急性胸痛课件

急性胸痛彭晓东主任医师广东医学院附属医院急救中心胸痛(chestpain)胸痛特点1.是指颈与胸廓下缘之间的疼痛。2.是急诊患者就诊常见的主诉。也是一些致命性疾病的主要临床现。3.引起胸痛的病因非常多，它不仅见于呼吸系统疾病，也可见于心血管系统、消化道系统、神经系统以及胸壁组织的病变。且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。胸痛的发病原因1.炎症：皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。2.内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、肺梗塞等。3.肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤等的压迫或浸润。4.其他原因：自发性气胸、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。5.心脏神经官能症。急性胸痛临床诊断思路从高危疾病到低危疾病。按功能系统分析。按解剖层次分析。胸痛的鉴别诊断（常见病）高危胸痛指征凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命征异常（心率、血压、呼吸），不论其为何种病因，均属高危状态。需立即给氧、心电监护、即开放静脉。急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、心脏压塞。高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。胸痛的诊断和鉴别诊断从以下几个方面进行鉴别疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状体查辅助检查胸痛患者急诊处理原则1.尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。2.对高危者需立即给氧、心电监护、开放静脉通道。3.高危者生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。4.尽快完善辅助检查（高危者要床边做）。5.动态的严密观察病情变化。6.诊断不明，忌用强镇静剂、镇痛剂。7.掌握资料要全面，思路广，必要时请相关科室会诊。胸痛患者急诊处理原则以胸痛为主要表现的危重症急性冠状动脉综合征（ACUTECORONARYSYNDROME，ACS）在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病变，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。ACS临床表现胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图---可见S–T段抬高/S–T段压低和T波改变。心肌酶学----TnI或CK-MB↑。急性冠脉综合征分类与危险评估急性冠脉综合征ST段抬高ACS或新发生的LBBB非ST段抬高ACS高危静息性胸痛生物标志+ECG-ST高危持续自发性胸痛生物标志+持续(>24h)ECG-ST中危心绞痛伴有生物标志+/-发作性短阵ECG-ST低危心绞痛生物标志-无ST-T改变STEMINSTEMIUAST段抬高性心梗非ST段抬高性心梗不稳定型心绞痛ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌钙蛋白升高CK-MB或肌钙蛋白正常ACS治疗原则ST抬高急性MI有导管室、有经验医生，1小时内可手术是否大面积MI小面积无禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治疗转院行PCI溶栓无再通病情不稳定早期药物治疗造影大面积心梗小面积心梗TIMI血流晚期TIMI1级TIMI2级TIMI3级补救性PCI考虑支架，不能PCI者考虑CABG同左血流动力学稳定者择期PCI>12hCAG(冠脉造影)TIMI临床标准：(四级)0级(无灌注)1级(渗透而无灌注)2级(部分灌注)3级(完全灌注)作用：(1)提供有无冠脉疾病及严重性的“金标准”。非ST段抬高的ACS治疗一、保守治疗（抗栓不溶栓）1.抗缺血治疗硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂2.抗血小板治疗阿斯匹林、氯吡格雷替罗非班3.抗凝治疗低分子肝素（LMWH）4.强化的他汀类降脂治疗二、干预对策----PCI（尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现者）主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口进入主动脉壁，使中层从外膜剥离，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁扩展剥离的危重心血管急症。临床特点1.本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。2.突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、上臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。3.虽有休克征象，但血压仍较高。4.病人表现为胸痛、面色苍白、大汗、及生命征异常（心率、血压、呼吸）。5.可伴有其他系统的表现：相关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群。头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异冠脉－急性心梗肠系膜上动脉－腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压－吞咽困难破入心包－心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔积血、左侧多见破入食道－呕血辅助检查X线-----见上纵隔或主动脉影增宽。以下检查可确诊心脏血管彩色多普勒----可定位内膜裂口，显示真假腔的状态。（可床边做）CT、MRI-----主动脉双管征，可显示真假腔和累及范围。主动脉造影治疗镇痛吗啡迅速控制血压（在120/70mmHg水平）硝普钠外科治疗1.支架2.人工血管置换术肺栓塞体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤.（症状轻重与堵塞的血管大小有关）肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、呼吸困难、晕厥、休克而猝死。仅肺动脉一分支堵塞，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。临床特点诊断D－二聚体初步筛选血气分析X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。张力性气胸胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部x线检查可确诊。胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死--------疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。主动脉夹层-------胸部、背后剧烈疼痛。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞-------------常呈患侧的剧烈胸痛。胸痛的部位食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤---------疼痛也位于胸骨后。带状疱疹---------呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，常呈患侧的剧烈胸痛。疼痛感觉较表浅。胸痛的性质心绞痛或心肌梗死--------常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。主动脉夹层-----突发撕裂样剧痛或锥痛。食管炎、膈疝-------常呈灼痛或灼热感。胸痛的性质肋间神经痛------呈阵发性的灼痛或刺痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤--------可有胸部闷痛。肌痛则常呈酸痛。骨痛呈酸痛或锥痛。影响胸痛的因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解。心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧。影响胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压痛或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解。食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧。脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧。过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。胸痛的伴随症状胸痛伴咳嗽：肺炎、肺癌、胸膜疾病所致。胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致。胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌所致。胸痛伴有深吸气时加重：胸膜炎所致。胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死。胸痛常伴有呼吸困难：心绞痛、心肌梗死、肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等。胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等。胸痛的伴随症状胸痛伴血流动力学异常－（休克）则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）。体查皮肤--------带状疱疹胸壁-------肋间神经炎、肋软骨炎、肌肉劳损、胸骨、肋骨骨折。内脏----气胸、心脏瓣膜病、肺炎、胸膜炎。辅助检查心电图+心肌酶-----急性冠脉综合征(急性心肌梗死)。胸相-----------气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌。胸部CT---------肺栓塞、肺癌、主动脉夹层。心脏血管彩色B超---------主动脉夹层、心脏压塞、心脏瓣膜病。心绞痛疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。心肌酶学无改变急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。主动脉瓣病主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作。主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或)舒张期杂音。超声心动图有助于诊断。胆道疾病胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。心脏神经官能症病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：本病的胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。ECG没有一张正常应在除外器质性胸痛的基础上诊断。食管疾病如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；③常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。急性胸膜炎多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性)胸膜炎。临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。忌用强镇静剂、镇痛剂