现吻合口瘘、吻合口狭窄、反流食管炎等吻合口并发症的几率相对较高。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科讨论 我们采用食管胃侧侧吻合的方法，使用常州康迪直线切割缝合器，能够在吻合口周围进行3层缝合，有助于加固吻合口，且创伤小，可以减少对吻合口血运的影响，将管形胃顶端固定在吻合口上方的颈椎前筋膜也可减少吻合口张力，这些均有助于减少吻合口瘘的发生。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科讨论 食管胃吻合术后单层、多层缝合方法均有可能产生吻合口狭窄。我们使用自动切割缝合器可以形成直径约4cm的吻合口，能保证吻合口通畅，术后不再发生狭窄。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科讨论 为防止吻合口扩大引起反流性食管炎的发生，我们在距顶端2～3cm的管形胃侧壁进行吻合，并将胃顶端固定于吻合口上方的颈椎前筋膜，这样，管形胃顶部可以在食管后形成一囊状结构，其内充入气体后，即可在吻合口上方的食管与胃底间形成一夹角，其功能类似His角，可以将管形胃顶部推向食管起到活瓣作用，机械地防止胃食管的反流，以减少或消除术后反流性食管炎的发生。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科讨论 我们认为，使用直线切割缝合器进行颈部食管胃侧侧吻合，能够较好解决食管癌切除、颈部食管胃吻合术后易出现食管胃吻合口并发症的难题，并且操作简便，具有实用价值。赣南医学院第一附属医院心胸外科赣南医学院第一附属医院心胸外科谢谢！赣南医学院第一附属医院心胸外科*